1、醫(yī)院降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險第一頁，共十七頁。問題陳述 08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實是該組首席護士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個小時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險docin/sundae_meng第二頁，共十七頁。尋找問題原因docin/sundae_meng第三頁，共十七頁?？诜幗o藥流程護工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責任組查對空藥盤放在護士站臺面11：30發(fā)中餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上午7：30發(fā)早餐藥主班整理藥盤docin/sundae_meng第四頁，共十七頁。魚骨

2、圖人機法料環(huán)護士責任心護士年資職稱護士代班護工發(fā)藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時間藥盤放置位置空藥盤標識無空藥盤標識工作被打斷工作量大發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯誤風(fēng)險護工送藥盤標準無docin/sundae_meng第五頁，共十七頁。 根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個主要原因。docin/sundae_meng第六頁，共十七頁。確定主因1.藥盤放置標識不清2.發(fā)藥查對流程欠完善3.護工送空藥盤無標準4. 主班整理藥盤時間、內(nèi)容docin/sundae_meng第七頁，共十七頁。建立和完善一套制度和流程docin/sundae_me

3、ng第八頁，共十七頁。針對藥盤放置標識不清的改進措施一:藥盤放置區(qū)增加標識“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品”改進前改進后docin/sundae_meng第九頁，共十七頁。針對藥盤放置標識不清的改進措施二:口服藥盤首席護士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標識docin/sundae_meng第十頁，共十七頁。針對發(fā)藥查對流程欠完善：改進口服藥的給藥流程主班整理藥盤護工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責任組查對11：30發(fā)中餐藥17：00發(fā)晚餐藥7：30發(fā)早餐藥空藥盤放在護士站臺面增加標識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容docin/sundae_meng第十一頁，共十七頁。明確整理空藥盤的內(nèi)

4、容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。docin/sundae_meng第十二頁，共十七頁。docin/sundae_meng第十三頁，共十七頁。針對護工送空藥盤無標準的改進措施制定送藥盤標準：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標識；3）藥盤內(nèi)無剩藥。docin/sundae_meng第十四頁，共十七頁。效果驗證 2008年4-12月份流程執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護理工作流程，提高了工作效率。docin/sundae_meng第十五頁，共十七頁。分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生docin/sundae_meng第十六頁，共十七頁。標準化列入標準化項目BECD