概論平時(shí)以交通事故、跌倒和墜落傷多見(jiàn)。戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期以槍彈傷和爆炸傷多見(jiàn)。顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身?yè)p傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。頭皮分為五層:即皮膚、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。前三層緊密相連，皮下層有豐富的血管，損傷后容易出血；帽狀腱膜層較硬韌，裂傷后可使傷口哆開(kāi)；第一節(jié)

頭皮損傷頭皮解剖頭皮解剖一、頭皮挫傷

頭皮受鈍性的撞擊引起頭皮及皮下組織損傷稱(chēng)為頭皮挫傷，表現(xiàn)為局部淤血腫脹，嚴(yán)重者可形成頭皮血腫。

二、頭皮裂傷

頭皮受到銳性砍傷、刺傷或鈍性的撞擊可引起頭皮裂傷。特點(diǎn)：傷口的大小、深淺及形狀不一。頭皮血管豐富，出血常劇烈。有時(shí)較大的血管出血可導(dǎo)致休克，應(yīng)立即進(jìn)行加壓包扎止血，早期作清創(chuàng)縫合術(shù)。

處理傷后一般在24~48小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)后一期縫合。頭皮裂傷有缺損時(shí)，可根據(jù)具體情況采用頭皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣成形手術(shù)。三、頭皮撕裂傷由于帽狀腱膜下層組織疏松，當(dāng)婦女發(fā)辮被卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器時(shí)，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層撕脫或連同顱骨骨膜一起撕脫。

四.頭皮血腫分類(lèi)

1．皮下血腫：皮下組織層出血后形成血腫。

2．帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層血管破裂出血，形成血腫。

3．骨膜下血腫：新生兒產(chǎn)傷或嬰幼兒受鈍器打擊,易產(chǎn)生骨膜下出血，形成血腫。

帽狀腱膜下血腫

1.頭皮血腫(1).皮下血腫

(2)骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷(2)帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫

頭皮血腫的鑒別要點(diǎn)

皮下血腫：血腫位于皮下組織層，較硬、無(wú)波動(dòng)，局限在挫傷的中心部帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯的波動(dòng)，張力大，可蔓延至全頭部。骨膜下血腫：骨膜與顱骨之間常局限于骨縫之間

[治療]

1.較小的頭皮下血腫多可自行吸收，不必處理。2.大的帽狀腱膜下血腫，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，用粗針將積血抽盡，行帽狀繃帶加壓包扎；3.對(duì)已有感染的血腫，則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,配合抗感染藥物治療。

第二節(jié)

顱骨骨折

(一).顱骨解剖：分顱蓋骨和顱底骨兩部分，由多塊扁骨共同構(gòu)成顱腔，以容納和保護(hù)腦組織。1.顱蓋骨解剖特點(diǎn)：分為外板、內(nèi)板和板障。顱蓋骨內(nèi)面平坦，有硬腦膜附著，某些部位含有靜脈竇，并有腦膜中動(dòng)脈供應(yīng)血液，腦膜中動(dòng)脈因外傷斷裂后，可形成硬膜外血腫。顱蓋骨解剖：

顱蓋骨解剖：顱底骨解剖2.顱底骨解剖特點(diǎn)：(1).顱底骨高低不平，硬腦膜與顱底骨附著緊密，因此顱底骨折后，硬膜破裂，可形成腦脊液漏。(2).顱底骨分為前、中、后三個(gè)顱窩。有許多骨突起及血管神經(jīng)通過(guò)的孔道。顱底骨解剖一、顱蓋骨折

[分類(lèi)]1.按骨折形態(tài)：線狀、粉碎、凹陷和穿入骨折。2.按創(chuàng)傷性質(zhì)：

開(kāi)放性骨折閉合性骨折。[臨床癥狀]

（一）線形骨折：1.單發(fā)線狀和多發(fā)線狀，骨折處皮膚常有腫脹、壓痛、或伴有頭皮血腫，骨折線需攝X線片才能確診，2.骨折本身一般無(wú)需特殊治療，如骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇壓跡，造成血管及靜脈竇損傷，可形成硬膜外急性血腫。[臨床癥狀]（二）顱骨凹陷性骨折：1.顱骨凹陷性骨折常伴有粉碎骨折，顱骨全層陷入，亦可僅有顱骨內(nèi)板凹陷。陷入的骨折片可壓迫或剌傷腦組織，有時(shí)骨折片剌破靜脈竇，造成致命性出血。2.骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，可發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。凹陷性骨折粉碎性骨折開(kāi)放性顱骨骨折(一）原因：1.銳器直接損傷:刀.劍砍傷2.火器傷:槍彈傷.爆炸傷開(kāi)放性顱骨骨折(二).處理：1.粉碎性骨折及早開(kāi)放性骨折，進(jìn)行清創(chuàng)，去除游離碎骨，縫合和修補(bǔ)破裂的硬腦膜，2.術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防感染。3.有較大顱骨缺損時(shí)，一般要待傷口愈合3~6月后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。二、顱底骨折

(一)原因：顱底骨折多為線形骨折，致傷暴力多較劇烈，常合并較重的腦損傷。骨折線部位深在，不易發(fā)現(xiàn)，X線攝片不易顯示出來(lái)，主要根據(jù)臨床癥狀體征來(lái)進(jìn)行診斷。顱底骨折

(二)顱底骨折分類(lèi)

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱前窩骨折臨床表現(xiàn)：

1.骨折部位：篩板或眶板，

2.臨床癥狀：(1).傷后有鼻出血及腦脊液外流，球結(jié)膜下出血，眶周廣泛淤血，形成熊貓眼征。(2).空氣亦可沿骨折處進(jìn)入顱內(nèi)，形成顱內(nèi)積氣。(3).篩板及視神經(jīng)管骨折，可造成嗅神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。眶周廣泛瘀血顱前凹顱底骨折

顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：

1.骨折部位：蝶骨和顳骨鱗部

2.臨床癥狀：(1).傷后乳突部的皮下及咽后壁粘膜下可出現(xiàn)淤血斑，(2).腦脊液耳漏或鼻漏，(3).顳骨巖部損傷可造成面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)和外展神經(jīng)損傷性麻痹，出現(xiàn)口角斜歪、耳鳴、耳聾、斜視、眩暈等癥狀。耳后瘀血及腦脊液耳漏顱中凹及顱后凹骨折

顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：

1.骨折部位：枕骨及顳骨乳突部和巖骨。

2.臨床癥狀：

(1).骨折部位多在傷后2~3日多出現(xiàn)乳突部皮下淤血；(2).骨折靠近枕骨大孔或巖尖后緣，可造成舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷而產(chǎn)生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲音嘶啞等。顱后窩骨折顱底骨折治療1.顱底骨折無(wú)需特別治療，重點(diǎn)治療合并腦損傷及其他損傷。2.有腦脊耳漏或鼻漏者，應(yīng)嚴(yán)禁堵塞和沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。3.要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內(nèi)積氣和感染。4.常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過(guò)一個(gè)月以上仍不愈合，則可考慮開(kāi)顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。閉合性腦損傷

概述：腦損傷時(shí)，腦組織與外界不相通者，稱(chēng)為閉合性腦損傷。分類(lèi)：根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間(1).原發(fā)性腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷；(2).繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。腦損傷方式1.加速性損傷：如硬性物體撞擊于靜止的頭部時(shí)發(fā)生的腦損傷。2.減速性損傷：如運(yùn)動(dòng)中的頭部碰撞在靜止的物體時(shí)發(fā)生的腦損傷。3.擠壓傷：如頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)被硬物擠壓發(fā)生的腦損傷。

腦損傷方式腦損傷方式腦損傷方式4.甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟運(yùn)動(dòng)時(shí)，而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，或頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干，使頭部被甩動(dòng)而發(fā)生的腦損傷。5.傳遞性損傷：墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿著脊柱傳遞到頭部時(shí)發(fā)生的腦損傷。

腦損傷方式一、腦震蕩

定義腦震蕩，系指頭部受傷以后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙即暫時(shí)性意識(shí)喪失。病理形態(tài)學(xué)腦組織在肉眼下多無(wú)器質(zhì)性損傷，但在顯微鏡下，可出現(xiàn)某些病理形態(tài)學(xué)的改變，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦組織輕度充血、水腫，甚至有點(diǎn)狀出血，是腦損傷中最輕的一種。中醫(yī)診斷本病屬于中醫(yī)頭部?jī)?nèi)傷范疇，乃血瘀血阻滯于腦絡(luò)，或化熱夾痰，日久腎虛髓虧所致。臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)障礙：受傷后病人立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，其程度可為一時(shí)性恍惚至完全喪失，意識(shí)喪失可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。

2.逆行性遺忘：病人意識(shí)清醒后對(duì)受傷經(jīng)過(guò)，甚至受傷前一段時(shí)間的事情不能回憶，健忘程度與腦震蕩的輕重成正比。臨床表現(xiàn)3.頭痛、頭昏：病人清醒后多有頭痛、頭暈，可因情緒緊張或活動(dòng)頭部、變換體位加重，一般3~5天后自行消失，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。4.惡心、嘔吐：多數(shù)病人嘔吐數(shù)次后即停止，少數(shù)幾臨床表現(xiàn)天后才恢復(fù)。5.植物神經(jīng)功能紊亂：部分病人心悸、氣短、面色蒼白、多汗。有時(shí)出現(xiàn)失眠，情緒不穩(wěn)定，記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，生命體征正常，腦脊液化驗(yàn)正常。[中醫(yī)診斷]

頭部?jī)?nèi)傷治療(1).傷后應(yīng)臥床休息1~2周。(2).給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，以及靜脈注射50%葡萄糖，多數(shù)病例都可以恢復(fù)。(3).治療觀察過(guò)程中，應(yīng)注意有否顱內(nèi)血腫的發(fā)生。二、腦挫裂傷定義：腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理(1).病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。(2).發(fā)生部位:腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點(diǎn)處或頭部著力點(diǎn)對(duì)側(cè)。后者稱(chēng)為對(duì)沖性腦損傷。特別是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對(duì)沖性腦挫裂傷。病理(3).根據(jù)損傷的程度不同，損傷部位可出現(xiàn)腦組織水腫、壞死等變化。經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周后，壞死灶發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)增生而遺留永久性瘢痕。(4).部分病例，經(jīng)數(shù)月后，損傷的腦組織顯示萎縮，腦室相應(yīng)擴(kuò)大，較大病灶液化后可形成囊腫。重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙：受傷后意識(shí)立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，意識(shí)清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)2．生命體征改變：(1).重度腦挫裂傷和腦干損傷可見(jiàn)明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2).由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深；(3).呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4).如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高，嚴(yán)重者可持續(xù)高熱。臨床表現(xiàn)3．癲癇發(fā)作：(1).腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以?xún)和嘁?jiàn)，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2).若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。(3).晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。3．局灶癥狀和體征(1).根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或片側(cè)感覺(jué)障礙，失語(yǔ)及偏盲等體征。(2).顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。(3).傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說(shuō)明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。(4).如傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患者意識(shí)情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。[中醫(yī)診斷]

頭部?jī)?nèi)傷

一、腦干損傷

概述：腦干損傷為中腦、橋腦和延髓的損傷。分類(lèi)：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。

(1).原發(fā)性腦干損傷:是指頭部受傷后，引起腦組織移位，使腦干撞擊在顱底斜坡或小腦幕裂孔邊緣上所致，也可由于外力引起腦干扭轉(zhuǎn)、牽拉等直接損傷；(2).繼發(fā)性腦干損傷:由于顱內(nèi)血腫或腦水腫所產(chǎn)生的腦疝對(duì)腦干壓迫而引起的損傷。臨床表現(xiàn)1.

傷后立即昏迷且昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間久。2.

瞳孔大小多變，形狀不等、對(duì)光反射減弱或消失，眼球分離等。3.去大腦強(qiáng)直：為腦干上部（中腦）損傷的重要體征，發(fā)作時(shí)兩上肢伸直，內(nèi)收和內(nèi)旋，兩下肢伸直，頭后仰，呈角弓反張狀，有時(shí)呈持續(xù)性強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)4.

雙下肢錐體束征陽(yáng)性。5.

生命體征變化：表現(xiàn)為體溫過(guò)高或過(guò)低，血壓、脈搏、呼吸等生命征不穩(wěn)定。6.

腰穿壓力不高，腦脊液多為血性。[治療原則]

同重型腦挫裂傷。應(yīng)特別注意對(duì)呼吸、循環(huán)功能紊亂的處理。第四節(jié)顱內(nèi)血腫

一、概述：顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的一種嚴(yán)重合并癥。國(guó)內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)，占顱腦損傷8%:占重型顱腦損傷40%~50%。本病屬于中醫(yī)頭部?jī)?nèi)傷范疇，由淤血閉竅或陰滯于腦絡(luò)所致。二、定義

顱內(nèi)血腫系指外傷性顱內(nèi)出血積聚于顱腔內(nèi)某一部位，達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積，造成腦受壓引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱(chēng)為顱內(nèi)血腫。由于血腫對(duì)腦組織的壓迫，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝而危及生命，故必須早期診斷和手術(shù)治療。分類(lèi)（一）按血腫部位分類(lèi)：1．硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間（圖2）。2．硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間（圖3）。

3．腦內(nèi)血腫：

血腫位于腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)者（圖4）。

血腫部位分類(lèi)（二）按血腫出現(xiàn)的時(shí)間分類(lèi)1．急性型:傷后三日內(nèi)出現(xiàn)血腫。2．亞急性型：傷后三日至三周以?xún)?nèi)出現(xiàn)血腫。3．慢性型：傷后三周以后出現(xiàn)血腫。硬腦膜外血腫

定義：血腫位于顱骨和硬腦膜之間。多發(fā)生在頭部直接損傷部位。顱骨骨折使血管損傷、破裂形成血腫，血液流入并聚集于硬腦膜外間隙所致。出血來(lái)源1.多見(jiàn)于腦膜中動(dòng)脈破裂。2.顱內(nèi)靜脈竇損傷出血。3.腦膜中靜脈出血。4.顱骨板障靜脈。5.導(dǎo)血管破裂出血。血腫的部位1.常發(fā)生于外傷著力點(diǎn)2.多位于額顳部3.其次為頂枕部4.后顱窩血腫多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性。癥狀與診斷1．意識(shí)改變：與腦損傷的程度和血腫發(fā)展的速度有關(guān)典型的意識(shí)障礙形式：(1).頭部受傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙（原發(fā)性昏迷）(2).意識(shí)逐漸清醒（中間清醒期）(3).再度昏迷（繼發(fā)性昏迷）。

昏迷→清醒→再昏迷

癥狀與診斷2．瞳孔變化：(1).傷側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。(2).進(jìn)而迅速擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失。(3).最后雙側(cè)瞳孔散大、固定。瞳孔改變是硬腦膜外血腫發(fā)生腦疝的重要體征，并有血腫定側(cè)意義。３．頭痛、嘔吐：出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓高，劇烈頭痛和頻繁嘔吐。

４．神經(jīng)系統(tǒng)體征：1).血腫壓迫大腦功能區(qū)

2).小腦幕切跡疝的形成，

3).血腫對(duì)側(cè)肢體癱瘓和腱反射亢進(jìn),病理反射陽(yáng)性等錐體束征。

4).合并有腦挫裂傷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

５．生命體征變化：血腫的增大，顱內(nèi)壓逐漸增高，出現(xiàn)脈搏減慢，血壓升高，呼吸加深；腦疝晚期則血壓下降，脈搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。特殊檢查協(xié)助診斷：1.A型超聲探測(cè):70%病人有中線波移位；2.頸動(dòng)脈造影檢查；3.頭顱CT檢查:其確診率為98%；4.顱內(nèi)壓持續(xù)性監(jiān)測(cè):能觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義。治療（1）手術(shù)開(kāi)顱：顱內(nèi)血腫的診斷一旦成立，即應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行手術(shù)搶救，以清除顱內(nèi)血腫及徹底止血。（2）保守治療：近年來(lái)，隨著頭顱CT的普及，可在CT和顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)下，對(duì)少量的急性硬腦膜外血腫和亞急性、慢性硬腦膜外血腫進(jìn)行保守治療。硬腦膜下血腫

概述：硬腦膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，發(fā)生率較硬腦膜外血腫高。分類(lèi)

根據(jù)血腫形成的時(shí)間分為三類(lèi)：

1．急性硬腦膜下血腫；2．亞急性硬腦膜下血腫；3．慢性硬腦膜下血腫。

[出血來(lái)源]

出血來(lái)源：1.急性硬腦膜下血腫：皮質(zhì)的靜脈和小動(dòng)脈，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面以及對(duì)沖部位，多與腦挫裂傷同時(shí)存在。2.慢性硬腦膜下血腫：橋靜脈被撕斷或皮層小靜脈出血所致。血腫范圍較大，以額頂部多見(jiàn)。[臨床表現(xiàn)]

1．急性硬腦膜下血腫：病程在3日以?xún)?nèi)，常為頂枕部受暴力撞擊，造成廣泛對(duì)沖傷所致。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，故很少有中間清醒期，病人很快出現(xiàn)急性腦受壓和腦疝癥狀。急性硬腦膜下血腫2．亞急性硬膜下血腫：病程在傷后3日至3周以?xún)?nèi)。原發(fā)性腦損傷較輕，故出血較緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，但病情可逐漸加重。3．慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。傷情甚輕，有時(shí)病人自己也未加注意。血腫多為皮層小靜脈或橋靜脈出血，最初出血量較少，以后血腫液化，逐漸形成纖維包膜。[臨床表現(xiàn)]

特點(diǎn)：1.慢性硬腦膜下血腫發(fā)展緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀逐漸出現(xiàn)，2.表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等類(lèi)似腦瘤的癥狀。

[治療]

手術(shù)開(kāi)顱：急性硬腦膜下血腫和亞急性硬腦膜下血腫，多以手術(shù)為主。鉆孔引流：慢性硬腦膜下血腫多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，即定位后鉆孔，置入硅膠管或?qū)蚬苓M(jìn)行血腫腔沖洗，并采用閉合式引流2~3日。一、腦內(nèi)血腫

（一）概述：1.腦內(nèi)血腫系外傷后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成的血腫，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率較低。2.腦內(nèi)血腫常繼發(fā)于腦挫裂傷、凹陷性顱骨骨折或腦穿通傷。3.額、顳葉內(nèi)血腫占多數(shù)。（二）臨床特點(diǎn)：

1．頭痛、惡心、嘔吐，生命體征和腦膜刺激癥狀較明顯。2．意識(shí)障礙時(shí)長(zhǎng)，較少有中間清醒期。3．病情變化快，但常缺乏定位體征。閉合性顱腦損傷的處理

（一）分型：

1．輕型（1）昏迷時(shí)間在半小時(shí)以?xún)?nèi)；（2）有輕度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等癥狀；（3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查陰性。指單純腦震蕩，無(wú)或有顱骨骨折。2．中型：

昏迷在半小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)；

（1）有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭痛、頭暈、嘔吐癥狀較重；（2）有輕度的生命功能紊亂。此型主要指輕型腦挫裂傷，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3．重型

（1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2）有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體癱瘓或抽搐，去大腦強(qiáng)直等。（3）生命體征有顯著改變。有廣泛的顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4.特重型：（1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等（2）晚期腦疝，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。以上是我國(guó)制定的急性閉合性顱腦損傷的分類(lèi)方法，在國(guó)內(nèi)形成了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowcomascale,）本世紀(jì)70年代以來(lái)，許多國(guó)家應(yīng)用了英國(guó)Teasdale和Jennett1974年提出的，并于1976年再次修訂的格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowcomascale,簡(jiǎn)寫(xiě)(GCS），見(jiàn)表：格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS分）

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1

格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）：對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別。最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。顱腦損傷性昏迷分為三型

①輕型：GCS13~15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以?xún)?nèi)；②中型：GCS9~12分，傷后意識(shí)障礙為20分鐘至6小時(shí)；③重型：GCS3~8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。目前有人將3~5分由重型中分出，列為最重型。（一）

一般治療

1．嚴(yán)密觀察病情：腦挫裂傷的急性期，傷情變化較大，病人入院后2~3日內(nèi)應(yīng)行專(zhuān)人護(hù)理，密切觀察。密切觀察、定時(shí)記錄病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫的改變。必要時(shí)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。如病情逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)處理。2．飲食和營(yíng)養(yǎng)

①傷后急性期常有惡心、嘔吐，嘔吐頻繁者要禁食，但每天輸液不應(yīng)超過(guò)1500毫升。

②注意調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡，并給予足夠的維生素。

③昏迷時(shí)間超過(guò)一周以上不能清醒者，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身，清潔口腔，留置導(dǎo)尿管。3．保持呼吸道通暢：呼吸道通暢，是處理腦挫裂傷的一項(xiàng)重要措施。昏迷病人必須及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)肺部感染的防治，使用有效的抗生素預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染等。對(duì)昏迷深，短時(shí)間不能清醒的病人，應(yīng)及早施行氣管切開(kāi)術(shù)。（二）防治腦水腫

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦血循環(huán)及缺氧狀態(tài)，是治療腦挫裂傷的極為重要環(huán)節(jié)。（1）脫水藥物：20%甘露醇，用法為1~2g/kg，靜脈推注或快速滴注，可每4~6小時(shí)重復(fù)一次。25%山梨醇的作用與劑量同甘露醇，但效力較弱。50%葡萄糖溶液脫水作用弱而短暫，且有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，不能單純應(yīng)用。在脫水治療中應(yīng)注意預(yù)防失水和電解質(zhì)紊亂。（三）激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：可以改善血腦屏障功能和降低腦血管的通透性，對(duì)預(yù)防和治療腦水腫有明顯效果。中型腦損傷病人，要及早應(yīng)用。在緊急情況，應(yīng)先用脫水劑，同時(shí)予以腎上腺皮質(zhì)激素。常用氫化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素類(lèi)藥物有引起消化道出血的副作用，應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)一周。（四）冬眠低溫療法冬眠低溫能降低組織代謝，減少耗氧量，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，降低腦血管的通透性，阻止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。主要適用于嚴(yán)重腦挫裂傷和腦干損傷。應(yīng)用冬眠療法需同時(shí)進(jìn)行物理降溫，可用冰袋或冰帽進(jìn)行降溫。冬眠低溫應(yīng)盡早施行，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。低溫治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意預(yù)防肺炎和褥瘡的發(fā)生。（五）抗癲癇治療腦挫裂傷常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并迅速引起高熱，心動(dòng)過(guò)速和呼吸困難，加重腦水腫，使病情惡化，必須加以控制。應(yīng)用苯妥英鈉或安定，無(wú)效時(shí)可用硫賁妥鈉作靜脈麻醉。（六）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用為了促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)功能，可應(yīng)用能量合劑和大量維生素以及谷氨酸鈉、γ-氨酪酸、施捷因(GM1)等。(七)、手術(shù)治療對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的病人，必須爭(zhēng)分奪秒地及時(shí)施行手術(shù)，否則會(huì)造成極為嚴(yán)重的后果。常用的手術(shù)是鉆孔探查術(shù)，但目前隨著CT的普及，根據(jù)CT攝片所見(jiàn)血腫的部位、范圍可直接行開(kāi)顱探查、血腫清除術(shù)。如有腦疝發(fā)生，可同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱急性硬腦膜下血腫手術(shù)開(kāi)顱腦內(nèi)血腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)第一節(jié)腦疝

發(fā)病機(jī)理當(dāng)顱腔內(nèi)發(fā)生局灶性或彌漫性病變，引起腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高，使部分腦組織發(fā)生移位，并從高壓處向低壓處擠壓，引起一系列臨床綜合癥，稱(chēng)為腦疝。腦疝病因在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中1.顱腦損傷(腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫)2.顱內(nèi)腫瘤(腦膠質(zhì)瘤.腦膜瘤.腦垂體瘤).3.腦寄生蟲(chóng)(腦囊蟲(chóng),腦包囊蟲(chóng).血吸蟲(chóng))4.顱內(nèi)炎癥(腦炎.腦膜炎、腦膿腫)5.高血壓性腦出血.腦梗死和腦缺氧。類(lèi)型根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和所疝出的組織不同，可分為：小腦幕切跡疝（或稱(chēng)顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝（或稱(chēng)小腦扁桃體疝）大腦鐮疝小腦幕切跡上疝等。臨床上最常見(jiàn)和有重要意義的是小腦幕切跡疝（圖-2）和枕骨大孔疝（圖-3）兩種。腦疝類(lèi)型

(一)小腦幕切跡疝

病理生理幕上占位病變不斷增大，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，半球上部因有大腦鐮阻擋，移位較輕，半球底部的顳葉鉤回和海馬回等移位明顯，同側(cè)腦干受壓，可造成病變對(duì)側(cè)肢體偏癱，位于小腦幕切跡周?chē)慕Y(jié)構(gòu)也因受到牽拉與壓迫而產(chǎn)生癥狀，如動(dòng)眼神