胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用湖北醫(yī)藥院附屬人民醫(yī)院手術(shù)室楊丹

2013-01

微創(chuàng)外科——使病人重獲自信移植外科——賦予病人新的生命21世紀，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是微創(chuàng)外科和移植外科建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準1.局部標(biāo)準近遠期效果手術(shù)切口縮小徑路縮短手術(shù)范圍縮小組織損傷減輕操作時間縮術(shù)后疼痛減輕舒適感增加2.全身標(biāo)準全身反應(yīng)減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標(biāo)影響減小3.心理標(biāo)準消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理消除和減輕術(shù)后心理負擔(dān)（如保持美觀等）4.社會標(biāo)準恢復(fù)快住院時間短費用低技術(shù)難度下降可操作性強容易推廣什么是胸腔鏡手術(shù)？指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術(shù)手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)影像輔助的小切口直視手術(shù)全胸腔鏡手術(shù)理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨特優(yōu)勢胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間歷史胸腔鏡手術(shù)1優(yōu)缺點2方法

3適應(yīng)范圍4展望5胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔用于治療空洞型肺結(jié)核20世紀三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)完成20世紀九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術(shù)VATS在全球范圍開始應(yīng)用——手術(shù)目的由觀察、活檢、分離粘連擴展到手術(shù)切除與重建中國的歷史1992年，我國協(xié)和醫(yī)院任華等用腹腔鏡在犬身上進行胸腔鏡前期臨床訓(xùn)練1993年成功實施VATS肺大皰切除1997年中華醫(yī)學(xué)會胸腔鏡外科學(xué)組成立優(yōu)缺點肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小視野開闊痛苦輕恢復(fù)快符合美容要求優(yōu)點常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口方法

麻醉

體位及切口設(shè)計主要技巧麻醉——手術(shù)成功的保證全麻——雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證。體位及切口設(shè)計切口設(shè)計原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣

——適合自己的就是最好的體位及切口設(shè)計123肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè)臥位食管手術(shù)常用體位及切口半俯臥位前縱隔手術(shù)常用體位及切口半仰臥位胸腔鏡手術(shù)基本共同點肺功能要求比剖胸手術(shù)低

穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布

1324更強調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性氣管內(nèi)雙腔插管適應(yīng)范圍肺及胸膜食管縱隔心臟其它氣胸(血氣胸)自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌

肺及胸膜適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍12345食管抗返流手術(shù)食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除食管切除術(shù)心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)DBCA其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)胸椎融合術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)禁忌癥1中央型肺癌2嚴重肺氣腫3無順應(yīng)性肺4深部的肺間質(zhì)腫塊5嚴重的胸膜粘連、胸腔閉鎖6惡性縱隔腫瘤7有外侵的食管腫瘤等1276534手術(shù)步驟(二)食管肌層切開術(shù)1．體位：右側(cè)臥位略向前傾。2．切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。各長10、10、5、10cm。3．手術(shù)操作：進鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。手術(shù)步驟(三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)

1．取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。2．切口：3～4個。3．手術(shù)操作：進鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。手術(shù)步驟(四)動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1．體位：右側(cè)臥位。2．切口：腋后線第6或7肋間作第一切口2～3cm；腋前線第3肋作第2個切口；正對動脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個切口。3．手術(shù)操作：進鏡后確定動脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動脈導(dǎo)管周圍組織，注意保護喉返神經(jīng)免受損傷，動脈導(dǎo)管游離后置人持夾器以鈦夾夾閉動脈導(dǎo)管。手術(shù)步驟1．體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動手術(shù)臺變動體位。2．切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口。3．手術(shù)操作：進鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤，電灼止血結(jié)束手術(shù)。(五)胸膜腫瘤切除術(shù)展望胸腔鏡手術(shù)永遠不可能完全替代開放手術(shù)，傳統(tǒng)胸外科仍然是微創(chuàng)胸