1、 XX省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位：執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 申請(qǐng)單位地址：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)等級(jí)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話及傳真電話：XX省衛(wèi)生健康委監(jiān)制填 寫 說 明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容：實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨，宋體字打印。對(duì)填寫不符合要求、資料不完備的申請(qǐng)書予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。二、本申請(qǐng)書有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)范圍：第一至第十項(xiàng)基本情況按照申請(qǐng)之日掌握的最新數(shù)據(jù)填寫。第十一項(xiàng)“保健、醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍為申報(bào)之日近兩年的工作情況，群體保健指標(biāo)來源于婦幼衛(wèi)生年報(bào)表，院內(nèi)指標(biāo)來源于院內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療

2、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；3、編辦對(duì)機(jī)構(gòu)編制的批文；4、醫(yī)政部門等級(jí)評(píng)審取得等級(jí)的批文；5、院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員列表（含姓名、所在科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)范圍等）。6、評(píng)審專家組評(píng)審報(bào)告及評(píng)分表。四、本申請(qǐng)書與自查評(píng)審報(bào)告、自查評(píng)分結(jié)果整體裝訂成冊(cè)，首頁(yè)附材料目錄，A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂，一式3份，并將電子版發(fā)送至指定電子電子郵箱（申請(qǐng)三級(jí)甲、乙等的將電子版發(fā)送至省衛(wèi)生健康委婦幼處電子電子郵箱）。實(shí)際開放張。（二）建筑設(shè)施（）（2）（3）每床凈使用面積（一）基本情況1、全院職工總?cè)藬?shù) 人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。4

3、、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人， 其中：醫(yī)師數(shù) 人，護(hù)士數(shù) 人。5、護(hù)理總?cè)藬?shù) 人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人， 其中：婦女保健人員 人，兒童保健人員 人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。8、非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況：醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況：主任醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人； 主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人。護(hù)理人員職稱情況：護(hù)士 人；護(hù)師 人；主管護(hù)師 人； 副主任護(hù)師 人； 主任護(hù)師 人。其他技術(shù)人員職稱情況：初級(jí) 人； 中級(jí) 人； 高級(jí) 人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比 。11、床位與醫(yī)師之比 。12、床位與護(hù)士總?cè)藬?shù)之比 。13、人事部門核定編制數(shù)： ， 其中全

4、額撥款人數(shù)： 。三、工作狀況1、年門診人次 。2、年健康體檢人次 。3、年出院人次數(shù) 。4、出院患者實(shí)際占用總床日數(shù) 。5、年住院手術(shù)例數(shù) 。6、平均每張床工作日 。7、床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 。8、門診病歷合格率% 。9、住院病歷：甲級(jí)病歷率（%） 、乙級(jí)病歷率（%） 、丙級(jí)病歷率（%） 。10、住院危重孕產(chǎn)婦搶救例數(shù) 。11、住院孕產(chǎn)婦死亡例數(shù) 。1、年總收入（萬(wàn)元） 。2、年上級(jí)撥款（萬(wàn)元） ，其中專項(xiàng)撥款（萬(wàn)元） 。3、年業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元） 。4、院資產(chǎn)負(fù)債率（%） 。5、年百元固定資產(chǎn)醫(yī)療（業(yè)務(wù)）收入比（%） 。6、年業(yè)務(wù)收入支出比（%） 。7、年門（急）診人次平均費(fèi)用 （元），其中藥費(fèi)（元）

5、占 %.8、年平均每床日費(fèi)用 （元/床日），其中藥費(fèi)（元/床日） 。9、年平均每住院人次費(fèi)用 （元），其中藥費(fèi)（元） 。五、科室設(shè)置一級(jí)業(yè)務(wù)科室名稱二級(jí)業(yè)務(wù)科室名稱醫(yī)技科室名稱部門名稱總?cè)藬?shù)（人）管理人員數(shù)（人）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）其他人員數(shù)（人）醫(yī)師護(hù)士其他備注：各個(gè)部門管理人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和其他人員數(shù)之和等于總?cè)藬?shù)。（臨床科室填寫一、二級(jí)） 八、教學(xué)任務(wù)：有（ ） 無（ ） （申報(bào)前兩年內(nèi)情況）學(xué)校名稱系人數(shù)九、培訓(xùn)（申報(bào)前兩年內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）年份培訓(xùn)期數(shù)人數(shù)十、科研任務(wù)：有（ ） 無（ ）（申報(bào)前三年內(nèi)情況）序號(hào)十一、保健、醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值項(xiàng)目基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)

6、值項(xiàng)目基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值年年年年年年一、群體保健指標(biāo)1、孕產(chǎn)婦死亡率二、臨床指標(biāo)1、病床使用率四、醫(yī)技指標(biāo)1、X 光片攝片甲級(jí)片率2、5 歲以下兒童死亡率2、平均住院日（天）2、X 光片陽(yáng)性率。3、 嬰兒死亡率3、入院診斷與出院診斷符合率3、超聲與手術(shù)診斷符合率4、圍產(chǎn)兒死亡率4、手術(shù)前后診斷符合率4、內(nèi)窺鏡與病理診斷符合率5、住院分娩率5、臨床診斷與病理診斷符合率5、冰凍與石蠟切片診斷符合率6、剖宮產(chǎn)率6、危重病人搶救成功率6、常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率7、孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測(cè)率7、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率7、藥品保管完好率8、婚前醫(yī)學(xué)檢查率8、院內(nèi)感染率8、處方合格率9、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率9、醫(yī)療事故、

7、嚴(yán)重差錯(cuò)定性處理正確率五、其他1、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備完好率10、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率10、院內(nèi)剖宮產(chǎn)率2、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意度11、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查率三、護(hù)理指標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率3、醫(yī)院綠化與占地面積比例12、3 歲以下兒童系統(tǒng)管理率2、特、一級(jí)護(hù)理合格率4、藥品、物資庫(kù)房帳實(shí)符合率13、兒童中重度貧血患病率3、護(hù)理文件書寫合格率5、消防設(shè)備設(shè)施完好率14、低出生體重患病率4、急救藥品完好率6、特種設(shè)備年檢率15、6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率5、物品消毒、滅菌合格率7、特殊崗位人員執(zhí)證率16、新生兒疾病篩查率6、?？谱o(hù)理合格率8、醫(yī)療廢棄物處埋合規(guī)率17、新生兒聽力篩查率7、每百?gòu)埐〈?/p>

8、年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率18、出生缺陷發(fā)生率8、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)19、葉酸服用率9、“一人一針一管一廢”執(zhí)行率20、婦女病普查率10、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度21、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率11、三基及?？评碚?、技能考試合格率評(píng)審流程一、醫(yī)院自評(píng)情況我院按照國(guó)家婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假。1、自評(píng)結(jié)果： 2、于 年 月申請(qǐng)接受婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審。 （蓋章）院長(zhǎng)（簽名）： 申報(bào)日期： 二、縣級(jí)衛(wèi)健行政部門意見（蓋章）年 月 日三、市（行署）級(jí) 衛(wèi)生健康行政部門意見（蓋章）年 月 日四、評(píng)審辦公室意見1、同意受理 2、不同意受理不同意受理的原因：（1）資料不全；（2）無自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；（3）周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；（4）取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未滿3年；（5）有一票否決項(xiàng)目；（6）其他。年 月 日五、 現(xiàn)場(chǎng) 評(píng)審專家 組意 見評(píng)審報(bào)告包括以下內(nèi)容（報(bào)告內(nèi)容另附）：1、評(píng)審工作概況；2、各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)審情況及總評(píng)情況（附原始評(píng)審表）3、被評(píng)審婦幼保健機(jī)構(gòu)主要成績(jī)、存在問題及改進(jìn)建議；4、應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；5、專家評(píng)審意見。 年 月 日六、公示 1、公示時(shí)間：2、公示意見：（1）無投訴意見；（2）有投訴意見3、投訴內(nèi)容：十三、評(píng)審結(jié)果評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組 意見1