中國礦業(yè)大學（北京）資源與安全工程學院本科生課程設計報告課程設計名稱：專業(yè)綜合設計姓名：王啟飛學號：專業(yè)年級：安全08級班級：一班指導教師：李成武職稱：專家起止日期：2023年12月19日至2023年01月06日中國礦業(yè)大學（北京）資源與安全工程學院本科生課程設計任務書專業(yè)年級安全工程08級班級一班學號學生姓名王啟飛任務下達日期：2023年12月19日課程設計日期：2023年12月19日至2023年1月6日課程設計重要內(nèi)容和規(guī)定：重要內(nèi)容：第一章安全學科基礎(chǔ)知識第一節(jié)學科分類第二節(jié)基本概念第三節(jié)學科內(nèi)涵第二章事故防止策略綜述（自行分節(jié)）運用工程技術(shù)、人機工程、經(jīng)濟杠桿、行為控制、安全系統(tǒng)工程和安全教育培訓等安全方法提出事故防止策略。第三章事故案例描述選擇一個或多個案例，分析因素。選擇的案例必須至少與第二章的三個以上事故防止策略的薄弱環(huán)節(jié)相關(guān)。第四章事故防止方案設計針對第三章的事故案例，設計事故發(fā)生公司的事故防止方案。要求：1．充足復習以前學過的課程，并進行總體思考。2．嚴格準時間表進行。總字數(shù)至少在15000字。目的：1．掌握安全學科的總體概貌。2．能綜合運用所學過的各種知識（事故防止手段），實際設計一個、針對某（幾）個事故的事故防止方案。3．促進理論與實踐相結(jié)合，提高實際工作能力。指導教師簽字：中國礦業(yè)大學（北京）資源與安全工程學院本科生課程設計評閱書指導教師評語成績：指導教師署名：年月日學院意見：簽章：年月日安全工程綜合設計第一章安全學科基礎(chǔ)知識第一節(jié)學科分類安全學科目前在我國存在三個不同的分類系統(tǒng)，在不同的分類系統(tǒng)中，安全學科的學科級別不完全相同，其名稱也有“安全技術(shù)及工程”、“安全工程”和“安全科學技術(shù)”三個不同的名稱。本節(jié)將闡述安全學科不同名稱的由來以及安全學科的分類體系。一、教育部的學位與研究生培養(yǎng)用學科專業(yè)目錄對安全學科的分類我國1980年2月頒布、1981年1月1日起實行《中華人民共和國學位條例》，1981年5月批準實行《中華人民共和國學位條例暫行實行辦法》，開始實行學位制度。1981年國務院學位辦公室擬定了《高等學校和科研機構(gòu)授予博士和碩士學位的學科、專業(yè)目錄（草案）（征求意見稿）》，1982年國務院學位辦以（82）學位辦字011號文獻公布該目錄，后于1983、1990、1997年三次修改、完善，目前執(zhí)行版本《授予博士、碩士學位和培養(yǎng)研究生的學科、專業(yè)目錄》頒布于1997年，其中把我國所有的學科分為12個門類，各門類下又設有一級學科，各一級學科下又設有二級學科。其中“08”為工學門類的代號，代號為“0819”的“礦業(yè)工程”屬于工學門類下的一個一級學科，安全學科則命名為“安全技術(shù)及工程”列在“0819”之下，為二級學科，代碼081903。如圖1-2所示。圖1.學位與研究生培養(yǎng)用學科專業(yè)目錄中安全學科的分類在這個學科分類中，安全學科的名稱叫做“安全技術(shù)及工程”，屬于工程科學門類，是礦業(yè)工程下面的二級學科。之所以這樣列，因素在于在，當時人們只結(jié)識到礦業(yè)工程中存在安全問題或者礦業(yè)工程中安全問題比較嚴重。這種結(jié)識在當初就不全面，也早已不適應后來安全學科的發(fā)展以及當前安全工作實踐的需要，于是從1982-1983年開始引發(fā)了一場到目前已經(jīng)連續(xù)長達20數(shù)年、規(guī)定將“安全技術(shù)及工程”或類似名稱的學科（如“安全技術(shù)與工程學”、“安全科學與工程”、“安全科學技術(shù)”、“安全工程”等）列為工學門類下的一級學科的“征戰(zhàn)”過程，到目前為止，“征戰(zhàn)”還在繼續(xù)，該學科的一級學會“中國職業(yè)安全健康協(xié)會”（該會1981年5月開始籌備，1983年9月成立，原名“中國勞動保護科學技術(shù)學會”，2023年7月改為現(xiàn)名）及其原主管部門勞動部（或勞動人事部）、現(xiàn)主管部門國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局分別于1983年8月、1997年3月、2023年3月三次報請國務院學位辦公室審批，目前正在進行第四次報請。該協(xié)會自身、北京市勞動保護科學研究所、中國礦業(yè)大學等單位也分別致文國務院學位辦公室呼吁此事。2023年9月，第二屆全國安全工程教學指導委員會也把“將‘安全學科’列為一級學科的問題”擬定為本屆委員會的重點工作內(nèi)容之一，還建立了專門的課題組，開展專題研究，明顯加強了“征戰(zhàn)”力度。導致上述艱苦“征戰(zhàn)”過程的因素有行政審批方面的，但更重要的是社會、甚至是本學科業(yè)內(nèi)對本學科及學科分類中的一些基本問題的結(jié)識還缺少一致性。在爭取將安全學科列為一級學科的同時，學術(shù)界比較一致的建議是將安全學科的各種名稱統(tǒng)一為“安全科學與工程”。二、高等學校本科生培養(yǎng)用專業(yè)目錄對安全學科的分類我國在1949-1962年的大學教育過程中，各個大學基本上是自主設立專業(yè)。1963年國務院發(fā)布我國第一個本科生培養(yǎng)用的專業(yè)目錄《高等學校通用專業(yè)目錄》，通過20年的特殊歷史時期以后，1982年教育部開始修改本科生培養(yǎng)用的專業(yè)目錄時，各高等學校的專業(yè)設立實際情況已與1963年的目錄相去甚遠，1963年的目錄事實上已經(jīng)失去指導意義。于是，教育部為修訂本科生培養(yǎng)用的專業(yè)目錄，在1982年開始了專業(yè)設立調(diào)查，重新搜集資料。調(diào)查表白，安全學科相關(guān)專業(yè)只有礦業(yè)類下設有“礦山（或礦井）通風與安全(或環(huán)保)”專業(yè)（參考文獻見：教育部教育二司，高等學校工科本科專業(yè)簡介，1984年8月）。1993年，國家教委頒布了我國的第三個本科生培養(yǎng)用的專業(yè)目錄《普通高等學校本科專業(yè)目錄》。其中，“安全工程”被列在管理工程下的二級學科，為受限制設立專業(yè)?！暗V山通風與安全”屬于礦業(yè)類的二級學科。在此目錄中也同時有飛行器環(huán)境控制與安全救生、公共安全圖像技術(shù)、安全防范三個與安全工程相近或相關(guān)的專業(yè)（用百度搜索在互聯(lián)網(wǎng)上可以找到這個目錄）。1998年，教育部第四次修改《普通高等學校本科專業(yè)目錄》，壓縮了50%以上的本科專業(yè)。將所有的學科分為了11個門類（相比學位與研究生培養(yǎng)用學科專業(yè)目錄，減少了“軍事”學科門類）。安全學科列在“08工學”門類中、“0810安全環(huán)境學科類”一級學科之下，名稱為“安全工程”，為二級學科，代碼081002；取消了礦山通風與安全專業(yè)，由安全工程專業(yè)涵蓋所有行業(yè)的安全問題。我國高等院校設立的“安全工程”專業(yè)名稱來源于此（圖2）。在圖2中，安全學科的名稱叫做“安全工程”，基本屬于一級學科，由于其上的一級學科的名稱“安全環(huán)境類”中已經(jīng)體現(xiàn)了“安全”二字，同時也表白安全學科與環(huán)境學科有某種相似之處。圖2.高等學校本科生培養(yǎng)用專業(yè)目錄對安全學科的分類三、國家標準對安全學科的分類我國科技記錄用的學科分類以國家標準的形式發(fā)布，1992年發(fā)布、1993年實行、2023年修改的國家標準《學科分類標準》（GB/T13745-2023）是目前唯一的一個用于科技記錄的學科分類標準，它是按照科學體系的發(fā)展制定的。在該標準中，將所有學科分為了五大門類，其中設有“工程與技術(shù)科學（代碼410-630）”門類，安全學科被列為其下的一級學科，名稱為“安全科學技術(shù)”，代碼620。安全科學技術(shù)由安全科學技術(shù)基礎(chǔ)學科、安全社會學、安全物質(zhì)學等十一個二級學科組成，二級學科下又設立了50多個三級實質(zhì)性學科（圖3）。圖3.國家標準對安全學科的分類進一步研究圖3可以得到如下理解：（1）二級學科中有重要研究事故發(fā)生的自然科學機理和規(guī)律的學科；（2）二級學科中有重要研究事故發(fā)生的社會科學機理和規(guī)律的學科；（3）二級學科中有重要研究安全事故和職業(yè)病防止和解決的工程手段的學科；（4）二級學科中有重要研究事故和職業(yè)病防止和解決的管理手段的學科。上述四點，歸納起來又可以說，安全學科的研究內(nèi)容重要是事故或者職業(yè)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其防止、解決手段。一些學者認為，國家標準《學科分類與代碼》中將安全學科命名為“安全科學技術(shù)”是比較全面、恰當、科學的。其中的“科學”是對安全事故這種現(xiàn)象的社會科學與自然科學機理和規(guī)律的結(jié)識，而“技術(shù)”則是防止、解決事故的自然科學和社會科學方面的手段和方法。據(jù)此，也可以把圖1-4上半部分國家標準中安全學科的十一個二級學科理解為圖中陰影部分的四個學科名稱，該四個學科名稱也可以作為未來改善學科分類時二級學科名稱的建議。第二節(jié)基本概念安全是人類生存和發(fā)展的最基本規(guī)定，是生命與健康的基本保障；一切生活、生產(chǎn)活動都源于生命的存在，假如人們失去生命也就失去了一切，所以安全就是生命。從人類對科學需要的角度來說，科學大體分為兩個方面：一是人類為滿足物質(zhì)生活和社會文化生活的需要，而對物質(zhì)生產(chǎn)和精神生產(chǎn)及其規(guī)律進行的結(jié)識活動和結(jié)識的結(jié)果，我們稱其為生產(chǎn)科學；二是人類為保全自己身心的需求，而對客觀事務及其規(guī)律進行的結(jié)識活動及其結(jié)識的結(jié)果，我們稱其為安全科學。在這里，“安全”是廣義的，其中包含著人的健康、舒適、快樂乃至享受。業(yè)界使用的安全學科的名詞很多，使用方式各有不同。綜合中外觀點，認為安全學科的基本名詞有事故、危險源、風險三個，其他的名詞可由他們導出，所以是非基本名詞。一、事故（Accident）（1）關(guān)于事故的定義。事故的一般定義為“人們不盼望發(fā)生的、導致?lián)p失的意外事件”。這里的損失涉及人們從從事各種活動過程中所發(fā)生的生命、健康、財產(chǎn)、效率和環(huán)境損失五個方面。根據(jù)損失限度的不同，各國對事故的分類并不完全相同，其重要因素是安全這種狀態(tài)自身具有相對性。我國對公司事故（職業(yè)事故，下同）擬定了輕傷、重傷、死亡、重大死亡事故和特大事故等分類，美國則區(qū)分了可記錄傷害、損失工作日傷害、急救傷害、驚嚇（nearmisses）等事故類型。一旦根據(jù)損失限度對事故進行了分類，事故率這個安全指標就可以計算了，并且可以用來描述組織安全績效。當然事故率還僅僅是安全管理的“事后”指標。（2）關(guān)于事故的損失。根據(jù)事故的定義，事故的發(fā)生必然會帶來損失。事故的損失一般而言有五個方面（圖1-1），即生命、健康、財產(chǎn)、效率和環(huán)境方面的損失。（3）關(guān)于事故的分級。按照事故所導致的損失量的大小，在口語上用不同的詞匯描述事故，由輕微到嚴重依次是未遂事故、過錯或驚嚇（nearmisses），事件（incident），事故（accident），劫難（disaster），災害或者大劫難（catastrophe）等。一些安全管理比較好的公司不使用帶故意外色彩的事故（accident）這個詞，他們把事故都叫做事件，并認為事件是可以控制的，不是意外的。在我國的事故分級文獻，2023年4月頒布、6月實行的國務院493號令《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查解決條例》中，把事故提成四個級別，分別是特別重大、重大、較大和一般事故。在表1中，只要一個事故導致的死亡人數(shù)、重傷人數(shù)、經(jīng)濟損失量其中之一擬定，該事故就可以被劃分為某個級別，劃分的目的是為了便于調(diào)查解決的組織和實行。表1.國務院493號令對事故的分級應當注意到，表1對事故的分級還比較粗，典型的問題是一般事故的損失量沒有記錄底線，在美國等西方國家，法規(guī)規(guī)定損失工時時間高于某個數(shù)值（這個數(shù)值最小可以只是幾分鐘）的事件叫做損工傷害事故或者可記錄傷害事故，而低于這個數(shù)值的事件才可以不作為事故對待?？梢姡麄冞M行事故分級時，事故的損失量是有底線的，并且這個底線很低。相比而言，我國要進行事故的有效分級，還需要補充一個較低的事故損失量底線，以便于從底線開始加強安全管理，減少事故次數(shù)，進而減少重大事故發(fā)生的概率，最終達成控制重大事故發(fā)生的目的。當為事故定義了損失量底線以后，平常口語中所說的事故就不能只理解為導致嚴重損失的事件了，而應當理解為“損失量達成底線以上的事件就是事故”。（4）關(guān)于事故概念的應用領(lǐng)域。前面談到的事故及其損失，并沒有限制其領(lǐng)域。任何領(lǐng)域的任何事故都符合上述定義，都會導致上述的物種損失。所以上面的事故定義合用于廣泛領(lǐng)域，或者說適合于社會保安（security）、安全生產(chǎn)（safety）等領(lǐng)域，具有“大安全”的色彩。二、危險源（Hazard）（1）關(guān)于危險源的定義。根據(jù)詞典，危險源可以定義為“事故發(fā)生的根源（狀態(tài)）”。根據(jù)前面的闡述，作為事故的根源，危險源導致的事故也許導致急性傷害、也也許導致慢性傷害（職業(yè)病），而通常認為，導致急性傷害的因素是危險因素，導致職業(yè)病的因素是有害因素，所以危險源包含危險因素和有害因素。通常的口語中還經(jīng)常用到“隱患”這個詞匯，也常說有隱患就會有事故發(fā)生。由此可知，隱患也是事故的根源。由此可知，隱患和危險源是同一種狀態(tài)，隱患就是危險源。值得注意的是，危險源或者隱患不能僅僅理解為那些可見的危險因素或者有害因素，比如建筑工地破壞了的安全網(wǎng)、空氣中的粉塵等，還應當關(guān)注那些不可見、通過進一步分析才干發(fā)現(xiàn)的危險因素和有害因素，比如根據(jù)某管理層員工的決策行為可以發(fā)現(xiàn)他“沒有把安全放在最重要的位置”，做事情總是不一方面考慮安全問題，這事實上就是思想上的危險源，是不可見的，而這個不可見的危險源是非常危險的。類似的尚有管理安排不妥、違章指揮、缺少安全意識、培訓不充足等，都可以看作危險源。（2）關(guān)于危險源的分類。我國由建設部起草、1992年頒布實行的國家標準《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-92）把危險源提成物理性危險和有害因素，化學性危險和有害因素，生物性危險和有害因素，心理、生理性危險和有害因素，行為性危險和有害因素，其他危險和有害因素，共六個大類。這個分類標準對安全管理實踐有一定的指導意義，其中的心理有害因素就是不是容易所見的。三、風險（Risk）（1）風險有多種,如財務風險、政治風險等。這里指安全風險,它是危險源危險限度的度量,可以用數(shù)值表達,叫做風險值。它有多種計算方法,其邏輯解析式可以表達為：R=P×C(1)R=f(P,C)(2)R=f(P,C,E)(3)式中：R———風險值,無量綱;P,C———危險源導致事故的也許性(概率)和事故所導致的后果,后果常用經(jīng)濟損失率表達;f———函數(shù)關(guān)系,上述公式中沒有給出具體的函數(shù)運算方法;E———危險源的接觸概率。風險科學已經(jīng)基本上形成了一門科學,風險管理學會的出現(xiàn)就是明顯標志。式(1)、式(2)、式(3)表達的是危險源絕對風險值的計算方法,但多數(shù)情況下,應用的是相對風險,即人為地規(guī)定了一個危險源的危險限度(風險值)之后,再以此為基準,擬定其他危險源的相對值,以比較危險源危險限度(風險值)之間的數(shù)量差別。（2）關(guān)于風險矩陣。在進行某一個具體過程或者某一個危險源的危險性評價（RiskAssessment）時，常用風險矩陣來進行，這是風險科學最明確、最常用的應用。圖4便是一個風險矩陣的例子。風險矩陣的第一列是事故發(fā)生的也許性（P），圖中分為很也許（P=4）、也許（P=3）、不也許（P=2）、主線不也許（P=1）四個級別，第一行是事故也許導致的損失的大小（即危險性，用損失率C表達），也即事故的嚴重性，圖中分為輕微損失（C=1）、中檔損失（C=2）、嚴重損失（C=3）三個級別。事故發(fā)生的也許性和嚴重性的乘積（交點的值）便是該危險源危險限度的衡量，即根據(jù)風險值的大小可以判斷該危險源的危險限度。圖中定義R=12時是最危險，R=6~9時危險，R=2~4時較危險，R=1時不危險。這樣就可以評價某個危險源的危險限度。（3）關(guān)于公司整體風險。國際上曾經(jīng)發(fā)布了公司整體風險標準，該標準定義了公司的整體風險，在安全生產(chǎn)領(lǐng)域可以借鑒得到，一個公司整體上發(fā)生事故的也許性就是這個公司的整體安全風險。它事實上是把公司整體視為一個危險源，其風險的評估方法完全可以借鑒圖4的方法進行評價和計算。圖4.風險矩陣的應用四、安全(safety)安全可以定義為危險源的危險限度在一定值以下時的狀態(tài)。安全是一種狀態(tài)。不僅如此,安全還是一種相對的狀態(tài),由于人的價值觀不同、生產(chǎn)力的發(fā)展水平不同、社會發(fā)展的階段不同,人們對于安全這種狀態(tài)的見解是不同的。五、危險(danger)危險是和安全相反的一種狀態(tài)。上述5個基本概念不是孤立的,它們之間有著密切的邏輯聯(lián)系?？梢詫⑦@種聯(lián)系簡略地概括為“危險源的危險限度用風險來表達,其值達成一定限度時就會發(fā)生事故,產(chǎn)生危險狀態(tài),否則就是安全狀態(tài)”。上述5個基本概念沒有涉及任何過程,所以它們廣泛合用于安全科學所涉及的安全(safety)和保安(security)兩個各個領(lǐng)域內(nèi)安全問題的研究。第三節(jié)學科內(nèi)涵學科內(nèi)涵涉及學科的研究對象、研究目的、學科屬性、研究方法、研究范圍、研究內(nèi)容、基本概念和基本理論基礎(chǔ)等學科基本問題。本節(jié)將討論安全學科的這些基本問題?；靖拍钍聦嵣弦彩菍W科內(nèi)涵的一部分，但安全學科的基本概念內(nèi)容較多，所以放在上一節(jié)已經(jīng)專門討論過了，這里不再贅述。一、研究對象、目的、學科屬性安全學科的研究對象是人類活動中的負效應,即事故(見圖5)。正是事故這個研究對象把具有數(shù)學、物理學、系統(tǒng)科學、工程學、管理學、法學、心理學、教育學等專門知識的科學工作者集中在一起,共同以事故及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律為對象進行科學研究。此時,這群科學工作者組成了安全科學家群。他們研究的目的是為了防止事故和控制事故發(fā)生后的損失,這就是說,安全學科的研究目的是防止事故和控制事故發(fā)生后的損失。圖5.安全科學技術(shù)學科的研究對象由于人們的安全意識隨人的價值觀而變化,所以事故的概念對不同的人群來說并不相同,具有明顯的社會、人文科學色彩。并且事故的發(fā)生因素既有自然方面的因素,也有很重要的社會、人文方面的因素,所以事故既是一個社會科學概念也是一個自然科學概念,研究事故的安全學科也就具有了社會科學、人文科學和自然科學多方面的屬性。結(jié)識到這些多種屬性的益處在于,防止事故既要采用基于自然科學的工程技術(shù),也要采用社會、人文科學手段(如行為科學),否則,事故防止的效果不也許達成抱負狀態(tài)。二、研究范圍和內(nèi)容任何一門學科必須有其特定的研究范圍。前已述及,安全學科的研究目的可以歸結(jié)為防止事故和控制事故損失,而要防止事故,在社會組織內(nèi)采用相應措施和方法是最有效的。因素是人的不安全行為(“軟件”)和物(設備、設施或環(huán)境等“硬件”)的不安全狀態(tài)是事故的直接因素,組織可以有效、有力地控制直接因素的發(fā)生,特別是可以控制人的不安全行為,進而控制由人的不安全行為引起的物的不安全狀態(tài)。所以安全學科的研究范圍是社會組織,大到國家,小到社會團隊,都是社會組織(公司是最重要最普遍的社會組織)。任何組織都存在安全問題,也都是安全學科的研究范圍。根據(jù)安全學科的研究對象和研究目的，可以得到安全學科的研究內(nèi)容。那就是事故發(fā)生發(fā)展的機理、規(guī)律以及防止事故、控制事故損失的手段或者方法，具體又可以分為如下四個方面：（1）事故發(fā)生的自然科學機理和規(guī)律；（2）事故發(fā)生的社會科學機理和規(guī)律；（3）防止事故、控制事故損失的工程技術(shù)手段；（4）防止事故、控制事故損失的社會（管理）科學手段。事實上，上述（1）-（4）恰是對圖3中十一個二級學科的理解結(jié)果（該圖最后的陰影部分）。研究內(nèi)容（1）和（2）是研究內(nèi)容（3）和（4）的基礎(chǔ)，是安全學科的基礎(chǔ)部分（基礎(chǔ)學科），可以稱之為安全科學原理部分；研究內(nèi)容（3）和（4）是研究內(nèi)容（1）和（2）的應用，是安全學科的應用部分（應用學科）。三、研究方法研究方法由研究對象決定。對于安全學科，事故這個特定的研究對象的發(fā)生因素既有社會科學的一面，也有自然科學的一面，所以研究它的規(guī)律，防止及其損失控制方法，顯然既需要以社會科學為基礎(chǔ)的方法，也需要以自然科學為基礎(chǔ)的方法。圖3中的研究內(nèi)容可列為表2。表2.安全學科研究內(nèi)容、方法及目的四、學科基本公理任何一門學科都是由一些獨立的公理以及由公理證明出來的定理、定律所構(gòu)成,而定理、定律又是一定數(shù)量的知識單元組合而成的。知識單元是定量化的科學概念。安全科學中的幾個核心概念已作闡述,那么安全科學的公理又是什么呢?安全科學技術(shù)學科的基本公理有以下幾條,由此可以證出各種各樣的定理和定律:(1)任何事故都是因果關(guān)系的。 (2)任何事故都是由人和物兩方面因素引起的。(3)事故的嚴重度與事故的發(fā)生頻率符合“事故三角形”分布規(guī)律。(4)任何事故都是由能量或物質(zhì)的不正常傳遞引起的。第二章事故防止策略綜述第一節(jié)事故的定義事故的一般定義為“人們不盼望發(fā)生的、導致?lián)p失的意外事件”。這里的損失涉及人們從從事各種活動過程中所發(fā)生的生命、健康、財產(chǎn)、效率和環(huán)境損失五個方面。根據(jù)損失限度的不同，各國對事故的分類并不完全相同，其重要因素是安全這種狀態(tài)自身具有相對性。我國對公司事故（職業(yè)事故，下同）擬定了輕傷、重傷、死亡、重大死亡事故和特大事故等分類，美國則區(qū)分了可記錄傷害、損失工作日傷害、急救傷害、驚嚇（nearmisses）等事故類型。一旦根據(jù)損失限度對事故進行了分類，事故率這個安全指標就可以計算了，并且可以用來描述組織安全績效。當然事故率還僅僅是安全管理的“事后”指標。第二節(jié)事故發(fā)生的直接因素和間接因素事故的定義在前邊已經(jīng)做了介紹，而事故的因素是每次事故發(fā)生后調(diào)查工作的最重要內(nèi)容，由于事故因素是此后防止同類事故發(fā)生的最重要依據(jù)。如關(guān)于煤礦瓦斯爆炸事故，比較常見的事故因素調(diào)查結(jié)果為“違章作業(yè)、通風設施不良、通風系統(tǒng)不良”等，火災事故因素的典型調(diào)查結(jié)果為“煙頭起火、電氣火化、取暖不妥”等等。然而，后續(xù)發(fā)生的眾多同類事故表白，靠上述描述的事故因素來防止事故并不是很有效的。第一是由于，上述事故因素的描述具有特別強的“個性”色彩，每起事故都不同樣。事實上，上述關(guān)于因素的表述描述的僅是事故的直接因素，即相關(guān)人員的不安全行為（軟件）和相關(guān)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安狀態(tài)。每起事故的直接因素及其組合都不同樣，相同或類似的直接因素及其組合不發(fā)生，并不意味著同類事故不發(fā)生，由于沒有兩起同類事故的直接因素及其組合完全相同。所以靠事故后花費很大財力物力調(diào)查出來的直接因素防止事故收效甚微，假如找到直接因素背后的共性因素，即間接因素，再用消除共性的間接因素的方法來防止事故，不僅能防止與以往同類事故的發(fā)生，還能有效防止從未發(fā)生的新類型事故。第二是根據(jù)已經(jīng)發(fā)生事故的直接因素來防止事故，未免過于遲緩，由于往往發(fā)現(xiàn)作為直接因素的不安全行為和不安全狀態(tài)時，事故已經(jīng)不可避免了。第三，目前調(diào)查得到的事故直接因素的描述過于抽象，如“通風系統(tǒng)不良”這句話，不夠具體，即便用于防止與以往完全相同的事故也很難應用。第四，事故直接因素的強“個性化”，使得它受到關(guān)注的范圍有限，難于調(diào)動廣泛的專業(yè)人員共同研究，這種直接因素也就很難具有科學意義，應用的范圍也就只能局限于某一個領(lǐng)域或行業(yè)，事故調(diào)查的花費和結(jié)果運用率很低。綜上所述，事故的共性間接因素十分重要。那么發(fā)生在各個行業(yè)、各種不同類型事故的共性因素是否存在呢？答案是肯定的。以海因里希為代表的古典安全科學家提出的古典事故致因研究，就是在找不同事故的共性因素。根據(jù)心理學、行為科學基礎(chǔ)和大量的事故案例分析，作者得到的結(jié)論是，相關(guān)人員安全知識局限性、安全意識欠缺、安全習慣欠缺是一切事故的共性因素。上述描述不僅揭示了事故的共性因素，更重要的意義在于把事故的共性因素做了結(jié)構(gòu)化的描述，以便可以用相應的方法去減弱或消除它們，進而取得事故防止效果。例如，安全知識問題可以用有針對性的安全培訓來解決；安全意識和安全習慣可以用行為糾正方法來解決，這些方法都已經(jīng)在世界范圍內(nèi)取得了非凡的事故防止效果。圖6.現(xiàn)代事故致因鏈第三節(jié)事故防止方案模型及其組成組織（大到國家，小到公司）的事故防止總體框架為：運用職業(yè)安全健康管理體系組織起來的、由安全文化、組織結(jié)構(gòu)、安全方法等關(guān)鍵元素組成的總體框架。根據(jù)系統(tǒng)（現(xiàn)代）安全管理理論（其體現(xiàn)形式為“職業(yè)安全健康管理體系標準”，如GB/T28001），可以將安全文化、組織結(jié)構(gòu)、安全方法看作模塊，由它們組成系統(tǒng)化安全管理方案模型。這個系統(tǒng)化安全管理方案模型運營后產(chǎn)生相關(guān)人員的安全知識、意識、習慣，這三點事故的共性因素再產(chǎn)生人的安全行為和物的安全狀態(tài)，最后產(chǎn)生安全業(yè)績。然后安全管理方案產(chǎn)生安全知識、意識、習慣的能力是組織的整體行為，可以把安全管理方案及其執(zhí)行過程叫做組織的安全管理（層）行為，管理行為的優(yōu)劣可以進行測評、改善和提高，這個過程就是安全管理行為測評或診斷（實際就是模型的定量化描述），測評或診斷的方法叫做安全管理行為診斷工具（SafetyClimateSurvey）。圖7所示的系統(tǒng)化組織安全管理方案模型從前往后推理，它是事故防止方案；從后往前推理，它是事故致因鏈，所以也可看作是一種事故致因模型。圖7.組織安全管理方案模型模型的基本模塊以下將對圖7所示安全管理方案模型的三個模塊安全文化、組織結(jié)構(gòu)和安全方法進行具體描述安全文化一般定義：安全文化就是安全相關(guān)物質(zhì)財富和精神財富的總合?，F(xiàn)場的定義：公司安全管理所需要的核心理念（安全第一）、管理制度（罰款制度）、管理體系、設備設施建設、人員行為、安全業(yè)績、宣傳系統(tǒng)等之總和。安全文化在現(xiàn)代組織，表現(xiàn)為組織安全活動的宗旨、遠景、價值觀和信仰。安全業(yè)績優(yōu)異的組織，安全專業(yè)人員的作用是“組織、協(xié)調(diào)、顧問”，直線部門才應當對其業(yè)務范圍內(nèi)的安全業(yè)績負全責，也就是我國早在1983年國務院文獻提出、國家數(shù)年施行的“管生產(chǎn)必須管安全”的政策，然而在組織中的執(zhí)行卻并非完美。安全業(yè)績優(yōu)異的組織的員工的參與限度都是很高的，由于他們最熟悉自己的工藝環(huán)節(jié)、工作環(huán)境，最關(guān)心自己的安全，辨認危險源最有效。目前的誤區(qū)是，安全專業(yè)人員辨認危險源，其效果不也許抱負。安全專業(yè)人員重在提供高質(zhì)量的理論、方法方面的顧問服務。在組織安全管理宗旨、遠景、價值觀、信仰或安全指導方針中還應當很好地解決更多的結(jié)識問題。如此，組織就有了優(yōu)秀的安全文化，安全業(yè)績也就不難發(fā)明了。作為安全文化的載體，宗旨、遠景、價值觀、信仰或方針是管理工具，可在平常的一切安全管理活動（當然包含安全管理方案的構(gòu)造、組織結(jié)構(gòu)設計過程）中反復應用，特別是員工培訓、活動組織、標貼制做等外在形象設計中。如此安全文化便可以應用于組織，也便可以實現(xiàn)“文化管理達成組織安全長治久安”了。安全文化和安全管理要素不能分開。1980年以來有很多人研究，但是來自于公司觀測用于公司的是最可靠的。我們用32個元素描述。第一類：對公司安全的最基本結(jié)識（1安全的相對重要限度2傷亡事故可防止限度3安全發(fā)明經(jīng)濟效益4安全融入公司管理的限度5安全重要決定于安全意識6安全生產(chǎn)主體責任7安全投入的結(jié)識8安全法規(guī)的作用）。第二類：公司安全管理基本思緒的結(jié)識（9安全價值觀形成的限度10管理層的負責限度11安所有門作用的結(jié)識12員工參與安全的限度13安全培訓需求水平14公司各部門負責安全的限度15社區(qū)安全的影響16管理體系的作用）。第三類：公司安全管理基本方法的結(jié)識（17安全會議的需求18安全制度形成方式19安全制度執(zhí)行一致性20調(diào)查的事故類型21安全檢查的類型22受傷職工的關(guān)愛23業(yè)余安全管理24安全業(yè)績的對待25設施滿意度26安全業(yè)績的掌握27安全業(yè)績與人力資源28子公司與協(xié)議單位安全管理29安全組織的作用30安所有門的工作31總體安全盼望值32應急能力）。方針、宗旨、遠景、價值觀、信仰（工具），我們把它們叫做安全文化的具體體現(xiàn)形式，理論實質(zhì)是一種實現(xiàn)長治久安的積極精神。安全文化是組織安全的內(nèi)部動力，內(nèi)部動力是主線性的，內(nèi)部動力有安全發(fā)明市場、提高生產(chǎn)率、節(jié)省保險費、減少事故損失等。外部動力只是條件：外部動力有法律規(guī)定、社會責任、社會聲譽等。安全文化是一種知識，是關(guān)于安全生產(chǎn)最重要問題的知識。安全文化也是一種結(jié)識，結(jié)識到位了，才干做好工作。組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)指的是組織安全管理機構(gòu)的設立，也就是安全管理方案的執(zhí)行主體，也是組織安全管理方案模型的一個模塊。我國《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，礦山、建筑施工、化學危險品組織需要設立專門安全管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩芾砣藛T，《安全生產(chǎn)許可證條例》規(guī)定礦山、建筑施工、化學危險品、煙花爆竹、民用爆炸品生產(chǎn)經(jīng)營組織只有設立了專門的安全管理機構(gòu)才干申請到安全生產(chǎn)許可證，否則不能從事生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務。安全管理機構(gòu)設立中較為重要的尚有其他方面，如“平”的結(jié)構(gòu)有助于危險源信息交流，安全委員會由各方面代表組成、組織內(nèi)設立安全輔助組織（如我國的安全青年崗、安全哨兵、家屬聯(lián)保系統(tǒng)等）有助于提高員工的參與限度等等。安全管理機構(gòu)的設立、相關(guān)人員的責任義務必須定義清楚，這才構(gòu)成了組織安全管理方案的執(zhí)行基礎(chǔ)。安全方法安全方法涉及（各行業(yè)的）工程技術(shù)、人機工程、經(jīng)濟杠桿、行為控制、安全系統(tǒng)工程、安全教育培訓等。安全業(yè)務運營方法的內(nèi)容非常廣泛，它既包具有專項安全管理方法，也包含專項安全管理內(nèi)容,甚至包含專項安全工程技術(shù)。如安全生產(chǎn)責任制、安全投入、安全教育、生產(chǎn)過程危險源、事故應急救援管理以及專項技術(shù)措施等等。傳統(tǒng)安全管理把其中的每項管理業(yè)務都分派在一定的部門進行管理，管理方法不一定寫成文獻。管理的依據(jù)是國家規(guī)定，如安全教育，目前必須遵循國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安監(jiān)管人字〔2023〕123號文獻《關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位重要負責人、安全生產(chǎn)管理人員及其他從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓考核工作的意見》；煤礦組織的安全投入必須遵循財政部、國家發(fā)展改革委、國家煤礦安全監(jiān)察局《關(guān)于解決煤礦安全問題的若干規(guī)定》的規(guī)定等。當然，這些規(guī)定只是國家的基本規(guī)定或最低標準，組織遵循只是要的安全條件，并不是充足條件。系統(tǒng)化（現(xiàn)代）安全管理（以組織為研究范圍，與以產(chǎn)品、產(chǎn)品系統(tǒng)或工程系統(tǒng)為研究范圍的安全系統(tǒng)工程含義不同，一個組織也許有多個工程系統(tǒng)，一個工程系統(tǒng)也也許橫跨多個管理組織）將上述專項安全管理方法、專項安全管理內(nèi)容、專項安全工程技術(shù)措施寫成程序文獻，組裝到安全管理體系文獻中去，與安全文化的集中體現(xiàn)形式（組織安全宗旨、遠景、價值觀、信仰或安全方針）和組織結(jié)構(gòu)一起構(gòu)成系統(tǒng)化安全管理方案模型，文獻形式就是我國一些組織所建立的職業(yè)安全健康管理體系文獻，也就是組織安全解決方案模型圖中左邊方框的所有內(nèi)容。我國組織的職業(yè)安全健康管理體系（方案）由安全手冊、程序文獻、作業(yè)文獻、作業(yè)紀錄四級文獻組成，國外組織的安全管理方案常用三角形表達，在其內(nèi)自上而下提成若干部分，分別寫上安全方針、組織結(jié)構(gòu)、程序文獻等。根據(jù)職業(yè)安全健康管理體系標準所建立的組織安全管理方案可以追求獨立第三方機構(gòu)（瑞典的通標、法國的維里、英國國家標準局、挪威船級社等都是世界著名的第三方機構(gòu)）的認證，得到它們的認可和頒發(fā)的證書，以便在國內(nèi)外市場行為中證實安全管理狀況。但更多的組織并不追求其安全管理方案的認證，他們只是運用這種方法來管理本組織的安全，達成減少事故率的目的，這樣既省去了昂貴的認證費用，也運用了系統(tǒng)化安全管理方法的優(yōu)異效果。組織安全管理方案運營的結(jié)果產(chǎn)生員工個體的安全知識、安全意識和安全行為這些中間結(jié)果，中間結(jié)果再最終產(chǎn)生安全業(yè)績。所以組織安全管理實踐就是塑造員工安全行為的實踐。其中安全培訓在事故防止的全程都起著重要作用，對事故防止的作用是基本的和最重要的。此處的培訓是基于行為科學的安全培訓,目的是使組織建立基于優(yōu)秀安全文化的安全方案，從組織行為的角度建立塑造組織成員安全行為的基礎(chǔ)，為成員個體提供足夠的安全知識、安全意識和行為習慣,此外成員個體安全行為糾正方法的實行也必須在充足培訓基礎(chǔ)之上才干有效應用，其他方法也許只針對不同的對象起作用。總之，事故防止都是基于安全文化，組織結(jié)構(gòu)和安全方法來防止事故的。安全文化是安全組織結(jié)構(gòu)和安全方法設計的指導，有了好的安全文化就有了良好的安全體系，體系建設良好了，知識就充足了，習慣也好了，意識就提高了，從而產(chǎn)生了安全的行為和安全的狀態(tài)，也就有了安全的業(yè)績。這種事故防止策略合用于一切事故。第三章事故案例描述案例一：2023年2月14日15時01分，遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司（以下簡稱阜礦集團公司）孫家灣煤礦海州立井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，導致214人死亡，30人受傷，直接經(jīng)濟損失4968.9萬元。案例分析：這起事故發(fā)生的因素有停風導致瓦斯積聚；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸；基本無人佩帶自救器；擔任礦生產(chǎn)值班任務的安監(jiān)科科長擅自離開工作崗位，直至發(fā)生事故才回到工作崗位；瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)報警后長達11分鐘時間內(nèi)，沒有按規(guī)定實行停電撤人；防治沖擊地壓部門沒有嚴格執(zhí)行防治措施中的取屑次數(shù)規(guī)定，未能做好預測預報工作。以上問題的的出現(xiàn)從主線上反映出該公司在安全管理上從在的問題：1.安全管理體系不健全；2.員工的相關(guān)知識局限性、安全意識欠缺、安全習慣不佳案例二：2023年11月15日14時14分，電焊工吳國略和工人王永亮在加固膠州路728號公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進行電焊作業(yè)引發(fā)火災，導致58案例分析：這起事故是一起因違法違規(guī)生產(chǎn)建設行為所導致的特別重大責任事故，也是一起不該發(fā)生的、完全可以避免的事故。這起事故暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不貫徹；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不貫徹，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。大火的直接因素是施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災。肇事焊工在火災發(fā)生后沒有采用撲滅措施，直接逃離現(xiàn)場，將樓內(nèi)的居民置身火海。間接因素是：1.建設單位、投標公司、招標代理機構(gòu)互相串通、虛假招標和轉(zhuǎn)包、違法分包。2.工程項目施工組織管理混亂。3.設計公司、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。4.上海市、靜安區(qū)兩級建設主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。5.靜安區(qū)公安消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。6.靜安區(qū)政府對工程項目組織實行工作領(lǐng)導不力。但歸根結(jié)底，組織的安全管理體系存在問題，是導致這起重大事故的主線因素。案例三：中石油吉林雙苯廠2023年10月爆炸導致11人死亡，摩托車駕駛者傷害嚴重，松花江水污染，哈爾濱市民5天無水可飲，污染俄羅斯河流，引起國際索賠爭議。案例分析：這我事故的發(fā)生重要是由于多人的不安全行為導致，1.鉆采所工程師，現(xiàn)場組技術(shù)負責人，裁掉回壓閥，隨意改變鉆具組合；2.現(xiàn)場技術(shù)員，對鉆具隨意組合沒有提出異議；3.隊長對回壓閥拆掉問題沒有重視；4.不按規(guī)定施工，死鉆起鉆，同時9柱鉆桿沒有灌注泥漿；5.錄井工沒發(fā)現(xiàn)少灌泥漿，后來發(fā)現(xiàn)也未報告給司鉆。以上從主線上說是公司的安全管理體系存在嚴重問題。第四章事故應急預案設計以上類似的火災爆炸事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，導致了很大的社會負面影響，教訓十分深刻。為了防止類似事故的發(fā)生，推動整個安全生產(chǎn)工作的發(fā)展，必須采用一定的措施來防止這類事故。圖8.安全管理體系防止事故一方面應當建立良好的安全管理體系，即組織的安全文化、組織結(jié)構(gòu)、安全方法都達標，從而達成防止事故的目的。另一方面根據(jù)不同種類的事故，事先編制好應急預案，從而把發(fā)生事故的損失降到最低。綜合上述案例編制事故應急預案如下：一、加強對組織內(nèi)工作人員的培訓安全培訓在事故防止的全程都起著重要作用,，對事故防止的作用是最基本的和最重要的。我國目前一線工作人員的整體素質(zhì)比較偏低，發(fā)生事故時不能對的解決，所以各相關(guān)部門要繼續(xù)加強對從業(yè)人員的消防安全教育培訓工作，提高工作人員的消防安全水平。二、加大自動噴水滅火系統(tǒng)的應用，加強消防裝備建設我國的基礎(chǔ)消防設施是消火栓滅火,消火栓是供專業(yè)消防隊員滅火使用的,一般人員難于操控,是值班人員發(fā)現(xiàn)火情,打119報警后,消防隊組織車隊趕往著火地點,這一環(huán)連一環(huán),任何一環(huán)出現(xiàn)問題,都會導致延誤火情。國外的基礎(chǔ)消防設施是自動噴水滅火系統(tǒng),自動噴水滅火系統(tǒng)是國際上公認的建筑消防諸設施中控火、滅火效率最高，且造價低廉的消防系統(tǒng)，它在現(xiàn)代的建筑消防史上具有特殊的重要地位。它是在無人值守的情況下、全天候自動監(jiān)測、在熱氣流的作用下自動打開就近噴頭、自動送水滅火并報警的系統(tǒng),它把火災撲滅在初起狀態(tài),滅火成功率高達97%～100%,并且噴水對火災中的煙霧有擦洗作用,也有助于人員的安全疏散。我們在實踐中體會到，真正能為高層建筑提供安全保障的措施是安裝自動噴水滅火的固定系統(tǒng)和室內(nèi)消火栓系統(tǒng)，以及一個可及時排走自動噴水滅火裝置滅火時產(chǎn)生的煙霧的排煙系統(tǒng)。今天,我國高層建筑林立,一旦起火,火勢蔓延快,經(jīng)濟損失嚴重,人員傷亡重,并且城市內(nèi)車輛驟然增長,消防車趕往火災現(xiàn)場的時間難于保障,消防力量薄弱,原有的消防模式已遠不能滿足今天的城市火災防控需要。三、加強國民消防培訓經(jīng)常在組織內(nèi)開展消防培訓,特別是高層建筑消防培訓,組織消防部門對國民開展劫難逃生培訓,定期開展逃生演習,普及劫難