抗菌藥物臨床應用與管理

2013.8.30一、相關法規(guī)抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部84號令重點規(guī)定了以下內容一是建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度二是明確了醫(yī)療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預警、干預與退出全流程工作機制

三是加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預力度，建立細菌耐藥預警機制。四是明確監(jiān)督管理和法律責任管理方式分級管理制度(核心)第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理制度非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物目錄由省級部門制定第二十三條鼓勵使用非限制級抗菌藥物，重癥感染可用限制級抗菌藥物，嚴格控制特殊使用抗菌藥物管理方式分級管理制度第二十四條二級醫(yī)院經(jīng)過培訓后獲得抗菌藥物處方權，藥師獲得抗菌藥物調劑資格第二十五條培訓內容法規(guī)、制度抗菌藥物細菌耐藥第二十六條限制級抗菌藥物與特殊使用級抗菌藥物處方權;特殊使用級抗菌藥物應用程序（會診-處方）第二十七條緊急情況下越級應用抗菌藥物（限一天）管理方式藥品采購與管理第十五條加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。第十六條藥學部門統(tǒng)一采購，其它部門不得自行采購應用第十七條以通用名采購，優(yōu)先選用國家各種藥品目錄藥物第十八條…嚴格控制本機構購用抗菌藥物的品種數(shù)量第十九條藥品目錄在主管部門備案第二十條超規(guī)申購制度管理方式用藥指標第八條…由醫(yī)務、藥學等部門共同負責日常管理工作第二十八條醫(yī)療機構嚴格控制門診靜脈輸注抗菌藥物比例；村衛(wèi)生室、個體診所使用抗菌藥物開展靜脈輸注業(yè)務核準第三十一條外科手術預防用藥術前30分-2小時開始用，療程不超過24小時第三十三條耐藥監(jiān)測，不同耐藥率的警示和措施管理方式處罰第三十九條省級衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構建立抗菌藥物應用情況排名、公示、戒勉談話制度，長期或嚴重抗菌藥物應用量、強度排位在后者，通報批評第四十條抗菌藥物應用考核不合格醫(yī)療機構作出降級、降等、評價不合格處理管理方式法律責任第五十二條下列醫(yī)師，視情況：警告、暫停6-12月執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、追究法律責任未按規(guī)定開抗菌藥物造成嚴重后果使用未經(jīng)批準抗菌藥物的其他規(guī)定的違反二、圍手術期抗菌藥物合理使用手術部位感染手術切口感染手術涉及的器官或腔隙的感染SSI感染率：清潔傷口2.1%；1.5%清潔-污染傷口3.3%；5-10%污染傷口7.1%<10%清潔手術SSI的40%~60%是可以預防的。我省2012年現(xiàn)患調查結果I類切口0.72%；II類切口0.87%；III類切口4.51%；IV類切口3.89%圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的★是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染★SSI概念比切口感染寬、但比術后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%

手術部位感染SSI

淺表切口

深部切口

器官和腔隙表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染類別標準Ⅲ類（污染）切口手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）Ⅳ類（感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有切口臨床感染或臟器穿孔的手術什么情況下需要預防用抗生素？

并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。質控指標怎樣選擇預防用抗生素？★應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高）★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑（涉及陰道時）闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢唑啉；頭孢呋辛什第一代、

頭孢噻吩（先鋒霉素1號）

頭孢噻啶（先鋒2號）

頭孢氨芐（先鋒4號）

頭孢唑啉（先鋒5號）

頭孢拉定（先鋒6號）

頭孢羥氨芐

作用于特點臨床應用。

1.腎毒性較第二、三代大。

2.對B-內先胺酶較穩(wěn)定，不及第二、三代。

3.主要用于耐藥金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。

第二代、

頭孢孟多（頭孢羥唑）

頭孢呋辛（西力欣、頭孢呋肟）

頭孢克洛（頭孢氯氨芐）。

作用特點應用。

1.對革陽菌較弟一代略差，對革陰菌做用明顯增強，，部分厭氧菌高效。

2.對B-內先胺酶較穩(wěn)定。

3.對腎毒素較第一代小。

4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，膽道及泌尿感染等。第三代。

頭孢噻肟

頭孢曲松（菌必治）

頭孢他定（復達欣）

頭孢哌酮（先鋒必素）

作用特點應用、

1.對厭氧菌及革蘭陰性菌較強，（包括酮綠假單胞菌）對革陽菌作用不及一、二代。

2.對B-內先胺酶更穩(wěn)定。

3.對腎基本無毒性

4.主要用于敏感菌引起的嚴重感染如泌尿系，肺炎，腦膜炎，敗血癥及銅綠假單胞菌感染等。其中“頭胞他定”目前作用于抗銅綠假單胞菌最強的抗生素。

第四代。

頭孢匹羅

頭孢吡肟

1.廣譜、高效、對某些革蘭陰和陽性菌均有較強大的抗菌作用。

2.對B-內先胺酶穩(wěn)定性最高。

3.無腎毒性。

4.主要用于難治感染。SSI發(fā)生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同切開皮膚前追加用藥結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（<MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%<3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）質控指標住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）<3小時5追加一劑抗★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h★手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術后需用藥數(shù)天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥

手術前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P<0.05短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量質控指標I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。若患者有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次到24h,特殊情況可以延長到48h。預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處小結圍術期預防用藥是預防手術部位感染－－目的I類切口手術只有30%使用抗菌藥物－－適應證應該在術前0.5-2小時用藥－－時機I類切口用一劑或24小時內，特殊情況可用至48小時－－持續(xù)時間主要選用一、二代頭孢－－合理性三、優(yōu)化抗菌治療國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟學效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較更全面：將控制抗菌藥物應用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案－病原體與抗菌藥物恰當應用非抗菌藥物治療手段選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）

醫(yī)院獲得性肺炎常見病原菌各主要抗生素的特點各主要抗生素的特點廣譜青霉素：抗菌譜除革蘭陽性菌外，氨芐西林、阿莫西林還對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林還對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性。各主要抗生素的特點頭孢菌素類第2代頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感染嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染。頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑對革蘭陰性厭氧菌有效（但缺乏用于厭氧菌性肺炎的大樣本研究）。各主要抗生素的特點第三代頭孢菌素頭孢曲松,頭孢噻肟對產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強，但近年來隨著廣泛應用，耐藥性有所增加各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復合制劑頭孢哌酮與舒巴坦抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌：包括銅綠假單胞菌，不動桿菌和產(chǎn)ESBL的大腸，肺克，腸球菌各主要抗生素的特點第四代藥物頭孢吡肟能覆蓋常見的G-菌對產(chǎn)AmpC酶菌株敏感美國NCCLS規(guī)定對于產(chǎn)ESBL的細菌，頭孢四代治療是不安全的各主要抗生素的特點氟喹諾酮類主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的感染。具有抗肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌作用的藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。具有抗銅綠假單孢菌作用的藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。喹諾酮類抗生素一代奈啶酸二代

FPA氧氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星

三、四代喹諾酮稱為新喹諾酮也稱呼吸喹諾酮各主要抗生素的特點碳青霉烯類常用藥物有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌，

包括產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜麥芽窄食假單胞菌對之天然耐藥可用于脆弱擬桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥的經(jīng)驗治療。各主要抗生素的特點氨基糖苷類常與其他抗生素聯(lián)合應用。卡那霉素：對腸桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無效。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。各主要抗生素的特點克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的感染?，F(xiàn)耐藥率高，療效有限。使用后，腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)生率較高。各主要抗生素的特點糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染?？捎糜趯η嗝顾仡愡^敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。也可用于粒細胞缺乏癥、高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。各主要抗生素的特點硝基咪唑類甲硝唑：常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。2011年湖北省細菌耐藥性治療抗生素應用重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時應用適當?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，了解當?shù)氐奈⑸飳W資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯起始適當治療包括什么？一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。起始不適當治療的后果是什么？ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療*死亡率指粗死亡率或感染相關死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*哪些患者應接受起始積極的抗生素治療？多重耐藥菌治療對策2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療MDR病