口腔頜面部腫瘤

口腔頜面外科教研室第一節(jié)概論腫瘤定義腫瘤（tumor）是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素長時(shí)間的作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)-----脫氧核糖核酸（DNA）產(chǎn)生突變，對(duì)細(xì)胞的生長和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病。一.臨床流行病學(xué)（一）發(fā)病率和患病率（二）構(gòu)成比良：惡1：1（三）性別和年齡頜面部惡性腫瘤男：女2：1

年齡為40---60歲良性發(fā)病年齡較輕（四）組織來源良牙源性，上皮源性，間葉組織惡上皮組織來源以鱗狀多見

（五）好發(fā)部位良牙齦，口腔黏膜，頜骨與顏面部惡舌癌，頰黏膜癌，腭癌，上頜竇癌（六）分類與命名良性瘤惡性癌（上皮組織）肉瘤（間葉組織）臨界瘤臨界瘤：有些腫瘤雖為良性腫瘤，但是具有局部浸潤生長和惡變傾向，對(duì)這類腫瘤臨床上稱為臨界瘤二.病因與發(fā)病條件（一）外來因素1.物理因素射線慢性刺激等2.化學(xué)因素苯并芘，酒精等3.生物因素病毒（EB，HPV等）4.營養(yǎng)因素過剩與不良，微量元素缺乏（二）內(nèi)在因素精神因素，內(nèi)分泌因素，機(jī)體免疫狀態(tài)，遺傳因素，基因突變?nèi)?臨床表現(xiàn)（一）良性腫瘤生長慢，多呈膨脹性生長，外表為球形.橢圓形或結(jié)節(jié)狀。與周圍組織分界清楚，一般無疼痛，如生長在重要部位可危急生命。（二）惡性腫瘤生長快，質(zhì)地硬，與周圍組織分界不清，分潰瘍型.外生型.浸潤型。良惡性腫瘤的鑒別由于從腫瘤結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床表現(xiàn)、治療原則及治療預(yù)后等均有很大差異。所以臨床上鑒別其性質(zhì)非常重要。鑒別重要的幾方面應(yīng)包括：1、生長速度2、生長方式3、與周圍組織的關(guān)系4、有無轉(zhuǎn)移5、對(duì)機(jī)體影響6、其他方面四.診斷1.病史采集2.臨床檢查3.影像學(xué)檢查X線UTMRIX線檢查：了解骨組織腫瘤的性質(zhì)以及軟組織腫瘤對(duì)骨組織的侵犯程度CTMRIDSA主要用于對(duì)口腔頜面深部腫瘤的診斷。特別是MRI對(duì)深部軟組織的分辨率十分精確，對(duì)手術(shù)范圍的精確性有很大的幫助。超聲檢查：主要用于腫瘤定性和定位，可以作為判斷良惡性腫瘤的依據(jù)4.穿刺及細(xì)胞學(xué)檢：查適用于一些囊性的腫瘤，可以對(duì)腫瘤的惡性程度作初步診斷5.活組織檢查：結(jié)論性的診斷。但對(duì)于某些腫瘤不適于用活組織檢查，比如黑色素瘤。6.腫瘤標(biāo)記物檢查抗原，酶蛋白五.治療（一）治療原則1.良性腫瘤外科治療為主，在包膜外完整切除，作病檢。2.惡性腫瘤根據(jù)病理類型或分化程度.病變部位，發(fā)展速度，臨床分期及病人的機(jī)體狀況選擇。

TNM分類法

T原發(fā)腫瘤N區(qū)域性淋巴結(jié)M有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1.外科手術(shù)治療根治性頸淋巴清掃術(shù)radicalneckdissectionRND2、應(yīng)遵循的腫瘤外科原則

安全邊界原則無瘤操作原則（二）治療方法2.放射治療：

是多數(shù)口腔頜面腫瘤綜合治療的一部分。有些腫瘤對(duì)射線比較敏感，比如：淋巴和造血組織來源的腫瘤。術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行放射治療可以縮小腫瘤的體積，抑制腫瘤的生長；術(shù)后放療可以減少腫瘤的復(fù)發(fā)，尤其是一些不能徹底切除或者容易復(fù)發(fā)的腫瘤放療前的準(zhǔn)備：

1、拔除口腔內(nèi)的病灶牙和腫瘤臨近的牙

2、拆除口腔內(nèi)的金屬修復(fù)體

3、預(yù)防發(fā)生放射性骨壞死和骨髓炎3、化學(xué)藥物治療細(xì)胞增殖周期：包括有絲分裂期M期和間期G1期、S期和G2期。其中M期結(jié)束后可繼續(xù)進(jìn)行增殖或處于靜止?fàn)顟B(tài)或通過分化而死亡原理：利用抗癌藥物直接損傷癌細(xì)胞，阻止其分裂繁殖，干擾核酸代謝，直至腫瘤細(xì)胞死亡。細(xì)胞增殖前DNA復(fù)制——以DNA為模板，合成RNA——轉(zhuǎn)錄過程；由RNA指導(dǎo)各種蛋白質(zhì)合成——翻譯過程。細(xì)胞周期非特異性藥物對(duì)各期都有療效細(xì)胞毒素類：氮芥環(huán)鱗酰胺抗生素類：平陽霉素阿霉素細(xì)胞周期特異性藥物對(duì)增殖期細(xì)胞都有活性代謝類：氨甲蝶呤氟尿嘧啶

化學(xué)藥物治療優(yōu)點(diǎn)全身性治療，適宜造血系統(tǒng)及廣發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤。手術(shù)、放療難以奏效亞臨床病灶可提高療效。無需特殊設(shè)備及條件影響化療效果的主要因素藥物的選擇性不高由于對(duì)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、毒性反應(yīng)的預(yù)防處理、藥物配伍等認(rèn)識(shí)不足，臨床應(yīng)用受到局限但以長期應(yīng)用產(chǎn)生耐藥性治療方案1、單獨(dú)化學(xué)藥物治療2、化療合并其他療法給藥方法1、療貫療法2、沖擊療法3、中劑量脈沖療法給藥途徑應(yīng)根據(jù)口腔頜面部解剖特點(diǎn)、腫瘤原發(fā)灶及有無轉(zhuǎn)移情況等確定口服、靜脈推注或滴注、動(dòng)脈插管推注等化療不良反應(yīng)骨髓抑制其他不良反應(yīng)4、生物治療免疫治療1）非特異性免疫治療2）特異性免疫治療3）過繼免疫治療細(xì)胞因子治療基因治療5、低溫治療原理是細(xì)胞經(jīng)過反復(fù)的、迅速深低溫并結(jié)合緩慢融化可引起細(xì)胞和細(xì)胞膜的破裂和死亡。常用的冷凍治療：接觸、開放式、插入式、浸泡式冷凍治療的局限性6、激光治療原理是繼光對(duì)生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割的作用。具備熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)和電磁效應(yīng)。7、高溫治療體外實(shí)驗(yàn)加熱41度，腫瘤細(xì)胞DNA合成延遲，45度完全抑制DNA,RNA和蛋白質(zhì)的合成，直至腫瘤細(xì)胞死亡。方法：全身加熱和局部加熱。8、營養(yǎng)治療營養(yǎng)物質(zhì)對(duì)身體的支持作用腫瘤組織消耗營養(yǎng)物質(zhì)第二節(jié)口腔頜面部囊腫

軟組織囊腫皮脂腺囊腫皮樣或表皮樣囊腫甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫

（一）皮脂腺囊腫sebaceouscyst平常說的“粉瘤”，形成的主要原因：皮質(zhì)腺分泌管的阻塞造成。臨床表現(xiàn)：1、面部多見2、大小不一中央可見小色素點(diǎn)3、與皮膚粘連緊密，不能將腫物提起4、內(nèi)容物為皮脂腺，可伴隨感染5、可以癌變治療：手術(shù)切除。（二）皮樣、表皮樣囊腫

(dermoidandepidercyst）腫瘤成因：皮樣囊腫為胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展形成。表皮樣囊腫為損傷、手術(shù)使上皮植入所構(gòu)成臨床表現(xiàn)：1、多發(fā)于兒童及青少年2、皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下；表皮樣囊腫好發(fā)育眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位3、皮樣囊腫較深，囊壁堅(jiān)韌富有彈性，有“面團(tuán)樣”感，腔內(nèi)可含脫落上皮、皮脂腺甚至毛發(fā)等又稱“發(fā)瘤”4、口底肌以上發(fā)生的囊腫可影響呼吸或發(fā)音5、皮樣囊腫穿刺可抽出乳白色豆渣樣分泌物治療手術(shù)切除對(duì)位于口底的囊腫手術(shù)進(jìn)路有口內(nèi)、口外及聯(lián)合切口三種方法。顏面部沿皮紋方向切口。（三）甲狀舌管囊腫thyroglossaltractcyst腫瘤成因：胚胎發(fā)育4周時(shí)甲狀腺始基向間質(zhì)內(nèi)伸展，6周時(shí)甲狀舌管消失，如有遺留上皮即可形成甲狀舌管囊腫。舌盲孔異位甲狀腺臨床表現(xiàn)1、多建于兒童，也可見于成年人2、發(fā)生于頸正中線舌盲孔至胸骨切跡任何部位3、舌骨上下部位最常見4、可以以囊腫、瘺管形式存在，大部可捫及條索狀與舌骨體粘聯(lián)，隨吞咽上下動(dòng)。5、有時(shí)可有原發(fā)瘺，長期不治可癌變治療應(yīng)手術(shù)徹底切除囊腫和瘺管，手術(shù)的關(guān)鍵是：應(yīng)切除與之相連的舌骨體中部及其至舌盲孔間的軟組織作柱狀切除，以防復(fù)發(fā)。腫瘤成因目前尚有不同觀點(diǎn)，多數(shù)人認(rèn)為由胚胎鰓裂殘留組織引起。臨床表現(xiàn)1、可發(fā)生任何年齡，但以20-50歲多見；2、臨床最多見第二鰓裂來源，其次第一，三四少見；3、第二鰓裂囊腫位于頸部側(cè)方，多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近。囊壁光滑可有分葉狀；4、位置較深可達(dá)頸鞘，突向咽側(cè)壁；5、可有瘺形成；6、囊腫穿刺可有不含膽固醇清亮、黃或棕色液體；7、鰓裂囊腫可以癌變。治療手術(shù)徹底切除，避免復(fù)發(fā)。（四）鰓裂囊腫Branchialcleftcyst二.頜骨囊腫牙源性頜骨囊腫—由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來。非牙源性頜骨囊腫—胚胎時(shí)期上皮剩余、血外滲性囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

1.牙源性囊腫根端囊腫始基囊腫含牙囊腫角化囊腫

2.面裂囊腫

3.血外滲性囊腫臨床表現(xiàn)1、牙源性囊腫好發(fā)于青壯年根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及升支；含牙囊腫好發(fā)下頜第三磨牙、上頜尖牙區(qū)。2、早期無癥狀，逐漸長大，骨質(zhì)膨隆變薄，可出現(xiàn)“乒乓球”感。上頜囊腫可侵及上頜竇及眼球引起復(fù)視，鄰牙受壓發(fā)生移位松動(dòng)。（一）牙源性頜骨囊腫3、根端囊腫可見死髓牙；余三種囊腫可伴有缺失牙或多余牙；并可轉(zhuǎn)變或伴有成釉細(xì)胞瘤存在；角化囊腫具有復(fù)發(fā)和癌變能力。4、多發(fā)性角化囊腫同時(shí)伴發(fā)皮膚基底細(xì)胞痣或基底細(xì)胞癌稱為“痣樣基底細(xì)胞癌綜合癥”。1、根尖周囊腫

periapicalcyst

根尖肉芽腫–慢性炎癥刺激-牙周膜上皮殘余增生-囊腫形成。

2、始基囊腫

primordialcyst成釉器發(fā)育階段—炎癥損傷—造釉器星網(wǎng)狀層發(fā)生變性—囊腫形成。3.含牙囊腫

dentigerouscyst

縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出—囊腫形成。

4.牙源性角化囊腫

odontigenic

keratocyst牙源性角化囊腫的組織來源，多數(shù)人認(rèn)為來自牙板上皮剩余或Serres上皮剩余。也可能來自口腔粘膜，特別是下頜第三磨牙區(qū)和下頜升支部鄰近的粘膜上皮?；颊吣挲g多在10～29歲之間，第二高峰為40～49歲之間。男性較多見。下頜較上頜多見，下頜第三磨牙區(qū)和下頜升支為最常見的發(fā)病部位。臨床上大多數(shù)病人無明顯癥狀。牙源性角化囊腫主要是沿頜骨前后方向生長，囊腫較大時(shí)尚不引起頜骨膨大。因此多在常規(guī)X線照片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫繼發(fā)感染后可出現(xiàn)疼痛、腫脹、有膿或液體流出，偶有下唇或牙感覺異常。囊腫常為單發(fā)，也可是多發(fā)（約10%）。X線照片表現(xiàn)為單囊或多囊型放射透光區(qū)，囊腔邊緣平滑或呈扇形，易誤診為成釉細(xì)胞瘤。也有病變?cè)赬線照片上似含牙囊腫牙源性角化囊腫的復(fù)發(fā)率為5%至62%之間，因此手術(shù)治療后需進(jìn)行長期隨訪觀察痣樣基底細(xì)胞癌綜合征又稱頜骨囊腫-基底細(xì)胞痣-肋骨分叉綜合征。主要有：①多發(fā)性牙源性角化囊腫；②多發(fā)性皮膚痣樣基底細(xì)胞癌；③骨骼異常，特別是肋骨（常為分叉）和脊椎骨異常；④額部和顳頂部隆起，眶距過寬和輕度下頜前凸⑤鈣、磷代謝異常

診斷1、借助穿刺檢查草黃色囊液，膽固醇晶體角化囊腫有黃白色角蛋白樣物質(zhì)參雜。2、X線影像檢查具有較大臨床意義。

治療1、手術(shù)治療切口一般采用弧形切口。2、翻瓣粘骨膜瓣3、去骨暴露囊腫4、囊腫處理牙保留問題保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管，涉及上頜竇的處理5、角化囊腫處理注意事項(xiàng)6、消滅死腔方法碟形手術(shù)血塊充填法植骨及生物材料填充袋形縫合術(shù)球上頜囊腫鼻腭囊腫非牙源性囊腫由胚胎發(fā)育過程當(dāng)中殘留上皮發(fā)展而來1、球上頜囊腫globulomaxillarycyst

位于上頜側(cè)切牙與尖牙之間2、鼻腭囊腫nasopalatinecyst

位于切牙冠內(nèi)或附近3、正中囊腫mediancyst

位于切牙孔后腭中縫的任何部位。4、鼻唇囊腫nasolabial

位于上唇底和鼻前庭內(nèi)治療手術(shù)切除三.血外滲性囊腫

extravasationcyst[病因]損傷引起的骨髓內(nèi)出血，機(jī)化，滲出后形成，于牙組織本身無關(guān)。[臨床表現(xiàn)]少見，多發(fā)生于青壯年，有明顯損傷史，下頜前磨牙區(qū)及骨聯(lián)合處好發(fā)，牙數(shù)目正常，無移位，可呈進(jìn)行性生長伴疼痛。血友病引起的血外滲性囊腫稱血友病囊腫。[診斷]X線可見圓形透光區(qū)，牙根無吸收，邊界不清。[治療]手術(shù)治療。第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變色素痣牙齦瘤纖維瘤牙源性腫瘤脈管瘤神經(jīng)源性腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫骨源性腫瘤1、色素痣nevi色素痣(nevi)為源于表皮基底層能產(chǎn)生黑色素的色素細(xì)胞。在組織學(xué)上分為交界痣、皮內(nèi)痣和復(fù)合痣。1.皮內(nèi)痣：為大痣細(xì)胞分化而來，是成熟的小痣細(xì)胞，進(jìn)入真皮及其周圍結(jié)締組織中2.交界痣：痣細(xì)胞在表皮和真皮交界處，成多個(gè)巢團(tuán)狀，界清，為大痣細(xì)胞。易惡變3.復(fù)合痣：在痣細(xì)胞進(jìn)入真皮的過程中，同時(shí)有皮內(nèi)痣和殘留的交界痣。1．皮內(nèi)痣色素稍淺，一般不高出皮膚，毛痣、雀斑樣痣一般為皮內(nèi)痣。2．交界痣為扁平、棕黑、色較深、呈斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)樣，稍高于表皮或平坦無毛。遇刺激易致惡變。3．復(fù)合痣少見于成人，大部分病變微突出皮膚，少數(shù)呈乳頭瘤樣改變，一般無毛發(fā)。4．口腔粘膜內(nèi)的痣甚少，而以黑色素斑為多，需注意。診斷要點(diǎn)治療原則1．交界痣可考慮手術(shù)切除或激光切除。2．遇疑有惡性變者應(yīng)切除作活檢。2、牙齦瘤epulis

牙齦瘤(epulis)為牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織增生形成。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)不同可分為肉芽腫型、纖維型和血管型三種類型。由機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成有腫瘤的外形及生物學(xué)行為與內(nèi)分泌有關(guān)診斷要點(diǎn)1．局部有刺激因素存在，如殘根，結(jié)石，不良修復(fù)體等。2．多發(fā)生于牙乳頭部、唇頰側(cè)齦好發(fā)，前磨牙區(qū)多見。3．呈圓形或橢圓形，有蒂或無蒂。4．生長較慢，但在妊娠期可迅速增大。5．腫塊較大時(shí)可遮蓋牙齦及牙槽突，可破壞牙槽骨壁。治療原則1．除妊娠性齦瘤外，以手術(shù)為主，力求徹底。常須拔除有關(guān)牙齒，刮除牙周膜。2．去除慢性刺激因素，以免復(fù)發(fā)。纖維型肉芽型1.拔除腫瘤波及牙2.切除牙齦瘤3.去處受累牙槽骨4.刮除牙周膜5.修整骨面6.局部石炭酸處理7.沖洗后縫合三、纖維瘤fibroma可起源于皮下、粘膜下或骨膜的纖維結(jié)綈組織。細(xì)胞及血管很少。臨床表現(xiàn)生長緩慢，面部皮下為無痛腫塊、質(zhì)地較硬、光滑無粘連，可移動(dòng)。四、牙源性腫瘤牙源性腫瘤是由成牙組織即牙源性上皮及牙源性間葉組織發(fā)生而來的一類腫瘤。

1.牙瘤2.牙骨質(zhì)瘤3.成釉細(xì)胞瘤（一）牙瘤(odontoma)[病因]：高分化的牙組織所組成的混合性牙源性腫瘤。[臨床表現(xiàn)]：據(jù)組織排列分混合性牙瘤和組合性牙瘤，牙瘤生長在頜骨內(nèi)，多見于青年人，腫瘤生長緩慢，早期無自覺癥狀，在壓迫神經(jīng)時(shí)有麻木疼痛癥狀，X線示頜骨膨脹，有很多大小形態(tài)不同，類似發(fā)育不全的牙影像與正常骨組織間有清晰陰影。[治療]：手術(shù)摘除（二）牙骨質(zhì)瘤cementoam[病因]：由腫瘤性牙骨質(zhì)母細(xì)胞所組成的牙源性良性腫瘤。[臨床表現(xiàn)]：多見青年人，女多于男，下頜前磨牙或磨牙區(qū)為好發(fā)部位，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時(shí)可發(fā)生頜骨局部膨脹，多以頰側(cè)為主，臨床上為不同程度的牙痛，松動(dòng)，移位，脫落。X線示牙根部不透光的團(tuán)塊影，周圍有一窄的投射區(qū)。[治療]：口內(nèi)做牙槽骨開窗，將腫瘤連牙齒一起摘除。（三）、成釉細(xì)胞瘤ameloblastoma成釉細(xì)胞瘤是來源于成牙組織，具有局部浸潤性生長特征的臨界瘤。在牙源性腫瘤中最常見。其組織來源有牙板和造釉器的殘余上皮及牙周組織中的上皮剩余；含牙囊腫的角化囊腫的襯里上皮；口腔粘膜上皮基底層。

診斷要點(diǎn)1．好發(fā)于青壯年，多見于下頜骨。2．出現(xiàn)無痛性進(jìn)行性頜骨膨大，面部畸形，一般無特殊自覺癥狀。3．咬合錯(cuò)亂，牙移位松動(dòng)，巨大腫瘤可同時(shí)伴有病理性骨折。4．穿刺無液體或有褐色液體。5．X線攝片顯示頜骨膨脹，多房不規(guī)則，有切跡狀邊緣。也可為單房含牙或不含牙。1．以手術(shù)治療為主，手術(shù)切除至少在腫瘤外圍0．5—lcm以上。2．較小腫瘤可行下頜骨方塊切除，較大時(shí)應(yīng)作部分切除，立即植骨。

治療原則四脈管瘤與脈管畸形2002年采用Wnaer、Suen的分類命名：血管瘤hemangioma脈管畸形vascularmalformation1、微靜脈畸形2、靜脈畸形3、動(dòng)脈畸形4、淋巴管畸形5、混合畸形（一）血管瘤1、多見于嬰幼兒，起源于胚胎成血管細(xì)胞。腫瘤組織內(nèi)富含增生活躍的成血管細(xì)胞。2、占全身血管瘤的60%；生物學(xué)行為可以自行消退，病程為3期：增生期：前4周生長較快、出生4-5個(gè)月靜止消退期：1年以后50-60%5年內(nèi)消退；

75%的7年內(nèi)消退，10-30%的10年內(nèi)消退，也可不完全消退。1.靜脈畸形：

以前稱之為海綿狀血管瘤腔內(nèi)有襯有無數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞血竇組成；好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌口底等部位，審視無顏色；表淺時(shí)呈藍(lán)色或紫色；可被壓縮，體味試驗(yàn)陽性。（二）脈管畸形2.微靜脈畸形常見的葡萄酒色斑常沿三叉神經(jīng)分布，呈鮮紅或紫紅色，表面平整，周界清楚。3.動(dòng)靜脈畸形：以前稱蔓狀或葡萄狀血管瘤搏動(dòng)性血管畸形；多見于成年人，成發(fā)生余顳部，表面呈念珠狀，皮溫高，有波動(dòng)可聽及雜音。4.淋巴管畸形分微囊及大囊形2類微囊形發(fā)生于唇頰部顯肥大畸形；舌部時(shí)會(huì)有小泡突起，舌體變硬。大囊形可發(fā)育下頜區(qū)上頸部、腮腺區(qū)。一般多房大囊腔，內(nèi)涵淡黃色水樣液體。表面皮膚正常。混合脈管畸形。葡萄酒斑狀楊梅型海綿狀血管瘤顳部蔓狀血管瘤

左下