婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日手術治療兇險型前置胎盤病例分享前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦?！疽话阗Y料】患者張某，年齡30歲?！局髟V】停經(jīng)33周+4天，反復無痛性陰道出血3次，加重1天?！粳F(xiàn)病史】平素月經(jīng)規(guī)律；妊娠1個月余，自測尿人體絨膜促性腺激素（HCG）（+）；妊娠4個月時，感到胎動。定期產(chǎn)檢，于妊娠28周突然出現(xiàn)陰道大量出血，明顯多于月經(jīng)量。于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸血、預防感染、保胎治療。住院期間，曾多次少量陰道出血。入院當天又出現(xiàn)活動性出血，量如月經(jīng)量?！炯韧贰矿w健，順產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，死產(chǎn)1次，其余無特殊?！倔w格檢查】生命體征平穩(wěn)，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛。產(chǎn)科情況為宮高31cm，腹圍93cm，胎心率（FHR）143次/分?！据o助檢查】血常規(guī)示白細胞（WBC）8.34×109/L，血紅蛋白（Hb）87g/L，中性粒細胞80.3%，血小板232×109/L。凝血功能（-）。超聲提示，妊娠晚期，單活胎；胎盤由后向前覆蓋宮頸內(nèi)口，向前壁延伸80mm，以右側(cè)為主，覆蓋宮頸處厚度為50mm；胎盤內(nèi)見多個低回聲區(qū)，局部子宮與肌層分界不清?！境醪皆\斷】第5/2胎，妊娠33周+4天，待產(chǎn)；中央型前置胎盤，胎盤植入（？）；中度貧血?！咎幚怼咳朐汉?，MRI檢查提示，胎盤附著于后壁，覆蓋宮頸內(nèi)口向前壁延伸，部分胎盤植入子宮肌層。給予患者相關檢查，并監(jiān)測胎動或胎心率以及腹痛、陰道出血的情況。同時，給予促胎肺成熟治療?；颊吲加袑m縮，陰道出血少，予以硫酸鎂、孕激素等保胎治療，并少量輸血、補鐵，以增加母體儲備并改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。36周時，患者Hb達109g/L。復查超聲提示宮頸管長度為1.1cm。因考慮胎兒已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盤伴部分植入因?qū)m縮增多而出血風險加大，故行擇期手術?！拘g前討論】充分與家屬溝通，擬行剖宮產(chǎn)術，并做好切除子宮準備。于妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待產(chǎn)，中央型前置胎盤，胎盤部分植入”在全麻下行剖宮產(chǎn)術。【術中情況】子宮增大如孕周，下段形成欠佳，子宮前壁可見明顯血竇以右側(cè)為主。取子宮“L”型切口，見羊膜囊，破膜，羊水色清，量約500ml。以左枕前（LOA）位助娩一活男嬰，阿普加（Apgar）評分為7~8分。立即使用止血帶捆扎子宮下段，使用前列腺素F2α肌注宮體以促宮縮。【檢查發(fā)現(xiàn)】胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤部分自動剝離，粘連約1/2，其中大小約5cm×6cm的胎盤與子宮下段前壁肌層致密粘連，分離困難，出血較多。盡量去除胎盤組織，明顯出血部位行8字縫合止血后，下段仍有廣泛滲血，放置宮腔球囊后快速縫合切口，并將宮腔球囊注水約300ml以壓迫止血。探查腹腔未見明顯異常?！拘g中】出血約1500ml；輸壓積紅細胞4個單位、血漿200ml；尿色清，量約500ml。術中取部分與前壁粘連緊密的胎盤組織送病理檢查?！拘g后診斷】第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宮產(chǎn)一活男嬰，Apgar評分為7~8分，LOA；早產(chǎn)，兇險型前置胎盤；瘢痕子宮，產(chǎn)后出血，胎盤植入。【前置胎盤術后治療】術后生命體征平穩(wěn)，給予抗炎、止血、補液等支持對癥治療，并服用米非司酮。術后24小時，宮腔引流液為80ml暗紅色血性物。隨后逐漸減少宮腔壓力，8小時后拔出球囊，無明顯陰道出血?！厩爸锰ケP術后轉(zhuǎn)歸】術后檢查Hb110g/L，繼續(xù)給予補液、抗炎、止血治療，術后第8天拆線出院。術中病理檢查提示胎盤植入?！厩爸锰ケP診斷標準】1、通過詢問病史、妊娠晚期無痛性陰道出血的臨床表現(xiàn)，本次妊娠中期超聲診斷胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，查體檢查同上，基本可以初步診斷。診斷前置胎盤禁止行陰道檢查或肛查，尤其不應行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。如果必須進行陰道或肛指檢查需要在輸液、備血或輸血條件下小心進行。2、超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關系，以明確診斷。3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤?！究偨Y】1.前置胎盤患者有多次分娩及刮宮史，屬于前置胎盤的高危人群。同時，還出現(xiàn)典型的前置胎盤癥狀，即妊娠晚期反復無痛性出血。2.短期內(nèi)前置胎盤患者大出血的風險預測因素包括：①超聲提示，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤內(nèi)無回聲區(qū)，胎盤厚度＞3cm；②宮頸管長度＜3cm；③MRI提示胎盤植入。3.超聲提示胎盤附著于前壁，但具不均衡性，以右側(cè)為主，左側(cè)相對胎盤較少，為患者實施“L”型切口剖宮產(chǎn)提供可能。施行“L”型切口的優(yōu)勢包括：①可避免實施胎盤打洞，以及在胎兒娩出前，產(chǎn)婦大量出血；②前置胎盤常伴胎頭高浮、橫位等異常胎位，“L”型切口有利于胎兒娩出；③有利于局部止血操作。4.不同前置胎盤患者終止妊娠的時間有所不同：①無癥狀的前置胎盤伴植入者可在妊娠36周后終止妊娠；②無癥狀的中央型前置胎盤在妊娠37周時可考慮終止妊娠；③邊緣性前置胎盤者，妊娠滿38周可終止妊娠；④部分性前置胎盤者，可根據(jù)其胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口的情況，適時終止妊娠。5.術前應做好全面準備：①通過超聲、MRI確認胎盤植入的診斷；②通過仔細閱讀影像學結果，制訂手術方式；③支持治療，盡量使患者血紅蛋白升至110g/L，以應對術中急性失血；④術前與家屬及患者充分溝通，做好切除子宮準備。6.與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，可在全麻下實施手術。術中行“L”型切口（圖），有利于減少出血的風險。術中、術后，均應根據(jù)患者病情采用多種手段止血。對于兇險型前置胎盤、胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差或短期內(nèi)發(fā)生大量出血者，應果斷行子宮切除術。【小結】對于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風險很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡，早期做好術前討論、手術方式選擇。根據(jù)植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應用、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內(nèi)動脈結扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補術、胎盤留滯原位、栓塞米非司酮或MTX等