1、下頜骨疾病診斷與治療的探討病例與分析下頜骨疾病診斷與治療的探討病例與分析課程目標(biāo)在該課件學(xué)習(xí)結(jié)束后，您應(yīng)該掌握：下頜骨常見牙源性囊腫與腫瘤的診斷與鑒別診斷下頜骨保存性外科治療（開窗術(shù)）的臨床應(yīng)用下頜骨功能重建基本流程圍術(shù)期處置和功能康復(fù)課程目標(biāo)在該課件學(xué)習(xí)結(jié)束后，您應(yīng)該掌握：互動(dòng)病例及解析互動(dòng)病例及解析 患者，女性，23歲。 左下后牙智齒冠周炎就診，門診拍攝全景片時(shí)發(fā)現(xiàn) 右下頜支至右下頜尖牙遠(yuǎn)中區(qū)見低密度影，邊界清， 病灶區(qū)無(wú)明顯牙根吸收。查體：右下頜磨牙區(qū)無(wú)明 顯骨質(zhì)膨隆，無(wú)牙齦紅腫，無(wú)牙齒松動(dòng)，無(wú)叩痛。 觸診輕度乒乓球感。 門診首選考慮的診斷是什么？互動(dòng)病例1請(qǐng)思考A. 角化囊腫B. 成釉

2、細(xì)胞瘤C. 根尖周囊腫 患者，女性，23歲。 左下后牙智齒冠周炎就診，門診拍解 析正確選擇：AA.角化囊腫解析：牙源性角化囊腫(亦稱角化囊性瘤)是常見的頜骨囊性病變之一，以下頜骨好發(fā)，多見于下頜第三磨牙區(qū)，向前可至下頜體，向后則可累及下頜支。全景片是診斷的主要方法，可表現(xiàn)為單房（約占70%-80%）或多房的低密度影，邊界清，病變多沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，周圍有致密骨反應(yīng)線圍繞，頜骨的側(cè)向膨隆較為輕微，多數(shù)無(wú)牙根吸收。解 析正確選擇：AA.角化囊腫解 析 B.成釉細(xì)胞瘤 解析：成釉細(xì)胞瘤是最為常見的牙源性腫瘤，病變 呈膨脹性生長(zhǎng)，多頰側(cè)膨隆明顯。不同亞型的X線 表現(xiàn)也有所不同，單囊型與角化囊腫易混淆，其

3、主 要特點(diǎn)是：?jiǎn)文覡畹牡兔芏裙琴|(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，邊緣可 有切跡，病變區(qū)域的牙根可見鋸齒狀吸收，有向齒 槽側(cè)浸潤(rùn)的傾向；大多數(shù)的成釉細(xì)胞瘤表現(xiàn)為多囊 型，類似蜂窩狀或肥皂泡狀的低密度影，邊界清晰， 邊緣多圍繞高密度的骨反應(yīng)線，可見牙根的不規(guī)則 吸收和齒槽骨的吸收。解 析 B.成釉細(xì)胞瘤解 析C.根尖周囊腫解析：根尖周囊腫(亦稱根尖囊腫)，是最為常見的頜骨囊腫之一，屬感染性囊腫。臨床常伴有牙齒的松動(dòng)或扣痛等癥狀。對(duì)于范圍較小的根尖周囊腫，一般采用口內(nèi)牙片檢查即可，病變位于病灶牙的牙根方、呈邊緣光滑的類圓形單囊性低密度陰影；如出現(xiàn)感染，可見骨質(zhì)的吸收和硬化表現(xiàn)；病灶牙本身極少出現(xiàn)牙根的吸收。約有60%的病

4、變出現(xiàn)在上頜骨，特別是上頜骨的前牙區(qū)。對(duì)于較大者，則可采用全景片檢查病灶周圍牙根的移位和吸收情況。 解 析C.根尖周囊腫實(shí)踐提示 牙源性囊腫與牙源性腫瘤是口腔頜面部較為常見的疾病，在其診治的過(guò)程中，不但要掌握其臨床表現(xiàn)，還需結(jié)合影像學(xué)檢查。 普通X線檢查（全景片，牙片等）與CT、MRI等檢查相比具有快速、經(jīng)濟(jì)以及圖像空間分辨率較高的優(yōu)點(diǎn)，因此還應(yīng)作為診斷的主要方法；而CT、MRI的密度分辨率較高，并能行多平面重建，從而能更好顯示病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征，為診斷提供更多的依據(jù)。實(shí)踐提示 牙源性囊腫與牙源性腫瘤是口腔頜面部較為常見的 掌握常見的牙源性囊腫與腫瘤的診斷與鑒別診斷，在其診治的過(guò)程中，影像學(xué)

5、檢查與診斷起到了非常重要的作用。學(xué)習(xí)要點(diǎn) 掌握常見的牙源性囊腫與腫瘤的診斷與鑒別診斷，在其診互動(dòng)病例2 患者，男性，11歲。 自述刷牙時(shí)，右下后牙區(qū)反復(fù)滲血，血量不多，口含冷水時(shí)， 出血自動(dòng)停止。右下第一磨牙二度松動(dòng)。臨床檢查顯示患兒 面型對(duì)稱，右側(cè)軟組織膚色正常，無(wú)搏動(dòng)。頸部靜脈輕度擴(kuò) 張。 全景片顯示：右下頜骨后牙區(qū)骨小梁粗糙，后牙牙根吸收， 下頜管擴(kuò)張。 牙片顯示：右下第一磨牙根尖區(qū)低密度陰影，牙根吸收。 CT示：右下頜骨囊性低密度影，骨皮質(zhì)連續(xù)。 MRI的T1和T2加權(quán)像顯示：為下頜骨骨髓信號(hào)減低。 互動(dòng)病例2 患者，男性，11歲。影像學(xué)檢查牙片全景片CTMRI影像學(xué)檢查牙片全景片CT

6、MRI臨床首選考慮患兒的診斷與檢查是什么？下頜骨腫瘤并建議患者盡快進(jìn)行活檢 血液病，建議盡快進(jìn)行骨穿 下頜骨中心性血管瘤，建議血管造影請(qǐng)思考臨床首選考慮患兒的診斷與檢查是什么？請(qǐng)思考解 析正確選擇：CA.下頜骨腫瘤并建議患者盡快進(jìn)行活檢 解析：下頜骨腫瘤的診斷要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與全面的影像學(xué)檢查（除常規(guī)X線片，CT、MRI的輔助診斷很重要）。門診檢查、診斷時(shí)常常忽視“下頜骨中心性血管瘤”的考慮，若輕易拔牙、活檢則可能引發(fā)大出血造成不良并發(fā)癥。解 析正確選擇：CA.下頜骨腫瘤并建議患者盡快進(jìn)行活檢 解 析B.血液病，建議盡快進(jìn)行骨穿 解析：下頜骨病變臨床若考慮血液病的診斷，應(yīng)該首先請(qǐng)血液科醫(yī)生

7、會(huì)診，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)化驗(yàn)檢查。排除血液病后才可以進(jìn)行口腔頜面外科的?？圃\斷與治療。解 析B.血液病，建議盡快進(jìn)行骨穿 解 析C 下頜骨中心性血管瘤，建議血管造影解析：頜骨中心性血管瘤的好發(fā)年齡為10歲左右的兒童，最重要的征象提示為全景片上顯示下頜管的增粗。CT的囊性破壞沒有特別的診斷意義，但可清楚顯示病變范圍，下頜管的擴(kuò)大得以進(jìn)一步顯示；MRI掃描上，下頜骨病變區(qū)的骨髓在T1和T2加權(quán)像上均為低信號(hào)，表明下頜骨內(nèi)的高血循病變。造影同時(shí)常行相應(yīng)的栓塞治療。解 析C 下頜骨中心性血管瘤，建議血管造影實(shí)踐提示 下頜骨中心性血管瘤是頜骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的一種臨床表現(xiàn)，不伴軟組織侵犯時(shí)診斷較為 困難，

8、結(jié)合影像學(xué)檢查、尤其 DSA 檢查是明 確診斷的首選方法。實(shí)踐提示 下頜骨中心性血管瘤是頜骨內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的一 學(xué)習(xí)并掌握下頜骨中心性血管瘤的臨床癥狀，影像學(xué)特征與診治方法。學(xué)習(xí)要點(diǎn) 學(xué)習(xí)并掌握下頜骨中心性血管瘤的臨床癥狀，影像學(xué)特征與診治互動(dòng)病例3開窗減壓術(shù)刮治術(shù)(化學(xué)燒灼術(shù)）節(jié)段截骨術(shù)請(qǐng)思考患者XXX,男，24歲。臨床檢查、初步診斷為:“左下頜骨角化囊腫”。全景片提示：病變呈巨大單囊型骨質(zhì)破壞，病變范圍從乙狀切跡后下方至同側(cè)第二前磨牙遠(yuǎn)中。下頜體已有骨皮質(zhì)破壞，磨牙后區(qū)見第三磨牙埋伏阻生。該患者未經(jīng)過(guò)任何治療。最合理的治療選擇是什么？互動(dòng)病例3開窗減壓術(shù)請(qǐng)思考患者XXX,男，24歲。解 析正

9、確選擇：AA.開窗減壓術(shù)解析：對(duì)于下頜骨巨大囊性病變，尤其是巨大型角化囊腫，通過(guò)開窗術(shù)可以使囊內(nèi)壓力釋放，刺激囊壁正常骨組織向開窗口生長(zhǎng)，使囊腫的病變范圍縮小，甚至完全消失。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，功能保存良好的特點(diǎn)。應(yīng)屬于首選術(shù)式，尤其適用于年輕患者。解 析正確選擇：AA.開窗減壓術(shù)解 析B.刮治術(shù)(化學(xué)燒灼術(shù)）解析：囊腫刮治術(shù)是頜骨囊性病變的傳統(tǒng)治療手段。但此術(shù)式常需損傷或犧牲健康牙，刮除后為防止復(fù)發(fā)術(shù)中同期常配合骨壁的化學(xué)燒灼，術(shù)后骨質(zhì)生長(zhǎng)恢復(fù)緩慢；對(duì)于巨大型囊腫由于徹底刮除程度有限，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)后也易發(fā)生病理性骨折，因此不主張使用。解 析B.刮治術(shù)(化學(xué)燒灼術(shù)）解 析C.節(jié)段截骨

10、術(shù)解析：從頜骨巨大囊性病變的根治力度上來(lái)說(shuō)截骨術(shù)是最佳的選擇方案，但也是創(chuàng)傷最大的治療手段，即便同期或二期骨修復(fù)亦伴有外形破壞、功能影響等風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于未經(jīng)過(guò)治療的下頜骨巨大囊性病變，截骨術(shù)應(yīng)慎重選擇。解 析C.節(jié)段截骨術(shù)實(shí)踐提示 頜骨囊腫的發(fā)生率高于全身骨骼內(nèi)囊腫的發(fā)生率。傳統(tǒng)的治療手段包括摘除術(shù)、刮除術(shù)和切除術(shù)。但始終存在治療不足或治療過(guò)度的爭(zhēng)議。 下頜骨構(gòu)成面下三分之一的骨性輪廓，也提供下頜牙齒的支持。如何能夠在治療疾病的同時(shí)，盡可能的保存下頜骨的各項(xiàng)功能，是治療頜骨囊性病變的指導(dǎo)思想。實(shí)踐提示 頜骨囊腫的發(fā)生率高于全身骨骼內(nèi)囊腫的發(fā)生 下頜骨巨大囊腫的治療，

11、應(yīng)考慮到功能的保存，治療理念應(yīng)該是：以最小的付出獲取最理想的療效。學(xué)習(xí)要點(diǎn) 下頜骨巨大囊腫的治療，應(yīng)考慮到功能的保存，治療理念互動(dòng)病例4 患者XXX，女性，33歲。 “左下頜骨成釉細(xì)胞瘤”于六個(gè)月前行左側(cè)尖牙區(qū)至同側(cè)下頜角部節(jié)段截骨術(shù)，同期行髂骨肌瓣移植修復(fù)重建缺損的下頜骨。術(shù)后六個(gè)月復(fù)查顯示：移植髂骨與下頜骨斷端愈合良好，鈦板內(nèi)固定良好。口內(nèi)從左下尖牙至后端牙列缺損，口內(nèi)黏膜水腫肥厚。無(wú)牙槽嵴形態(tài)。對(duì)合牙列正常。 該患者牙列缺損修復(fù)的最佳選擇是什么？可摘局部義齒種植義齒修復(fù) 無(wú)法修復(fù) 請(qǐng)思考互動(dòng)病例4 患者XXX，女性，33歲。可摘局部義齒請(qǐng)思考解 析正確選擇：A.可摘局部義齒解析：游離端缺

12、失的患者可以考慮可摘局部義齒修復(fù)，但該患者齒槽嵴低平，黏膜松軟，而且移植骨頰、舌側(cè)前庭溝、口底正常解剖消失，可摘義齒難以獲得良好的固位，并對(duì)松軟的黏膜軟組織有不良刺激，因此，不建議選用。解 析正確選擇：解 析B.種植義齒修復(fù)解析：種植義齒修復(fù)不需要臨牙做支撐，對(duì)牙槽嵴形態(tài)的要求不高，種植體與移植髂骨發(fā)生骨整合后能夠提供足夠的支持力來(lái)完成咬合，是下頜骨重建術(shù)后理想的修復(fù)方式。但對(duì)于黏膜肥厚松軟者，種植前需先對(duì)種植義齒修復(fù)區(qū)黏膜進(jìn)行處理，否則種植體周圍炎能夠影響骨整合。解 析B.種植義齒修復(fù)解 析C.無(wú)法修復(fù)解析：回答錯(cuò)誤。解 析C.無(wú)法修復(fù)實(shí)踐提示 正確認(rèn)識(shí)、理解種植義齒在骨移植修復(fù)中“骨整合”

13、概念，由于種植義齒修復(fù)不受臨牙條件的限制，可以獨(dú)立完成咬合力的支持。因此可以在下頜骨重建的骨塊上完成義齒修復(fù)，是下頜骨牙列缺損修復(fù)重建的最理想方式。實(shí)踐提示 正確認(rèn)識(shí)、理解種植義齒在骨移植修復(fù)中學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握種植技術(shù)，是下頜骨重建術(shù)后功能康復(fù)的重要內(nèi)容學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握種植技術(shù)，是下頜骨重建術(shù)后互動(dòng)病例5患者，男，62歲。右下牙齦潰瘍不愈3月伴疼痛。臨床檢查：右下后牙區(qū)牙齦潰瘍、呈菜花狀腫物，2.5cm3.0cm大小，觸痛，口底及前庭溝粘膜質(zhì)軟，張口度正常，雙側(cè)下頜下區(qū)、頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。臨床診斷：“右下牙齦癌”。互動(dòng)病例5患者，男，62歲。右下牙齦潰瘍不愈3月伴疼痛。互動(dòng)病例5術(shù)前準(zhǔn)備：切取活檢

14、：牙齦粘膜鱗癌級(jí)增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全景片示病灶區(qū)牙槽骨彈坑樣骨質(zhì)破壞排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除手術(shù)禁忌互動(dòng)病例5術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查口內(nèi)原發(fā)灶 全景片顯示齒槽破壞術(shù)前檢查口內(nèi)原發(fā)灶 全景片顯示齒槽破壞 治療計(jì)劃腫瘤外科切除原則 針對(duì)該患者，應(yīng)采用以下哪種腫瘤切除方式：A.腫瘤及下頜骨部分切除B.齦、頜（部分切除）、頸聯(lián)合根治C.齦、頜（節(jié)段性切除）、頸聯(lián)合根治請(qǐng)思考 治療計(jì)劃腫瘤外科切除原則 針對(duì)該患者，應(yīng)解 析正確選擇：A和解析：該方式不適用于患者。解 析正確選擇：解 析：齦、頜（節(jié)段性切除）、頸聯(lián)合根治解析：以下依據(jù)表明該患者可采取“齦、頜（節(jié)段性切除）、頸聯(lián)合根治”的腫瘤切除方式： a.

15、病理檢查示牙齦黏膜鱗癌級(jí) b.腫瘤累及下頜骨并出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，應(yīng)行下頜骨 節(jié)段性切除 c.牙齦癌有較高區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，即使臨床無(wú)頸 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0），也應(yīng)行預(yù)防性頸清掃術(shù)， 采用擇區(qū)性淋巴清掃術(shù)（如肩胛舌骨上清掃）。解 析：齦、頜（節(jié)段性切除）、頸聯(lián)合根治治療計(jì)劃功能外科修復(fù)原則針對(duì)該患者，術(shù)后應(yīng)采用以下哪種修復(fù)方式：A.血管化自體骨移植修復(fù)B.骨缺損不修復(fù)+軟組織拉攏縫合C.重建鈦板修復(fù)（+肌皮瓣修復(fù)）請(qǐng)思考治療計(jì)劃功能外科修復(fù)原則請(qǐng)思考解 析正確選擇：A.血管化自體骨移植修復(fù)解析：以下依據(jù)表明該患者可采取“血管化自體骨移植修復(fù)”的修復(fù)方式：a.臨床早期口腔癌無(wú)頸淋巴轉(zhuǎn)移情況下，原則上應(yīng)

16、同期修復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量b.下頜骨重建提倡自體骨移植，摒棄單純鈦板重建c.修復(fù)目的不僅要重建下頜骨外形連續(xù)性，恢復(fù)面型；也要考慮患者術(shù)后的牙列缺損問(wèn)題，為義齒修復(fù)打下基礎(chǔ)以利于術(shù)后咬合關(guān)系的恢復(fù)。解 析正確選擇：解 析和解析：該修復(fù)方式不適用于患者。解 析治療計(jì)劃移植自體骨的選擇 A.血管化腓骨肌（皮）瓣移植 B.非血管化髂骨移植 C.血管化髂骨?。ㄆぃ┌暌浦舱?qǐng)思考治療計(jì)劃移植自體骨的選擇 A.血管化腓骨肌（皮）瓣移答案C 依據(jù)： a.顯微外科技術(shù)成熟，血管化骨移植優(yōu)于非血管化， 成功率高，抗感染能力強(qiáng)，同時(shí)有利于術(shù)后牙種植 b.髂骨肌瓣形態(tài)、高度及厚度適用于下頜體或聯(lián)同下 頜支復(fù)合缺損

17、的修復(fù)重建 c.腓骨肌瓣適于大跨度下頜骨缺損，骨皮質(zhì)厚，可帶 皮島，但下頜骨重建高度不足 該病例口內(nèi)軟組織缺損少，不需帶皮島修復(fù)答案C 依據(jù)：移植骨重建下頜骨所需高度A.1.0cmB.2.0cmC.3.0cm請(qǐng)思考移植骨重建下頜骨所需高度A.1.0cm請(qǐng)思考答案B 依據(jù)： a.扣除牙槽嵴高度、下頜骨體部解剖高度大約2.0cm b.移植骨高度恢復(fù)過(guò)高不利口內(nèi)創(chuàng)面縫合關(guān)閉 c.移植骨高度恢復(fù)不足則生物力學(xué)特征不佳，且不利 于術(shù)后種植義齒修復(fù)答案B 依據(jù)：術(shù)中受區(qū)血管選擇 A.面動(dòng)脈+面靜脈 B.舌動(dòng)脈+面靜脈 C.甲狀腺上動(dòng)脈+頸外靜脈 D.頜外動(dòng)脈+面總靜脈請(qǐng)思考術(shù)中受區(qū)血管選擇請(qǐng)思考答案D 依

18、據(jù)： a.管徑比較匹配 b.血管蒂擺位、走向匹配 c.血管吻合操作便利答案D 依據(jù)：術(shù)中移植骨固定原則 A.鋼絲結(jié)扎固定 B.重建鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定 C.沿頜骨應(yīng)力傳導(dǎo)方向小鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定請(qǐng)思考術(shù)中移植骨固定原則請(qǐng)思考答案C 依據(jù)： a.移植骨應(yīng)符合堅(jiān)固內(nèi)固定原則 b.鈦板應(yīng)放置在下頜骨主應(yīng)力傳導(dǎo)方向 c.移植骨雙側(cè)骨端端連接處均選用4孔、6孔 小鈦板各1枚答案C 依據(jù)：骨移植固定前注意事項(xiàng) A.截骨前頜間臨時(shí)栓絲固定咬合關(guān)系 B.依據(jù)骨缺損長(zhǎng)度取用塑形移植骨 C.患側(cè)游離端下頜骨髁狀突位置恢復(fù)，截骨前可 選用患側(cè)升支與上頜骨鈦板臨時(shí)固定等方法 D.以上都是請(qǐng)思考骨移植固定前注意事項(xiàng)請(qǐng)思考答案D 依據(jù)： a.重建應(yīng)量體裁衣 b.注意咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)答案D 依據(jù)：術(shù)后飲食管理 A.鼻飼流質(zhì)12周 B.口飼流質(zhì) C.普食請(qǐng)思考術(shù)后飲食管理 A.鼻飼流質(zhì)12周請(qǐng)思考答案A 依據(jù)： a.術(shù)后鼻飼，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔, 以防口內(nèi)傷口破損、感染 b.12周后改口飼流質(zhì)，漸過(guò)渡為半流質(zhì)、普食 c.飲食注意營(yíng)養(yǎng)支持答案A 依據(jù)：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間選擇 A.頜間結(jié)扎栓絲固定，下頜骨制動(dòng)3周 B.術(shù)后下頜骨正常運(yùn)動(dòng)，不需