1、PAGE PAGE 10學(xué)生版醫(yī)生，我口渴！PBL案例32013年12月8案例原創(chuàng):UCLA David Geffen醫(yī)學(xué)院Alan Robinson（M.D）。2006美國UCLA董事會版權(quán)所有。未經(jīng)UCLA David Geffen醫(yī)學(xué)院書面授權(quán)，本案例的任何部分不得以任何形式或通過任何渠道進(jìn)行翻印、傳播或納入檢索系統(tǒng)。案例翻譯與校對:經(jīng)UCLA David Geffen醫(yī)學(xué)院授權(quán)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)課程委員會PBL工作小組負(fù)責(zé)翻譯與校對。中文案例內(nèi)容沒有浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部的允許不得進(jìn)行任何形式的擴散。PBL工作小組成員：陳瑋琳、金靜華、李冬梅、盧韻碧、王琳琳、夏強、張緯萍、

2、張咸寧、張曉明、周俊。秘書：趙孟輝、于曉云。主校：王夢令（基礎(chǔ)）（Last updated：2013/04）。第一次討論，第一部分：這是你到浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit）實習(xí)的第一天。你去會診了1例23歲的男性患者。他遭遇了一場車禍，并于前一天被轉(zhuǎn)院到新華醫(yī)院。H先生當(dāng)時正開著一輛SUV行駛在上三高速的山路上，他竟然沒有系安全帶！快接近貓貍嶺隧道時，他一腳踩油門，想快速超過兩位遠(yuǎn)足者（hikers），但由于轉(zhuǎn)彎太快，車翻了。這兩人馬上走近他，緊急呼叫救護(hù)車，將其送進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診室。H先生的左股骨（femur）和顱底均骨折。情況穩(wěn)定后，進(jìn)行了股

3、骨鋼針固定，同時靜脈輸液（IV），并插入Foley導(dǎo)尿管。術(shù)后，H先生神志清醒，定向無障礙（he was alert and oriented）。顱骨X-線片檢查發(fā)現(xiàn)顳骨巖部骨折（a fracture of the petrous bone），但腦神經(jīng)未受影響，不需要針對顱骨的特別治療。你查看了入院記錄、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的記錄及轉(zhuǎn)院記錄：H先生一直靜脈輸注0.45%的鹽水，間歇輸5%葡萄糖鹽水，68 升/天。輸液量和尿量對比，每天的尿量為79升，尿量每天超過輸液量1在檢查患者前，你覺得每天排出9升尿液是否不正常。正常機體是如何代謝每天經(jīng)靜脈輸入的68升液體第一次討論，第二部分：你來到H先生床

4、邊，親切地詢問病史。他的左腿懸吊著。出事前，患者健康狀況良好，已經(jīng)3年沒去過醫(yī)院。最近一次看病是因為得了上呼吸道感染（an upper respiratory infection），用了幾天抗生素后，便痊愈。無骨折史。無頭部創(chuàng)傷史。此前只在壓力大時，偶有頭痛。運動適度，鍛煉時飲瓶裝水。本次住院前，從未感到如此嚴(yán)重的口渴，也沒有這么多尿量。 用藥史：無。 家族史：家族中無糖尿病或水?dāng)z入異?；颊摺８?7歲，患有高血壓，需藥物控制。母55歲，3年前曾行良性乳腺腫塊摘除術(shù)。 個人史：不吸煙。每周有幾次飲葡萄酒，只在晚餐時。系統(tǒng)回顧：無異常。第一次討論，第三部分：由于患者骨折無法坐起，部分體檢項目無法進(jìn)

5、行。呼吸：16次/分；脈搏：82次/分，律齊；血壓：100/68 mmHg。 五官：眼球各向運動正常。瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)正常。視力正常，周邊視野正常。眼底視盤和血管正常。口腔正常，但唇部稍干?？跉鉄o異味。胸部：由于無法坐起，檢查受限。心音正常，呼吸正常，前、后胸部呼吸音正常。 腹部：腸鳴音聞及。無觸痛，無腫塊。 四肢：檢查受限。除石膏固定的左腿外，其余未見異常。神經(jīng)病學(xué)檢查：右腿反射正常，可檢測的體表感覺正常，定向無障礙和神志清晰。綜上所述，除骨折和口干外，其他正常。第一次討論，第四部分：實驗室檢查結(jié)果： 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）:血紅蛋白 13.5 g/dL紅細(xì)胞壓積（HCT） 42%白細(xì)

6、胞計數(shù)（WBC） 6200；中性粒細(xì)胞54%，淋巴細(xì)胞38%，單核細(xì)胞5%，嗜酸性細(xì)胞2%。血小板 340,000生化檢測： 參考范圍鈉144 mEq/L 135-145 mmol/L氯100 mEq/L 98-108 mmol/L鉀4.2 mEq/L 3.6-5.4 mmol/L碳酸氫鹽 25 mEq/L 20-29 mmol/L (“總CO2”)肌酐1.1 mg/dL 0.5-1.3 mg/dL血尿素氮（BUN） 5 mg/dL 7-23 mg/dL葡萄糖98 mg/dL 65-110 mg/dL (空腹)鈣9.8 mg/dL 8.7-10.5 mg/dL血清滲透壓293 mOsm/kg

7、H2O 275-295 mosmol/kg H2O. 除一項指標(biāo)外，上述其他所有結(jié)果都在正常范圍。你查看尿袋中的小便，發(fā)現(xiàn)尿色淡、清。患者不斷要水喝。你準(zhǔn)備和主管醫(yī)生討論該病例，首先請護(hù)士檢查新鮮尿液的滲透壓。當(dāng)你查完房，回到H先生的病房，看到尿檢結(jié)果已經(jīng)出來了。尿滲透壓為90 mOsm/kg H2O，表明患者尿稀釋功能正常，與水的大量攝入相符。你和主管醫(yī)生就該病例進(jìn)行了討論，尤其詢問了患者尿液的排泄是否異常，或只是以正常的方式排出攝入的液體量。第一次討論，第五部分：你和主管醫(yī)生計劃減少患者的液體攝入量，以觀察其尿液濃縮功能。從之前的理論課學(xué)習(xí)中，你知道在脫水試驗中體重下降2%是正常的，最高可

8、達(dá)3%，超過5%絕對過多。根據(jù)體重下降2%3%，你通過計算預(yù)測了血鈉的升高水平。你無法準(zhǔn)確測量患者的體重，但注意到病案記錄上的數(shù)字：石膏固定前體重75 kg。因此，你估計其總體液為60%體重（75 0.6 = 45 L H2O）。下降的2%體重基本是水，相當(dāng)于1.5 L水。初始血鈉濃度為144 mmol/L，失水你又和主管護(hù)士討論了你的計劃。并與主管醫(yī)生一起開醫(yī)囑，減少患者輸液量至維持靜脈通道開放的最低輸液量，限制飲水。你告訴護(hù)士，限水后患者尿量達(dá)到1升時，就馬上通知你。第一次討論，第六部分：3小時后，護(hù)士傳呼你，患者已排出了1升尿液。并按你的醫(yī)囑進(jìn)行了快速血清鈉和尿滲透壓的檢測。你向化驗室核

9、查，幾分鐘后，結(jié)果顯示血清鈉 147 mEq/L，尿滲透壓95 mOsm/kg。你返回重癥監(jiān)護(hù)室和患者交談?；颊哳^腦清醒，主訴口渴，但無其他不適。你告訴患者，這項測試有助于確定治療方案，并可能最終減輕口渴，希望他再配合1小時。一小時后，總尿量達(dá)1375毫升，快速檢測血清鈉149 mEq/L，尿液滲透壓105 mOsm/kg。 你預(yù)約了血漿AVP（精氨酸加壓素；ADH，抗利尿激素）水平檢測，并靜脈注射2微克dDAVP1小時后，血清鈉仍為149 mEq/L，但一小時尿量只有150 ml，尿滲透壓增至250 mOsm/kg。后1小時尿量減至60 ml，尿滲透壓增至625 mOsm/kg。 盡管AVP

10、水平尚未恢復(fù)，你已完全確定該患者問題所在，知道該如何對癥下藥了。第二次討論，第一部分：你胸有成竹地認(rèn)為，H先生患有尿崩癥（diabetes insipidus），口渴機制正常。你要求繼續(xù)維持靜脈通道開放的最低輸液量，同時允許患者隨意飲水。你請求護(hù)士每小時檢測尿滲透壓，一旦尿量超過150 ml/h，立刻通知你。因為那時dDAVP的效用已經(jīng)消退。你全天定時觀察患者。8小時后發(fā)現(xiàn)，患者每小時尿量為150 ml。檢測患者尿滲透壓為250 mOsm/kg H2O，血清鈉為144 mEq/L?；颊吒嬖V你雖然仍然有點口渴，但比試驗結(jié)束時好多了，患者感到“身體正在慢慢恢復(fù)健康”。最近8小時的記錄顯示，患者尿滲

11、透壓未超過625 mOsm/kg。當(dāng)你看到實驗室檢測結(jié)果時，你準(zhǔn)備查閱關(guān)于尿最大濃縮能力的上課筆記，因為對正常腎臟來說，625 mOsm/kg似乎依然過低。你決定復(fù)習(xí)相關(guān)的生理學(xué)知識。你開了醫(yī)囑，每8小時口服一次dDAVP，繼續(xù)監(jiān)測尿量。第2天，你發(fā)現(xiàn)患者對dDAVP的反應(yīng)甚佳，尿量已經(jīng)達(dá)到400-700ml/8h，最近一次血清鈉142 mEq/L。第二次討論，第二部分：幾天后，你和主管醫(yī)生再次與患者進(jìn)行交談。病歷記錄顯示，血清AVP小于0.1 pg/ml，無法測出?；颊呙?小時口服一次dDAVP，尿量正常，約11.5 L/d。患者很高興見到你，連連稱贊你開的dDAVP患者已經(jīng)被轉(zhuǎn)出ICU，住

12、進(jìn)普通病房。實驗室化驗結(jié)果如下：血紅蛋白 12 g/dl 鈉 140 mEq/L紅細(xì)胞壓積 39 氯 100 mEq/L 白細(xì)胞4100，分布正常。 鉀 3.5 mEq/L BUN 12 mg/dl 鈣 9 mg/dl。 你提醒主管醫(yī)生，3天前患者的尿滲透壓有問題，最高僅為625 mOsm/kg，當(dāng)你復(fù)習(xí)生理學(xué)知識后，你了解到正常人能夠濃縮尿液到9001200 mOsm/kg。你懷疑患者的腎可能不正常，因為幾天前還達(dá)不到這個濃縮水平?，F(xiàn)在是否仍有必要再對他進(jìn)行尿濃縮功能的檢查呢？主管醫(yī)生贊同你的看法。你與患者又進(jìn)行了一次交流。你向他解釋說，在第一次檢查中，尿液濃縮仍然沒有達(dá)到預(yù)期水平，是否愿意再配合進(jìn)行一段時間的限水試驗，以明確尿液濃縮能力。在第一次服用dDAVP前，尿滲透壓為150。你給患者服用了常規(guī)劑量的dDAVP，并請他在接下來的幾個小時里不要喝任何飲料。然后每小時收集尿液，進(jìn)行尿滲透壓檢測