1、急性腦梗塞溶栓治療護(hù)理教學(xué)查房設(shè)計神經(jīng)內(nèi)科 楊麗華查房目標(biāo)查房內(nèi)容處理查房策略設(shè)計查房方法運(yùn)用教學(xué)效果評價但缺乏運(yùn)用護(hù)理程序來護(hù)理臨床病人。查房背景學(xué)情分析本次查房針對的是大四護(hù)理系實習(xí)生，已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)理論知識，也在臨床實習(xí)月。查房目標(biāo)臨床思考情感態(tài)度知識技能 問題解決查房目標(biāo)知識技能.熟悉腦梗死的發(fā)病機(jī)制和分類.掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理、健康宣教。.掌握溶栓藥物的使用方法、適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓過程中的護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.了解腦梗死防治和護(hù)理新進(jìn)展。 查房目標(biāo)情感態(tài)度通過臨床真實病例的討論培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、合作交流等良好習(xí)慣讓學(xué)生陳述個人的觀點，培養(yǎng)創(chuàng)新精神查房目標(biāo)臨床思

2、考通過腦梗塞知識的回顧，掌握腦梗塞的臨床表現(xiàn)查房目標(biāo)問題解決掌握腦梗塞溶栓過程中的護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 重 點查房重點分析內(nèi)容、腦梗死機(jī)制及護(hù)理要點、該患者目前存在的護(hù)理問題及護(hù)理要點、溶栓藥物的使用方法及護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理第一環(huán)節(jié)：導(dǎo)入案例，引入查房12第二環(huán)節(jié)：回顧內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題3第三環(huán)節(jié)：學(xué)習(xí)新知，應(yīng)用新知4第四環(huán)節(jié)：互動辯論，布置作業(yè)第三部分 查房過程4第一環(huán)節(jié)：查房準(zhǔn)備第一環(huán)節(jié)：查房準(zhǔn)備選擇案例：腦梗塞，早期溶栓治療的病人，入院后第天左右學(xué)生準(zhǔn)備：介紹查房過程，熟悉病史，布 置復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查找文獻(xiàn)材料病人準(zhǔn)備：解釋查房相關(guān)事宜，取得病人合作物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備相關(guān)護(hù)

3、理評估用物學(xué)生匯報病史第二環(huán)節(jié)：導(dǎo)入病例，開始查房病史：患者，男性，歲，年月日下午時分在家與人聊天時突發(fā)不能言語，右側(cè)肢體無力，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁、不省人事，無肢體抽搐，即送我院急診診治。體查：意識清醒，右側(cè)肢體肌力級，肌張力正常，完全運(yùn)動性失語輔助檢查：頭顱：未見異常；實驗室：生化、凝血功能、血 常規(guī)正常診斷：急性腦梗死住院：、家屬簽字同意靜脈溶栓 、 時分予 靜脈溶栓治療 、 時分收住院， 時分，出現(xiàn)膀胱膨漲，膀胱底平臍，家屬同意后行導(dǎo)尿術(shù) 、 體查：病情明顯好轉(zhuǎn)，失語改善，能作簡單對答、復(fù)述，右上肢肌力級，右下肢肌力級，血壓 、 體查：對答切題，右側(cè)肢體肌力級， 、

4、 出院，右側(cè)肢體肌力級點評病史、病史匯報完整性圖片吸引學(xué)生眼球順勢導(dǎo)入腦梗塞定義得出結(jié)論或解決問題圖片展示法第三環(huán)節(jié)：知識回顧何為腦梗死？腦梗死、腦栓塞一樣嗎？卒中指的就是腦梗死嗎？腦梗死（缺血性腦卒中）：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。提問法腦栓塞腦梗死分為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成圖片展示法腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!秒:腦代謝發(fā)生改變分鐘:神經(jīng)元功能活動停止分鐘:腦梗死前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活

5、動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至天病情達(dá)到高峰。常見的癥狀：偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀有關(guān)。腦梗死臨床表現(xiàn)溶栓治療？使用藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)。溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧?溶栓適應(yīng)癥 國內(nèi)腦血管病防治指南 年齡歲 發(fā)病在以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過小時，且比較嚴(yán)重 頭顱排除顱內(nèi)出血，無早期腦

6、梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對禁忌癥年齡：大于歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近個月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等. 其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板 ， 、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物( ) 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋

7、白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)的作用尿激酶()鏈激酶非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備護(hù)士病情評估（意識、生命體征、瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效）陪伴去做，心電監(jiān)護(hù)抽血、建立靜脈通道及時完善溶栓準(zhǔn)備：備藥、配藥、抽血患者、家屬的宣教及心理護(hù)理關(guān)鍵是時間與科學(xué)依據(jù)選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈留置針評分注意通暢（二）溶栓用藥、（小時內(nèi)）劑量：次 最高劑量不超過用法：加入生理鹽水中 劑量在分鐘內(nèi)立即. 其余在分鐘完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管（

8、二）溶栓用藥、（小時內(nèi)）：劑量：萬萬次途徑：加入 時間：分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計算滴速（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征（）（瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱關(guān)鍵是觀察、生命體征監(jiān)測 、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱檢查 （用藥小時后復(fù)查）、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后溶栓后溶栓后 次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（

9、 ，）秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ ，） 活化部分凝血活酶時間( , ) 秒纖維蛋白原（, ） 凝血酶時間 ( , )秒 、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克溶栓后護(hù)理的注意事項防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時處理溶栓后護(hù)理的注意事項小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教健康宣

10、教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低知識回顧（腦梗死治療原則）急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。知識回顧溶栓后護(hù)理飲食護(hù)理：少量多餐，給予營養(yǎng)豐富、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、適量纖維素。基礎(chǔ)護(hù)理：平臥位，頭偏向一側(cè)，做好口腔、皮膚護(hù)理。督促病人翻身，保持床單位整潔。保持各管道在位通

11、暢。早期功能鍛煉：給予被動運(yùn)動，肢體位于功能位。急性期后，可給予半臥位或坐位訓(xùn)練。病情允許下，可適當(dāng)下床活動。討論分析有哪些護(hù)理診斷？討論分析護(hù)理診斷.潛在并發(fā)癥：出血 與靜脈溶栓后有關(guān).潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 與高危血脂分層和長期臥床有關(guān)。.軀體移動障礙 與肢體活動障礙有關(guān).自理缺陷 與肢體無力有關(guān)討論分析護(hù)理措施)用藥護(hù)理 .溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，觀察皮膚粘膜有無瘀點瘀斑、大便顏色、性狀，凝血酶原時間、下肢腫脹等）：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥；嚴(yán)格掌握劑量；監(jiān)測意識和血壓、監(jiān)測出凝血功能；防治出血傾向和顱內(nèi)出血；防治栓子脫落討論分析護(hù)理措施）調(diào)整血壓（注意非降低血壓?。┦湛s壓小

12、于或舒張壓小于，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；收縮壓在或舒張壓在之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；收縮壓大于，舒張壓大于以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。討論分析護(hù)理措施）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成臥床期間要定時更換體位，每次。臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動，舉腿活動，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。低脂飲食保持大便通暢，必要時用開塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。知識回顧護(hù)理措施）健康教育。 向病人講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸, 告訴病人重在預(yù)防, 改變不良生活習(xí)慣, 戒煙戒

13、酒, 健康飲食, 應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇。 告訴病人控制血壓的重要性, 遵醫(yī)囑服用降壓藥, 并學(xué)會自我監(jiān)測血壓, 不間斷服藥, 不自行改藥, 保持情緒穩(wěn)定, 大便通暢, 預(yù)防感冒咳嗽。預(yù)防跌倒。 恢復(fù)期仍要重視功能鍛煉, 語言、肢體、吞咽功能及生活自理能力訓(xùn)練, 達(dá)到最理想的效果, 注意休息, 不能過度勞累, 不要做重體力活。 學(xué)會自我監(jiān)測病情, 如發(fā)現(xiàn)有言語不清、原癱瘓肢體無力加重、頭暈、嘔吐等, 觀察有無新的病灶發(fā)生或原有病灶加重。 引出新進(jìn)展 溶栓治療急性腦梗死時，較尿激酶安全，不良反應(yīng)少。所以， 溶栓治療急性腦梗死臨床效果顯著，溶栓后繼發(fā)性腦出血發(fā)生率低，優(yōu)于尿激酶溶栓治療。提出還未解決的問題 為什么病人自號入院進(jìn)行溶栓后，意識慢慢由清醒變成嗜睡，左上肢、左下肢肌力由級變?yōu)樽笊现×?，左下肢肌力級。這對我們對該病人接下來的護(hù)理有何指導(dǎo)意義？新進(jìn)展相關(guān)文獻(xiàn) 李曉龍 早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死療效觀臨床合理用藥雜志，( ) : 方淳，李明華，趙俊功 動、靜脈結(jié)合 溶栓治療早期腦梗死 介入放射學(xué)雜志，( ) : 朱常勤 重組組織型纖溶酶原激活物與尿激酶分組靜脈治療急性腦梗死臨床分析 臨床醫(yī)學(xué)，( ) : 作查房小結(jié)通過本次疾病查房，復(fù)習(xí)