2022/11/151VAP流行病學(xué)及診斷指南（2013）2022/11/152內(nèi)容提要VAP流行病學(xué)VAP的診斷2022/11/153

VAP的流行病學(xué)2022/11/154VAP定義與分類定義：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎或撤機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–5962022/11/155VAP分類012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation插管

(days)AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416分類早發(fā)VAP：機(jī)械通氣<4d，多由敏感菌引起晚發(fā)VAP：機(jī)械通氣>5d，多由MDR或PDR引起2022/11/1577亞洲各地VAP的發(fā)病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8VAP(每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日)印度 46/1000韓國(guó) 3.5~7.1/1000香港10.6/1000中國(guó)2.9/1000泰國(guó)10.8/10002022/11/158VAP--InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：

SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/機(jī)械通氣日Rosenthaletal.,20102022/11/159VAP--NHSN1500UShospitalsin48statesEdwardsetal.20092022/11/1510Why？ThisdiffereceVAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologic2022/11/1511VAP對(duì)患者預(yù)后的影響P<0.001JRelloetalEpidemiology&outcomesofVAPinalargeUSdatabase.(MediQual-ProfiledatabasebyCIC)Chest122:2115-21,Dec.20022022/11/1512VAP歸因死亡率達(dá)20～30%械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5d。在美國(guó)，VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過4000美元／每次住院.2022/11/1513VAP發(fā)生常見危險(xiǎn)因素ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–5962022/11/1514VAP:MDR危險(xiǎn)因素既往90天應(yīng)用抗生素住院≥5天所在社區(qū)或醫(yī)院病房中抗生素耐藥率高正在接受免疫治療或免疫功能障礙142022/11/1515VAP:病因?qū)W早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP細(xì)菌學(xué)肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌不動(dòng)桿菌MSSAMRSA敏感GNB耐藥腸桿菌科大腸桿菌腸桿菌屬肺炎克氏菌ESBL+ve菌變形桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌粘質(zhì)沙雷氏菌洋蔥伯克霍爾德菌曲霉菌屬預(yù)后病情較輕，對(duì)預(yù)后影響小歸因病死率高病死率低罹患率高AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416我國(guó)VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起2022/11/1516病原菌來源2022/11/1517

VAP的診斷2022/11/1518VAP的診斷VAP臨床診斷微生物學(xué)診斷感染的生物標(biāo)志物感染和定植的鑒別分析血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)肺部感染評(píng)分(CPIS)2022/11/15191.VAP臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見表現(xiàn)如同時(shí)滿足下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷VAP

體溫>38℃或<36℃

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x109/L或<4x109/L

氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-8732022/11/15202.病原學(xué)診斷—標(biāo)本的留取疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義PSB和BAL留樣用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更容易實(shí)施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）2022/11/1521三種標(biāo)本留取方法的特點(diǎn)方法陽性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點(diǎn)ETA≥105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點(diǎn)：取樣快、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，臨床易實(shí)施缺點(diǎn)：容易被定植菌污染PSB≥103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點(diǎn)：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高，臨床不易實(shí)施BAL≥104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點(diǎn)：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜、費(fèi)用較高，臨床不易實(shí)施2022/11/1522PSB與BAL較ETA診斷VAP更加準(zhǔn)確PSB法與BAL法較ETA法14天病死率更低、器官功能障礙發(fā)生率少、抗菌藥物使用少，因此指導(dǎo)臨床抗感染治療更加準(zhǔn)確2022/11/1523

3.病原學(xué)診斷—?dú)獾婪置谖锿科瑱z查檢測(cè)快速，可第一時(shí)間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時(shí)，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測(cè)價(jià)值明顯超過陽性（90%VS40%），因此對(duì)疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義納入21項(xiàng)研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012

;55(4):551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)2022/11/15244.感染的生物標(biāo)志物臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)CRP對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物2022/11/15255.感染和定植的鑒別分析機(jī)械通氣患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進(jìn)行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：≥104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估2022/11/15266.血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25%ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10%胸腔積液若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液2022/11/15277.臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度由6項(xiàng)內(nèi)容組成體溫外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)氣管分泌物情況氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）胸部X線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展氣管吸出物微生物培養(yǎng)對(duì)CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65%，特異性為64%，在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）2022/11/1528TheModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（modifiedCPIS）CPIS分值012氣管分泌物少量中量、大量大量+膿牲體溫≥36.5or<38.4≧38.5.and≦38.9

≧39or≦36

白細(xì)胞≧4,000and≦11,000

＜4,000or＞11,000

＜4,000or＞11,000＋桿狀核≥50%

胸部x線

無

斑片狀融合片狀PaO2/FIO2,

＞240orARDS

≦240and無

ARDS

證據(jù)微生物陰牲陽牲Fran?oisLmodifiedclinicalpulmonaryinfectionscoretodiagnoseventilator-associatedpneumoniaJournalofCriticalCare200823,50–572022/11/1529肺部感染評(píng)分(CPIS)