穩(wěn)定心境一線選擇暫未定稿，目前僅供內(nèi)部參考目錄雙相障礙治療現(xiàn)狀德巴金?治療雙相障礙躁狂相德巴金?治療雙相障礙抑郁相德巴金?長期治療雙相障礙雙相障礙治療發(fā)展史20世紀(jì)50年代抗精神病藥和抗抑郁劑應(yīng)用于精神科臨床實踐20世紀(jì)60年代以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑廣泛應(yīng)用20世紀(jì)80年代診斷概念和有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修正1年復(fù)發(fā)率目前治療效果仍不樂觀37%60%2年復(fù)發(fā)率《中國雙相障礙防治指南》雙相障礙治療的不同階段雙相障礙的治療分為急性期，鞏固期和維持期，患者對治療的反應(yīng)分為多種情況應(yīng)答：患者經(jīng)治療癥狀有所減輕，但尚未恢復(fù)正常緩解：患者在用藥狀態(tài)下癥狀完全消失，恢復(fù)正常治愈：患者停藥之后癥狀消失，保持正常任何治療階段均可能出現(xiàn)癥狀加重（虛線所示）GrunzeHetal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2013,14(3):154-219.雙相障礙的治療目標(biāo)分期治療目標(biāo)治療時間急性期控制癥狀縮短病程預(yù)防復(fù)燃或惡化6-8周鞏固期防止癥狀復(fù)燃促使社會功能恢復(fù)抑郁：4-6月躁狂：2-3月維持期防止復(fù)發(fā)維持良好社會功能提高患者生活質(zhì)量2-3年《中國雙相障礙防治指南》雙相障礙的藥物選擇心境穩(wěn)定劑新型抗精神病藥主要用于治療抑郁癥狀必須與一種心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥奧氮平、利培酮、喹硫平主要用于治療躁狂有些藥物也用于維持治療，預(yù)防患者復(fù)發(fā)《中國雙相障礙防治指南》鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平緩解躁狂和/或抑郁的急性發(fā)作癥狀，幫助預(yù)防此類發(fā)作這些藥物不會使躁狂或抑郁加重心境穩(wěn)定劑是最重要的雙相障礙基礎(chǔ)用藥雙相障礙藥物治療首先使用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主不論其為何種臨床亞型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物丙戊酸鹽是目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑之一丙戊酸鹽治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)型發(fā)作及混合型發(fā)作效果較好，對雙相情感障礙有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用《中國雙相障礙防治指南》經(jīng)典心境穩(wěn)定劑鋰鹽治療的局限與風(fēng)險臨床使用安全隱患藥物濃度安全范圍窄致畸風(fēng)險潛在的腎毒性甲狀腺及甲狀旁腺毒性GeddesJR.TheLancet,2013,381(9878):1672-1682.目錄雙相障礙治療現(xiàn)狀德巴金?治療雙相障礙躁狂相德巴金?治療雙相障礙抑郁相德巴金?長期治療雙相障礙

丙戊酸鈉緩釋治療急性躁狂優(yōu)于安慰劑

治療期間，兩組患者的躁狂量表(MRS)評分平均變化值BowdenCL,etal.JClinPsychiatry2006;67:1501-1510*******05101521*丙戊酸鈉緩釋片vs安慰劑對照，p≤0.05**丙戊酸鈉緩釋片vs安慰劑對照，p≤0.01***丙戊酸鈉緩釋片vs安慰劑對照，p≤0.001平均躁狂量表評分MRS改變研究時間（天）丙戊酸鈉緩釋片安慰劑對照一項3周的隨機(jī)多中心研究比較了丙戊酸鈉緩釋片（192例）與安慰劑（185例）治療急性躁狂的療效，結(jié)果顯示從第5天起服用丙戊酸鈉緩釋片患者的躁狂評定量表（MRS）評分分?jǐn)?shù)顯著降低，并持續(xù)至研究結(jié)束0-2-4-6-8-10-12-14丙戊酸鈉緩釋治療急性躁狂優(yōu)于鋰鹽

臨床緩解：躁狂評分YMRS（楊氏躁狂量表評分）≤12，CGI-BP(躁狂量表和躁狂抑郁印象量表)減分≥2P=0.025BowdenCL,MosolovS,etal.IntClinPsychopharmacol.2010;25(2):60-7.一項12周的隨機(jī)多中心開放研究在268例I型雙相障礙患者中比較丙戊酸鈉緩釋片與鋰鹽治療急性躁狂的療效，結(jié)果顯示丙戊酸鈉緩釋劑片典型躁狂/混合型躁狂的治療緩解率顯著高于鋰鹽臨床緩解率(%)丙戊酸鈉治療急性躁狂優(yōu)于鋰鹽Swann,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry1999,156(8):1264-1266.既往累積復(fù)發(fā)的次數(shù)一項3周的平行雙盲對照試驗評估了鋰鹽(29例)、丙戊酸鈉(62例)、安慰劑(63例)治療急性躁狂的療效，結(jié)果顯示鋰鹽和丙戊酸鈉治療復(fù)發(fā)次數(shù)少的患者療效顯著優(yōu)于安慰劑，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，鋰鹽對躁狂癥狀的改善逐漸變差，丙戊酸鈉對躁狂癥狀的改善明顯優(yōu)于鋰鹽和安慰劑情感障礙及分裂癥量表（SADS）躁狂評分改善分值急性躁狂治療：丙戊酸鈉的療效與安全性

研究研究藥物樣本量研究持續(xù)時間結(jié)論VPABowdenC.

（2004）VPA綜述VPA單藥治療耐受性良好，能夠有效治療各種躁狂癥狀VPA+OLZKatagirietal.（2012）VPA/Li/CBZ+OLZvsOLZ13918周VPA/Li/CBZ+OLZ聯(lián)合用藥治療雙相躁狂，躁狂癥狀改善幅度更高，耐受性良好VPA+RSPOuyangetal.（2012）VPA+RSPvsVPA+HAL416周與VPA+HAL比較，VPA+RSP治療急性躁狂，能夠快速有效持續(xù)控制躁狂和精神病性癥狀，耐受性良好VPA+QTPSokolskietal.（2003）VPA/Li+QTP7518個月對VPA/Li治療不充分的雙相障礙患者來說，VPA/Li+QTP可能是一種有效且耐受性良好的聯(lián)合用藥選擇VPA+ARIdeBartolomeisetal.（2012）ARI+MS綜述ARI+MS能夠安全有效地治療急性躁狂JeongHGetal.（2012）VPA+ARIvsVPA+HAL428周與VPA+HAL比較，VPA+ARI治療急性躁狂，患者臨床獲益更多，且錐體外系癥狀更少VPA+ASESzegedietal.（2012）VPA/Li+ASEvsVPA/Li+PBO32412周急性躁狂治療，VPA/Li+ASE比VPA/Li單藥治療更有效，且耐受性良好VPA，丙戊酸鈉；OLZ，奧氮平；Li，鋰鹽；RSP，利培酮；HAL，氟哌啶醇；QTP，喹硫平；ARI，阿立哌唑；ASE，阿塞那平；MS，心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉單藥/聯(lián)合有效治療急性躁狂發(fā)作WFSBP2009急性躁狂治療推薦GrunzeH,

VietaE,

etal.World

JBiol

Psychiatry.

2009;10(2):85-116.

指南推薦德巴金治療急性躁狂相證據(jù)級別最高、推薦等級最高藥物名稱證據(jù)級別推薦級別丙戊酸鈉A1利培酮A1阿立哌唑A1齊拉西酮A2阿塞那平A2卡馬西平A2氟哌啶醇A2鋰鹽A2奧氮平A2喹硫平A2目錄雙相障礙治療現(xiàn)狀德巴金?治療雙相障礙躁狂相德巴金?治療雙相障礙抑郁相德巴金?長期治療雙相障礙丙戊酸鈉治療雙相障礙急性抑郁優(yōu)于安慰劑

SmithLA,CorneliusVR,etal.JAffectDisord.2010Apr;122(1-2):1-9.森林圖：抑郁癥狀量表評分森林圖：抑郁癥狀改善50%以上Meta分析森林圖顯示：丙戊酸鈉治療后抑郁量表評分改變95%可信區(qū)間均小于0，相對于安慰劑抑郁癥狀改善50%以上的危險比的95%可信區(qū)間均大于1，證明丙戊酸鈉能有效治療雙相急性抑郁。

德巴金?治療雙相障礙急性抑郁優(yōu)于安慰劑

6周、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究（療效）時間（周）*P=0.05,**P=0.01,***P=0.03,****P=0.04MADRS平均變化安慰劑雙丙戊酸鈉緩釋片安慰劑(n=28)雙丙戊酸鈉(n=26)對所有參與試驗的54例患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，雙相I型或雙相II型抑郁患者M(jìn)ADRS總分改變（最后一次評估與基線相比）：雙丙戊酸鈉緩釋劑組-9.64，安慰劑組-5.32，兩者相差-4.32，P=0.03。證明雙丙戊酸鈉緩釋劑顯著改善雙相I型或雙相II型患者抑郁癥狀MuzinaDJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(6):813-819.雙丙戊酸鈉或安慰劑劑量：體重≤90kg的患者，第1天500mg，第2天1000mg，第3-7天1500mg；體重＞90kg的患者，第1天500mg，第2天1000mg，第3天1500mg，第4-7天增至2000mg。7天后依據(jù)患者個體情況進(jìn)行劑量調(diào)整，目標(biāo)血藥濃度應(yīng)≥50μg/ml。丙戊酸鈉緩釋片治療雙相障礙急性抑郁療效肯定

抑郁評定量表得分躁狂評定量表得分P<0.001P=0.03P=0.66P=0.19GhaemiSN,GilmerWS,etal.JClinPsychiatry.2007;68(12):1840-4一項6周的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究評價了丙戊酸鈉緩釋片治療雙相急性抑郁的療效，結(jié)果顯示經(jīng)丙戊酸鈉緩釋片組患者治療6周后較基線的抑郁評分明顯改善（p<0.001），顯示丙戊酸鈉緩釋片能改善抑郁癥狀，穩(wěn)定心境目錄雙相障礙治療現(xiàn)狀德巴金?治療雙相障礙躁狂相德巴金?治療雙相障礙抑郁相德巴金?長期治療雙相障礙雙向障礙患者多數(shù)需要長期治療首次發(fā)作（躁狂）第二次發(fā)作至少1次躁狂發(fā)作第3次或以上發(fā)作至少1次(輕)躁狂發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作和/或家族史長期治療考慮長期治療HeinzGrunzeetal,TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2013;14:154–219Calabreseetal.AmJPsychiatry.

2005Nov;162(11):2152-61.鋰鹽中位值=18周丙戊酸鈉中位值=45周周無復(fù)發(fā)的患者幾率丙戊酸鈉長期治療控制復(fù)發(fā)優(yōu)于鋰鹽

一項80周的雙盲平行對照研究比較了丙戊酸鈉（28例）和鋰鹽（32例）用于快速循環(huán)型雙相障礙維持期治療的療效，結(jié)果顯示，丙戊酸鈉治療維持50%以上無復(fù)發(fā)率的時間明顯長于鋰鹽，維持治療比鋰鹽有效%無抑郁復(fù)發(fā)的患者比例維持時間（周）丙戊酸鈉vs鋰鹽

P=0.03安慰劑(n=37)丙戊酸鈉(n=71)鋰鹽(n=41)丙戊酸鈉：維持使用有效減少抑郁復(fù)發(fā)GyulaiL,etal.Neuropsychopharmacology,2003,28:1374–1382.372例雙相障礙維持治療期患者中的一項隨機(jī)、雙盲、平行組、多中心試驗。對開放期使用丙戊酸鈉有效的149例患者進(jìn)行分析。結(jié)果顯示使用丙戊酸鈉維持治療能有效降低抑郁復(fù)發(fā)。丙戊酸鈉長期治療耐受性優(yōu)于鋰鹽McElroySL,

BowdenCL,

etal.JAffectDisord.

2008Apr;107(1-3):127-33.

《中國雙相障礙防治指南》急性期開放性+維持期治療雙相I型障礙，丙戊酸鈉因不耐受而退出研究的患者比例低于鋰鹽急性期使用藥物維持使用藥物P=0.02長期服用鋰鹽可能引起甲狀腺功能低下和腎功能損害(%)丙戊酸鈉應(yīng)長期使用NICE雙相障礙指南推薦：丙戊酸鈉應(yīng)作為長期治療用藥由于抗抑郁存在轉(zhuǎn)躁風(fēng)險，且長期治療降低復(fù)發(fā)的證據(jù)不足，急性抑郁期控制后不建議繼續(xù)使用抗抑郁藥長期治療NI