1、偏頭痛與抑郁障礙共病診治中國專家共識（2020）要點一、前言偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。抑郁障礙同 樣是嚴(yán)重的致殘性疾病。研究表明由于共享多種發(fā)病機制，偏頭痛與抑郁障礙共病頗為常 見，且二者共病可能導(dǎo)致更復(fù)雜的癥狀和更差的預(yù)后，病人飽受痛苦。目 前多數(shù)臨床醫(yī)師對二者共病的認(rèn)識不足，缺乏識別診斷能力，使得偏頭痛 病人合并的抑郁障礙或抑郁狀態(tài)常被忽視，而抑郁障礙病人中相當(dāng)部分的 偏頭痛未被識別，這種忽視可能導(dǎo)致治療效果不佳，亟需提高臨床認(rèn)知。 加之二者分別歸屬不同學(xué)科疾病范疇，為共病的識別診斷及綜合管理帶來 困難。二、流行病學(xué)國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國偏頭痛年患病率為9.

2、3%，其中女性年患病 率達(dá)12.8% ；抑郁障礙終生患病率為6.8%?！緦＜夜沧R一】偏頭痛與抑郁障礙相互增加發(fā)病風(fēng)險，兩者存在雙向相關(guān)性，需引起重視。三、病因及發(fā)病機制偏頭痛與抑郁障礙共病的病因尚未完全明確，兩者雙向增加患病風(fēng)險可能 與他們共享遺傳、環(huán)境、病理機制有關(guān)，也可能是一種障礙為另一種障礙 所引發(fā)。.大腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ).神經(jīng)遞質(zhì)異常.遺傳因素.環(huán)境和應(yīng)激因素【專家共識二】：偏頭痛與抑郁障礙共病的發(fā)病機制可能涉及大腦結(jié)構(gòu)及功能改變、神經(jīng)遞 質(zhì)功能異常、遺傳因素（共享致病基因）、環(huán)境和應(yīng)激因素等，也提示了 未來的藥物研發(fā)方向。四、識別與篩查【專家共識三】：識別和篩查抑郁障礙病人是否共病偏頭痛時，

3、頭痛病史、頭痛預(yù)警信號及 頭痛特征是重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)。識別和篩查偏頭痛病人是否共病抑郁障礙， 尤其對于慢性偏頭痛病人、偏頭痛規(guī)范治療效果不佳的病人、轉(zhuǎn)診至頭痛 亞專科門診的病人，推薦使用PHQ-9量表進行常規(guī)篩查。五、診斷及鑒別診斷.偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性偏頭痛指病人每個月至少有15天頭痛，至少有8天偏頭痛發(fā)作，并至少持 續(xù)3個月。慢性偏頭痛一般由發(fā)作性偏頭痛轉(zhuǎn)化而來。偏頭痛需要與叢集 性頭痛、緊張型頭痛等其他原發(fā)性頭痛相鑒別（見表4）。.抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙包括多種疾病，最常見或具代表性的是重性抑郁障礙（MDD）， 即通常所說的抑郁癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。當(dāng)抑郁癥狀存在，但數(shù)量或嚴(yán) 重程度不足以

4、被診斷為抑郁障礙時，可以診斷為閾下抑郁。.偏頭痛與抑郁障礙共病的篩查診斷路徑本共識提供了 2個篩查診斷路徑供臨床醫(yī)師參考：偏頭痛病人的抑郁障 礙篩查診斷路徑（見圖1）及抑郁障礙病人的偏頭痛篩查診斷路徑（見圖2）。【專家共識四】：當(dāng)病人臨床表現(xiàn)同時符合偏頭痛和抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，即可診斷為偏 頭痛與抑郁障礙共病。二者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：偏頭痛可依據(jù)ICHD-3診斷，此 外，應(yīng)與緊張型頭痛和叢集性頭痛等其他原發(fā)性頭痛及其他繼發(fā)性頭痛相 鑒別；診斷抑郁障礙目前最常用的是DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)。六、偏頭痛與抑郁障礙共病的治療對共病治療的目標(biāo)是：早診早治、兼顧精神癥狀和軀體癥狀、提高生存 質(zhì)量、恢復(fù)社會功能。由于

5、偏頭痛與抑郁障礙分屬神經(jīng)科和精神科疾病范 疇，治療時在傳統(tǒng)專科治療的同時，應(yīng)兩個學(xué)科甚至多學(xué)科合作，尤其對 于藥物治療效果不佳或不良反應(yīng)明顯者，應(yīng)多學(xué)科全面綜合有效評估，合 理選擇治療手段，優(yōu)勢互補，形成個體化治療方案。1.藥物治療（1）藥物治療的原則：藥物治療是目前臨床治療偏頭痛與抑郁障礙共 病的主要治療方式，其治療方案的制訂建議遵循如下原則：用藥種類盡量 少，優(yōu)先選擇有多重作用的藥物，盡量達(dá)到一石二鳥的效果；如果多 藥聯(lián)合，應(yīng)充分考慮藥物相互作用及不良反應(yīng)的疊加；避免使用可以治療 一類疾病，但同時可能加重另外一類疾病的藥物；在安全性和耐受性之外， 應(yīng)充分考慮病人對治療的滿意度以及依從性；考

6、慮兩種疾病的特點和治療 周期：如偏頭痛的急性期治療不宜過頻繁，而抑郁障礙的治療包括急性期、 鞏固期和維持期，需要全病程治療。共病治療藥物概述：要點提煉如下：在偏頭痛及抑郁障礙人群各有2個以 上RCT療效證據(jù)，并被2類指南均推薦的藥物為：文拉法辛和阿米替林（其推薦等級見表6）；偏頭痛急性期治療藥物和其他預(yù)防性治療藥物， 未見被推薦用于抑郁障礙的治療；禁忌或需慎用的藥物：抑郁障礙禁用氟 桂利嗪；同時使用曲普坦類和SSRI/SNRI類等可作用于5-HT的藥物，尤 其是SSRI類，需謹(jǐn)慎出現(xiàn)5-羥色胺綜合征的風(fēng)險。（2）偏頭痛急性發(fā)作期治療藥物：常用的治療藥物包括非處方藥和處 方藥，按照作用機制分類，

7、包括非笛體類抗炎藥（NSAIDs）、曲普坦類和 麥角胺類等。藥物選擇時應(yīng)根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情 況及病人的個體情況而定，可以采用分層法或階梯法用藥。（3）偏頭痛的預(yù)防性治療： 通常偏頭痛存在以下情況時應(yīng)考慮預(yù)防性 治療：病人的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損（需根據(jù)病人本人判斷）； 每月發(fā)作頻率2次以上；急性期藥物治療無效或病人無法耐受；存在頻繁、 長時間或令病人極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱型偏頭痛、 伴有腦干先兆偏頭痛亞型等；連續(xù)2個月，每月使用急性期治療68次 以上；偏頭痛發(fā)作持續(xù)72h以上。預(yù)防性治療藥物：目前有多種藥物可用 于偏頭痛的預(yù)防，包括抗抑郁藥、B受體

8、阻滯劑、非特異性鈣離子拮抗劑、 抗驚厥藥物等，藥物及推薦劑量、證據(jù)等級、藥物不良反應(yīng)等見表7。抑郁障礙的治療藥物：目前指南推薦的常用的抗抑郁藥物類別及劑量見 表8，一線藥物及A級推薦藥物主要包括SSRI類、SNRI類和NaSSA類 藥物等，三環(huán)類藥物和MAOIs因其耐受性與安全性問題較大，臨床上已 很少使用。2.非藥物治療臨床醫(yī)師可以根據(jù)醫(yī)院條件、病人個體化情況和意愿選擇非藥物治療方 案，尤其當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，非藥物治療可以作為替代或補充方案考慮： 藥物不耐受或有藥物禁忌證；藥物療效不佳；特殊人群（如妊娠、哺乳、 老年、青少年等）。(1 )心理治療:(2 )神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：【專家共識五】：藥物治

9、療是對偏頭痛和抑郁障礙共病治療的主要方式，方案的制訂原則包 括盡量使用對二者共同有效或機制作用可互補的藥物，兼顧安全性，藥物 相互作用及治療的病程要求等。非藥物治療主要包括心理治療和神經(jīng)調(diào)控 技術(shù)，可進行聯(lián)合使用或單獨使用。治療應(yīng)多學(xué)科全面綜合有效評估，合 理選擇治療手段，優(yōu)勢互補，形成個體化治療方案。七、綜合管理.健康教育.危險因素管理.病人的康復(fù)期管理【專家共識六】 偏頭痛與抑郁障礙均屬于慢性疾病，需要進行長期及全病程管理，以降低 疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險和改善治療預(yù)后，常見的管理策略包括：健康教育、 危險因素管理及病人的康復(fù)期管理。八、小結(jié)偏頭痛與抑郁障礙的病因尚未完全明確，其雙向關(guān)聯(lián)可能與他們共享遺 傳、環(huán)境、病理機制有關(guān)。偏頭痛與抑郁障礙關(guān)系密切，在臨床上，二者 的共病易被忽視，可能導(dǎo)致治療效果不佳或疾病遷延加重等，因此，應(yīng)充 分關(guān)注偏頭痛與抑郁障礙共病的篩查、診斷與管理。偏頭痛與抑郁障礙共 病的治療包括藥物治療和非藥