《侵權(quán)責(zé)任法》之

醫(yī)療損害責(zé)任解讀中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會委員

北京華衛(wèi)律師事務(wù)所

鄭雪倩1*《侵權(quán)責(zé)任法》之

醫(yī)療損害責(zé)任解讀中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委

2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日實(shí)施內(nèi)容包括：12章92條第一章一般規(guī)定5條第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式18條第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形6條第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定8條第五章產(chǎn)品責(zé)任7條2*2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員第六章機(jī)動車交通事故責(zé)任6條第七章醫(yī)療損害責(zé)任11條第八章環(huán)境污染責(zé)任4條第九章高度危險責(zé)任9條第十章飼養(yǎng)動物損害責(zé)任7條第十一章物件損害責(zé)任6條第十二章附則3*第六章機(jī)動車交通事故責(zé)任6條3*一、侵權(quán)責(zé)任法的制定4*一、侵權(quán)責(zé)任法的制定4*2008年7月第一次討論意見醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯推定原則討論是否在侵權(quán)責(zé)任法中加入醫(yī)療損害責(zé)任一章5*2008年7月第一次討論意見5*醫(yī)療侵權(quán)適用何種歸責(zé)過錯責(zé)任原則？過錯推定原則？6*醫(yī)療侵權(quán)適用何種歸責(zé)6*

全國醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注侵權(quán)責(zé)任法的立法工作。中華醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)院協(xié)會中國醫(yī)師協(xié)會召開由院士、知名專家教授、醫(yī)院管理者等參與的座談會。中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會常委、委員積極征求醫(yī)務(wù)人員意見。人民醫(yī)院黎曉新副院長與韓付委員長通話反映大家意見。上書相關(guān)部門表達(dá)醫(yī)務(wù)人員在本法立法上的意見。7*全國醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注侵權(quán)責(zé)任法的立法工作。7*中國醫(yī)院協(xié)會上書材料是韓啟德副委員長唯一做了重要批示，批轉(zhuǎn)給全國人大法工委。在第三稿修改后，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會三家綜合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，共同起草了《關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》（草案）第七章的修改意見》的函，提交韓啟德、桑國衛(wèi)副委員長、全國人大法工委、衛(wèi)生部。

8*中國醫(yī)院協(xié)會上書材料是韓啟德副委員長唯一做了重要批示，批轉(zhuǎn)給侵權(quán)責(zé)任法制定目的保護(hù)民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責(zé)任，預(yù)防并制裁侵權(quán)行為，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。完善民法體系—侵權(quán)責(zé)任法是民法體系重要部分，醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任法中的重要部分解決現(xiàn)行司法實(shí)踐中----“二元化”統(tǒng)一醫(yī)療單獨(dú)立法---時間遙遠(yuǎn)未列入立法計(jì)劃解決醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧9*侵權(quán)責(zé)任法制定目的9*注重了醫(yī)、患和社會大眾的利益規(guī)范醫(yī)患雙方的行為平衡醫(yī)患雙方利益是我國民法體系中的進(jìn)步10*10*正確理解和適用《侵權(quán)責(zé)任法》，能夠最大程度的維護(hù)醫(yī)患雙方利益同時促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)患和諧和社會穩(wěn)定。11*正確理解和適用《侵權(quán)責(zé)任法》，能夠最大程度的維護(hù)醫(yī)患雙《侵權(quán)責(zé)任法》明確了以下一些問題：

一、醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則二、特殊情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的對象內(nèi)容和范圍四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件五、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范六、對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范七、維護(hù)正常醫(yī)療診療秩序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益12*《侵權(quán)責(zé)任法》明確了以下一些問題：12*二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則13*二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則13*侵權(quán)行為-----行為人侵害他人權(quán)利或者合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任的違法行為14*侵權(quán)行為-----14*侵權(quán)行為的構(gòu)成要件違法行為損害因果關(guān)系過錯上述要件缺一不構(gòu)成侵權(quán)行為15*侵權(quán)行為的構(gòu)成要件15*侵權(quán)責(zé)任法---是指有關(guān)侵權(quán)行為的定義、種類以及對侵權(quán)行為如何制裁、對侵權(quán)損害后果如何補(bǔ)救的民事法律規(guī)范的總稱16*侵權(quán)責(zé)任法---16*侵權(quán)責(zé)任法的歸責(zé)原則；是指由于行為人的行為或物件致他人損害的情況下，確定行為人侵權(quán)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和原則。歸責(zé)原則是侵權(quán)責(zé)任法的核心是確定一切侵權(quán)責(zé)任的法律依據(jù)。17*侵權(quán)責(zé)任法的歸責(zé)原則；17*我國侵權(quán)法的歸責(zé)原則過錯歸責(zé)原則、過錯推定歸責(zé)原則、無過錯責(zé)任公平原則（有爭議）18*我國侵權(quán)法的歸責(zé)原則18*過錯責(zé)任原則—以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)舉證原則的分配誰主張、誰舉證19*過錯責(zé)任原則—以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)19*過錯推定責(zé)任原則—嚴(yán)格責(zé)任在過錯和無過錯之間受害人證明其損害是加害人所致加害人又不能證明自己沒有錯則推定加害人有過錯并承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任必須有法律規(guī)定，民法通則126條舉證責(zé)任倒置20*過錯推定責(zé)任原則—嚴(yán)格責(zé)任20*

過錯推定責(zé)任在我國適用特殊的侵權(quán)行為，我國法律以列舉式方式確定，如民法126條規(guī)定[物件致人損害責(zé)任]建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落造成他人損害的，它的所有人或者管理人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，但能夠證明自己沒有過錯的除外。

21*過錯推定責(zé)任在我國適用特殊的侵權(quán)行為，我國法無過錯責(zé)任原則無過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任民法通則---106條“沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！?2*22*公平責(zé)任—當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任見義勇為—受傷，受益人分擔(dān)損失民法通則132條規(guī)定23*公平責(zé)任—23*54條醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

24*54條醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則24*從醫(yī)療事故、人身損害“二元化”統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任25*從醫(yī)療事故、人身損害“二元化”統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任25*人大認(rèn)識(1)未知性。醫(yī)學(xué)是一門探索性、經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科，直至今天，對許多疾病的發(fā)生原因還不了解，已知發(fā)病原因的，也有一半難以治愈，對許多藥品毒副作用的認(rèn)識非常有限。(2)特異性。人體的基因不同，體質(zhì)不同，情緒不同，所處環(huán)境不同，因此患者疾病表現(xiàn)、治療效果也不同。大家熟知的青霉素，有人過敏，有人不過敏，即使青霉素皮試過關(guān)，也不排除有過敏反應(yīng)的可能。(3)專業(yè)性。培養(yǎng)一名?？漆t(yī)師至少需要15年時間。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中，一級科目有32類，二級科目有130類。26*人大認(rèn)識26*考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜和特殊性，法律尊重醫(yī)療行業(yè)的未知性、特異性、專業(yè)性。與運(yùn)輸、航空、高空等不同營利性、安全性要求高醫(yī)療活動公益性特點(diǎn)，技術(shù)不成熟醫(yī)療發(fā)展與人民需求有差別，打擊積極性不適用過錯推定原則，

27*考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜和特殊性，27*國外---各國大都按照過錯責(zé)任原則處理，如德國、法國、日本、美國等原則上由病人承擔(dān)舉證責(zé)任，病人需要證明醫(yī)生沒有遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生存在過錯、醫(yī)生的過錯與其損害之間具有因果關(guān)系。只有當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)重大過錯時，才由醫(yī)生承擔(dān)沒有過錯和因果關(guān)系的舉證責(zé)任。28*國外---各國大都按照過錯責(zé)任原則處理，如德國、法國、日醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯之間存在因果關(guān)系方承擔(dān)賠償責(zé)任。

29*醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯之“過錯”的定義是什么？醫(yī)療行為的過錯沒有違反診療常規(guī)。是否也有過錯與損害后果有部分因果關(guān)系？

30*“過錯”的定義是什么？30*沒有違法就沒有過錯？法不健全、有些領(lǐng)域沒有法、新情況出現(xiàn)，一些過時了一般人都能達(dá)到的，低于就有過錯31*沒有違法就沒有過錯？31*過錯具體含義；未盡到與當(dāng)時的診療水平社會一般人的注意水平、專業(yè)水平醫(yī)療領(lǐng)域不能唯結(jié)果論，不能事后按照后來水平評價，責(zé)任心的考慮，一般責(zé)任心可以避免。32*過錯具體含義；32*醫(yī)療過錯----過失—非主觀故意故意---刑事犯罪利用職務(wù)之便33*醫(yī)療過錯----過失—非主觀故意33*

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。34*第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三種認(rèn)識1、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，無須再就因果關(guān)系進(jìn)行舉證。適用過錯推定責(zé)任原則。2、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，此時舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)自己是否有過錯、與患者損害后果存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。適用過錯推定責(zé)任原則。35*三種認(rèn)識35*3、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，患者不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯進(jìn)行舉證，減輕一個舉證責(zé)任，但患者尚需就其損害后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在因果關(guān)系舉證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可反正自己不存在過錯，患者損害與其診療行為沒有因果關(guān)系。表面形式過錯推定責(zé)任，實(shí)際依然是過錯責(zé)任原則。36*3、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，

侵權(quán)責(zé)任法專家認(rèn)為：過錯推定責(zé)任原則—是指在損害已經(jīng)發(fā)生的情況下，如果原告能證明其所受的損害是由被告所致，而被告不能證明自己沒有過錯，則應(yīng)推定被告有過錯并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則。37*侵權(quán)責(zé)任法專家認(rèn)為：37*

原告已存在損害的事實(shí)其損害后果與被告行為有因果關(guān)系的要件，尚缺被告是否有過錯的要件，此時在法律規(guī)定的情形下，推定被告有過錯，原告無須就被告是否有過錯舉證，舉證責(zé)任倒置，由被告就自己沒有過錯舉證，如不能舉證，法院可判決被告承擔(dān)責(zé)任。38*原告已存在損害的事實(shí)38*推定不是認(rèn)定偽造、篡改=/=修改39*推定不是認(rèn)定39*（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的表面證據(jù)，并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)，因此，本條規(guī)定這種情形下推定存在過錯。但醫(yī)務(wù)人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危急患者等特殊情況，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明在當(dāng)時情況下該行為是合理的，就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯。40*（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是（二）內(nèi)容反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，（三）使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，上述兩種情況出現(xiàn)，這時再讓患者舉證已不合理。因此，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。41*（二）內(nèi)容反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，41*患者首先要完成初步證明有醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種情況，不需要舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有過錯，但仍然需要就醫(yī)療過錯與患者損害后果存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任，患者可以通過申請醫(yī)療過錯鑒定的形式由臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)椭瓿梢蚬P(guān)系的舉證。42*患者首先要完成初步證明有醫(yī)療損害42*只有在同時證明了因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方承擔(dān)賠償責(zé)任。如果患者不能證明推定的過錯與其損害后果存在因果關(guān)系?；蛘哚t(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明推定的過錯不存在，或者推定的過錯與患者損害后果不存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為仍然不能構(gòu)成侵權(quán)，而不需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。43*只有在同時證明了因果關(guān)系，43*過錯舉證因果關(guān)系舉證是兩個侵權(quán)構(gòu)成要件44*過錯舉證44*《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》如何銜接和過渡？45*《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》45*人大解釋最高法院解釋國務(wù)院修改衛(wèi)生部修改協(xié)調(diào)46*人大解釋46*醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任如何分配？患者？醫(yī)院方？患方如何舉證？如果患方不申請鑒定，是否承擔(dān)舉證不能的責(zé)任？任何拒絕鑒定的一方承擔(dān)何種責(zé)任？

47*醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任如何分配？47*醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)臨床鑒定問題48*醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)臨床鑒定問題48*醫(yī)療事故處理?xiàng)l例侵權(quán)責(zé)任法兩者關(guān)系?如何適用？49*醫(yī)療事故處理?xiàng)l例49*建議修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》取消民事賠償部分保留醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療事故預(yù)防部分50*建議修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》50*臨床醫(yī)學(xué)鑒定---臨床診療行為正確與否、醫(yī)療行為與患者損害后果的因果關(guān)系、繼續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理需要等。法醫(yī)臨床鑒定---尸檢、傷殘、傷情狀況兩者不一樣51*臨床醫(yī)學(xué)鑒定---臨床診療行為正確與否、醫(yī)療行為與患者損害后醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議1、醫(yī)學(xué)會繼續(xù)承擔(dān)，吸納法醫(yī)、律師、法學(xué)家等參加。確立地位、完善內(nèi)容，增加異地鑒定、專家簽字、組長出庭或書面答疑等52*醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議52*2、建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)旆ǘㄨb定機(jī)構(gòu)作為組織者醫(yī)療損害責(zé)任鑒定必須從該庫中抽取按照《條例》的程序進(jìn)行53*2、建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)?3*3、醫(yī)學(xué)會為主的司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定為輔法醫(yī)所承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)鑒定必須經(jīng)過審評符合條件授予司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì)

54*3、醫(yī)學(xué)會為主的54*醫(yī)療損害責(zé)任的賠償是按照何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算？

精神損害撫慰金是否有限額？死亡賠償金是否完全按照后續(xù)治療費(fèi)是由醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評估？55*醫(yī)療損害責(zé)任的賠償是按照何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算？55*觀點(diǎn)：建議對后續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金有一定的限制，對特殊突破也應(yīng)嚴(yán)格掌握。后續(xù)治療費(fèi)：由醫(yī)學(xué)專家作出評估；死亡賠償金：賠償年限限定在5-10年；精神損害撫慰金：金額限定在10萬以內(nèi)。

56*觀點(diǎn)：56*三、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)范57*三、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)范57*對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范

有利于患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)這些根本權(quán)利的維護(hù)，保證醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確的履行救死扶傷的法定義務(wù)。規(guī)范內(nèi)容

58*對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范58*

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。59*醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)59*

注意義務(wù)是侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定過失的基準(zhǔn)。英美法對注意義務(wù)的一般解釋是一種為了避免造成損害而合理注意的法定責(zé)任

60*注意義務(wù)是侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定過失的基準(zhǔn)。60*所謂“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，是指醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療行為時，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)及態(tài)度均應(yīng)符合同一時期具有一般醫(yī)療專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)61*所謂“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，61*然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后被證明錯誤這一點(diǎn)來認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在診療過錯，不能惟結(jié)果論。關(guān)鍵要看是不是其他的醫(yī)務(wù)人員一般都不會犯這種錯誤。因此，本條規(guī)定的診療義務(wù)可以理解為一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過謹(jǐn)慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務(wù)。62*然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后判斷何為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：第一、醫(yī)療條件。醫(yī)療條件與治療能力密切相關(guān)，綜合性大醫(yī)院往往技術(shù)先進(jìn)、設(shè)施齊全、人才豐富，而小醫(yī)院在設(shè)備、技術(shù)、人才等方面都與綜合性大醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，其治療能力和醫(yī)療技術(shù)水平相差懸殊，在認(rèn)定過失時必須考慮到醫(yī)療條件對醫(yī)療行為產(chǎn)生的影響。63*判斷何為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：63*第二、醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)可分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”和“實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”。前者為研究水準(zhǔn)被學(xué)術(shù)界所認(rèn)可，后者為經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)，屬普遍實(shí)施的技術(shù)。判斷醫(yī)生是否履行注意義務(wù)的基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)為依據(jù)。64*第二、醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)可分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”和“實(shí)踐中第三、醫(yī)療的地域因素。落后地區(qū)在資金、技術(shù)、人才、藥品等方面都不同程度的落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，故而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)在醫(yī)療水平上存在差異。落后地區(qū)受到當(dāng)?shù)胤N種不利因素的影響，醫(yī)療技術(shù)水平不可能達(dá)到發(fā)達(dá)地區(qū)的水平。判斷醫(yī)療過失應(yīng)結(jié)合該地區(qū)具體情況認(rèn)定，依據(jù)該地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。65*第三、醫(yī)療的地域因素。落后地區(qū)在資金、技術(shù)、人才、藥品等方面第四、醫(yī)療的專門性因素。從專業(yè)分工的角度，專科醫(yī)師對其專門領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)師的注意義務(wù)，而對其專業(yè)領(lǐng)域之外的醫(yī)療行為，其注意義務(wù)不能等同于該領(lǐng)域的專門醫(yī)生，法律應(yīng)結(jié)合該醫(yī)生的具體情況加以衡量。法律對某領(lǐng)域內(nèi)的專門醫(yī)生所要求的注意義務(wù)以該領(lǐng)域的一般醫(yī)療水準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)生因醫(yī)療技術(shù)水平低于該領(lǐng)域的一般水準(zhǔn)而對該患者造成損害時，可認(rèn)定醫(yī)生存在過失。66*第四、醫(yī)療的專門性因素。從專業(yè)分工的角度，?？漆t(yī)師對其專門領(lǐng)第五、醫(yī)療進(jìn)步的試驗(yàn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展有賴于新的治療方法、新的藥物嘗試，醫(yī)生在新的領(lǐng)域中進(jìn)行探索嘗試有利于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，但其應(yīng)當(dāng)負(fù)有注意義務(wù)。醫(yī)生的試驗(yàn)性治療除了征得患者的同意，還應(yīng)當(dāng)就患者的癥狀、身體承受力、醫(yī)療設(shè)備、預(yù)防風(fēng)險等進(jìn)行慎重考慮，以最大程度的避免損害結(jié)果發(fā)生。67*第五、醫(yī)療進(jìn)步的試驗(yàn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展有賴于新的治療方法、新的藥物嘗醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行診療，并不負(fù)有保證治愈的義務(wù)。對于某些復(fù)雜的疾病，限于當(dāng)時的醫(yī)療水平，對患者采取的醫(yī)療措施不僅未取得治愈的效果，反而帶來新的損害，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這一免責(zé)事由的規(guī)定也是出于鼓勵和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。68*醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行診療，并不負(fù)有保證治愈的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的責(zé)任。69*醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有高度法官認(rèn)識（一）結(jié)果預(yù)見義務(wù)。在判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反結(jié)果預(yù)見義務(wù)時，需要注意以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)務(wù)人員是否具備基本的醫(yī)學(xué)知識。對于危險是否有預(yù)見的可能應(yīng)以一般醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能以醫(yī)務(wù)人員自己主觀的醫(yī)學(xué)知識及經(jīng)驗(yàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)務(wù)人員欠缺必要的知識、技能而導(dǎo)致錯誤診療，就構(gòu)成對注意義務(wù)的違反而應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。70*法官認(rèn)識70*2、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知識是否知曉。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知識欠缺認(rèn)識而導(dǎo)致醫(yī)療損害后果的發(fā)生，是對此項(xiàng)義務(wù)的違反。3、預(yù)見義務(wù)在于預(yù)見發(fā)生結(jié)果的可能性。結(jié)果是否發(fā)生是概率問題，發(fā)生的概率愈高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意的程度愈大。醫(yī)學(xué)上的危險即使發(fā)生的可能性極低，但有發(fā)生的可能且為一般醫(yī)務(wù)人員所知悉時，即有預(yù)見的義務(wù)。71*2、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知識是否知曉。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知識欠缺認(rèn)4、醫(yī)療行為包括病情檢查、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等行為。這些行為對患者的人身均有可能產(chǎn)生危險。因此注意義務(wù)的范圍應(yīng)及于醫(yī)療行為的全部。72*4、醫(yī)療行為包括病情檢查、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)（二）結(jié)果避免義務(wù)。結(jié)果避免義務(wù)的內(nèi)容要求醫(yī)務(wù)人員在保持應(yīng)有謹(jǐn)慎的情況下而為的法律所要求的一定的作為或不作為。違反結(jié)果避免義務(wù)成立過于自信的過失。一般而言，避免結(jié)果的發(fā)生有兩種方式，一是舍棄危險行為，二是提高注意并采取安全措施73*（二）結(jié)果避免義務(wù)。結(jié)果避免義務(wù)的內(nèi)容要求醫(yī)務(wù)人員在保持應(yīng)有1、舍棄危險行為。它要求醫(yī)務(wù)人員對其預(yù)見到的醫(yī)療行為將會給患者帶來危險的結(jié)果應(yīng)舍棄，如果醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)施行該醫(yī)療行為而給患者造成損害，就被認(rèn)為存在過失。但是，如果患者處于危急狀態(tài)，不立即手術(shù)就會有生命危險，而周圍沒有醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)務(wù)人員，也來不及轉(zhuǎn)往其他具備醫(yī)療條件醫(yī)院的情況下，造成患者損害的，則可以緊急避險為抗辯，否定醫(yī)務(wù)人員的過失74*1、舍棄危險行為。74*2、提高注意并采取安全措施。醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識或預(yù)見其醫(yī)療行為的危險后，仍繼續(xù)實(shí)行這種醫(yī)療行為，如果醫(yī)務(wù)人員提高警覺而保持客觀必要的更高注意，并采取了各種必要的安全措施，而使危險行為不致發(fā)生損害結(jié)果，意味著醫(yī)務(wù)人員沒有過失。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施該醫(yī)療行為時，必須履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，以避免損害結(jié)果的發(fā)生。如果自信其不發(fā)生而不采取對策，一旦損害結(jié)果發(fā)生，則認(rèn)定其違反了結(jié)果避免義務(wù)而承擔(dān)過失責(zé)任。75*2、提高注意并采取安全措施。75*病房管理中的注意義務(wù)76*病房管理中的注意義務(wù)76*最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身損害，賠償權(quán)利人請求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人有過錯的，應(yīng)當(dāng)在其能夠防止或者制止損害的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人承擔(dān)責(zé)任后，可以向第三人追償。賠償權(quán)利人起訴安全保障義務(wù)人的，應(yīng)當(dāng)將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。77*最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題

因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人有過錯的，應(yīng)當(dāng)在其能夠防止或者制止損害的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人承擔(dān)責(zé)任后，可以向第三人追償。賠償權(quán)利人起訴安全保障義務(wù)人的，應(yīng)當(dāng)將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。78*因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實(shí)施侵權(quán)行為的患者請假問題-----不批準(zhǔn)----填寫請假告知書79*患者請假問題-----79*醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件

在強(qiáng)化患者訴訟能力的同時也考慮到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，規(guī)定了幾種情形患者有損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)賠償責(zé)任80*醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件80*

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；(三)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。81*第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠醫(yī)務(wù)人員是否已經(jīng)盡到了合理的診療義務(wù)。如何判斷何為“合理診療義務(wù)”，要考慮到在緊急情況下，患者生命危在旦夕，搶救時間緊迫，醫(yī)務(wù)人員對患者的病情及病狀無法作詳細(xì)的檢查、觀察、診斷，難以要求醫(yī)生具有與平常狀態(tài)下一樣的思考時間、判斷能力和預(yù)見能力。對于這種情況，法律對醫(yī)生在注意程度上的要求相對低于一般醫(yī)療時的情形。但是，由于醫(yī)療行為直接關(guān)系到患者的生命健康權(quán)，在緊急情況下實(shí)施的緊急救治措施，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)盡到合理診療的注意義務(wù)。82*醫(yī)務(wù)人員是否已經(jīng)盡到了合理的診療義務(wù)。82*合理的注意義務(wù)一、是對患者傷病的準(zhǔn)確診斷，如情況緊急，應(yīng)當(dāng)在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再作進(jìn)一步地診斷和治療。二、是治療措施和治療用藥的適當(dāng)、合理。三、是謹(jǐn)慎履行說明告知義務(wù)。緊急情況下，如果事前告知不可行，那么采取緊急救治措施后仍應(yīng)履行該項(xiàng)義務(wù)。四、是將緊急救治措施對患者造成的損害控制在合理限度之內(nèi)。

83*合理的注意義務(wù)83*醫(yī)療知情同意權(quán)84*醫(yī)療知情同意權(quán)84*

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

85*《侵權(quán)責(zé)任法》85*

解決

問題向誰說明說明什么說明形式86*解決問題86*患者本人近親屬87*患者本人87*近親屬范圍刑法82條—配偶、子女、父母、兄弟、姐妹最高法有關(guān)民事司法解釋—祖父母、外祖父母、孫子女最高法有關(guān)行政司法解釋---其他撫養(yǎng)關(guān)系親屬、岳父母、女婿、兒媳88*近親屬范圍88*一般醫(yī)療過程中慣常實(shí)施的不具有嚴(yán)重?fù)p傷后果的醫(yī)療行為，如常規(guī)注射、用藥等，則不需向患者詳盡說明。89*一般醫(yī)療過程中慣常實(shí)施的不具有嚴(yán)重?fù)p傷后果的醫(yī)療行為，如常規(guī)

醫(yī)務(wù)人員盡管盡到了本條第一款規(guī)定的義務(wù)，盡管取得了患者或者其近親屬同意相關(guān)治療的簽字，但如果在后續(xù)的診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。90*醫(yī)務(wù)人員盡管盡到了本條第一款規(guī)定的義務(wù)，盡管取得了患者或

緊急情況下患者知情同意權(quán)的行使

患者和家屬的意見不一致時，患者或家屬不表態(tài)時，患者不清醒家屬決定不利于患者

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)怎么辦？91*緊急情況下患者知情同意權(quán)的行使91*

生命權(quán)大？法律大？醫(yī)生能否不按家屬意見，自行決定搶救？法律責(zé)任誰承擔(dān)？朝陽醫(yī)院－－李麗云事件92*生命權(quán)大？法律大？92*《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：第五十六條

因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。93*《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：93*“不能取得”這一用詞的含義的規(guī)定可以解決現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療行為中的困惑，有利于患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)這些根本權(quán)利的維護(hù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的履行救死扶傷的法定義務(wù)。

94*“不能取得”這一用詞的含義的規(guī)定可以解決現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人-----不是醫(yī)生個人責(zé)任法人替代責(zé)任請會診、專家討論---作出決定—慎重減輕醫(yī)生個人壓力95*醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人-----不是醫(yī)生個人責(zé)任95*

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年）

第三十三條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！毕嚓P(guān)法律規(guī)定強(qiáng)調(diào)：患者家屬及關(guān)系人同意簽字96*《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年）

第三十《醫(yī)師法》（1998年）

第二十四條：對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。第二十六條：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！睆?qiáng)調(diào)：向患者或家屬告知97*《醫(yī)師法》（1998年）強(qiáng)調(diào)：向患者或家屬告知97*

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）

第十一條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”強(qiáng)調(diào)：向患者告知98*

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）

第

2010年3月《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。99*2010年3月《病歷書寫基本規(guī)范》99*

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

100*《侵權(quán)責(zé)任法》100*法律發(fā)展的變化----尊重患者個人的意愿和權(quán)利101*法律發(fā)展的變化----101*出現(xiàn)的情況：(1)、患者本人清醒自己表達(dá)委托他人以患者意識為主102*出現(xiàn)的情況：(1)、患者本人清醒自己表達(dá)委托他人以患者意識為

（2）、患者本人清醒狀態(tài)下拒絕或放棄搶救和治療，經(jīng)醫(yī)院詳細(xì)告知其可能出現(xiàn)的后果后，一般情況下，經(jīng)患者簽字應(yīng)當(dāng)尊重其本人決定。103*（2）、患者本人清醒狀態(tài)下拒絕或放棄搶救和治療，經(jīng)醫(yī)(3)、患者本人無法表達(dá)法律規(guī)定的順序配偶成年子女父母近親屬兄弟、姐妹祖父母、外祖父母無家屬、近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或授權(quán)人104*(3)、患者本人無法表達(dá)法律規(guī)定的順序配偶成年子女父母近親屬對于病情危重、必須實(shí)施某項(xiàng)搶救措施才有機(jī)會挽救生命或保全肢體的患者:其家屬或關(guān)系人經(jīng)各方反復(fù)勸解仍放棄或拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)可組織醫(yī)學(xué)和法律專家或委托第三方組織對實(shí)施和決定搶救是否對患者有利以及家屬或關(guān)系人的拒絕或放棄決定是否有損患者本人生命利益進(jìn)行判斷并作出明確決定記錄在案醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按此決定采取相關(guān)搶救措施105*對于病情危重、必須實(shí)施某項(xiàng)搶救措施才有機(jī)會挽救生命或保全肢體救治生命需要（1）、病情危重，患者生命面危險；（2）、有積極治療的必要,即有治療價值，及時實(shí)施手術(shù)或特殊治療或檢查能夠挽救患者生命；（3）、選擇的治療方案是唯一性，該治療方案包括的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療是唯一可能有效的治療措施，沒有可以替代的其他治療措施；（4）、急迫性，該手術(shù)、特殊檢查、特殊治療必須爭分奪秒進(jìn)行，沒有時間等待爭取患者或者代理人同意，不緊急處理只能放任患者在短時間內(nèi)死亡。救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。106*救治生命需要106*

如遇緊急情況，危及患者生命沒有時間組織相關(guān)醫(yī)學(xué)和法律專家或委托第三方判斷的時候，由救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定是否實(shí)施搶救措施。107*如遇緊急情況，危及患者生命沒有時間組織相關(guān)醫(yī)學(xué)和法律?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

108*《侵權(quán)責(zé)任法》108*明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明義務(wù)-------對象內(nèi)容和范圍109*明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明義務(wù)109*

明確將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)分為口頭和書面

口頭告知患者病情和醫(yī)療措施書面同意并簽字。

實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明

醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況承擔(dān)責(zé)任---書面？口頭？-如何證明110*明確將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)分為口頭和書面110*醫(yī)生的告知義務(wù)也是有限度不是無限度----醫(yī)生應(yīng)當(dāng)滿足患者的詢問，不能以告知有限度而拒絕回答只不過承擔(dān)法律責(zé)任是有范圍不是患者不滿意就要承擔(dān)未告知責(zé)任111*醫(yī)生的告知義務(wù)也是有限度111*

強(qiáng)調(diào)患者自主就醫(yī)權(quán)利，患者要關(guān)注自己健康，主動向醫(yī)生詢問與治療相關(guān)的問題，積極參與治療，而不是被動的等待醫(yī)生的告知，這樣有利于醫(yī)患之間的溝通和密切配合，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。112*強(qiáng)調(diào)患者自主就醫(yī)權(quán)利，112*口頭告知----證明病歷記錄書面告知內(nèi)容----人民醫(yī)院樣本衛(wèi)生部項(xiàng)目----醫(yī)療告知范本113*口頭告知----證明113*醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)的特殊情況114*醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)的特殊情況114*1、患者的拒絕或者放棄醫(yī)務(wù)人員在履行向患者的告知義務(wù)時，患者因故予以拒絕或者放棄，則在事后以醫(yī)務(wù)人員侵害其同意權(quán)為由提出訴訟請求就不能得到支持115*1、患者的拒絕或者放棄115*2、基于公共利益的強(qiáng)制治療行為為了使公共利益以及他人利益免受正在發(fā)生的危險的侵害或者威脅，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法律法規(guī)授權(quán)，可以對正在發(fā)生特殊疾病的患者在必要情況下強(qiáng)制行使救護(hù)和診療措施，而患者必須接受，無權(quán)拒絕。這就在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間形成了強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此對患者展開救護(hù)和診療工作就屬于強(qiáng)制醫(yī)療行為。116*2、基于公共利益的強(qiáng)制治療行為116*(1)傳染病病人接受強(qiáng)制治療時的知情同意權(quán)(2)嚴(yán)重精神障礙者接受強(qiáng)制治療時的知情同意權(quán)(3)吸毒人員接受強(qiáng)制治療時的知情同意權(quán)。117*(1)傳染病病人接受強(qiáng)制治療時的知情同意權(quán)117*3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為在向患者告知的內(nèi)容、對象、時機(jī)和方式上享有一定的選擇權(quán)，比如一些可能對意志薄弱患者產(chǎn)生有害后果的信息，118*3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為118*我國手術(shù)同意書存在的問題119*我國手術(shù)同意書存在的問題119*告知方式不明確工作繁忙，沒有時間傳統(tǒng)觀念—醫(yī)生做主患者不懂自我決定權(quán)？產(chǎn)生的原因告知時間告知地點(diǎn)如何告知告知內(nèi)容未明確120*告知方式不明確工作繁忙，沒有時間傳統(tǒng)觀念—醫(yī)生做主患者不懂自手術(shù)知情同意書口氣生硬強(qiáng)迫式命令式121*手術(shù)知情同意書121*知情同意書文本不規(guī)范沒有統(tǒng)一的全國知情同意書各醫(yī)院自行設(shè)計(jì)內(nèi)容不一

122*知情同意書文本不規(guī)范122*知情同意告知行使的現(xiàn)狀：患者要求的廣泛性

要求告知的越細(xì)越好

醫(yī)生告知的局限性就診人員多、醫(yī)務(wù)人員工作壓力大、沒有時間與患者詳細(xì)交談法院判決的嚴(yán)格性

盡管簽了手術(shù)同意書，告知不夠詳盡，法官的自由裁量權(quán)判決缺少標(biāo)準(zhǔn)，判賠越來越多123*知情同意告知行使的現(xiàn)狀：123*初步建議新版手術(shù)同意書124*初步建議新版手術(shù)同意書124*新版手術(shù)同意書增加內(nèi)容疾病的特點(diǎn)治療方式的選擇術(shù)后注意事項(xiàng)本病例主要高危因素

擬行手術(shù)目的和原因建議手術(shù)同意書模版125*新版手術(shù)同意書增加內(nèi)容疾病的特點(diǎn)治療方式的選擇術(shù)后注意事項(xiàng)本手術(shù)同意書----法律地位是否是合同？霸王條款？格式合同？履行告知---憑證患者授權(quán)同意---憑證126*手術(shù)同意書----法律地位126*知情同意書到底是不是醫(yī)生單方面簽訂的格式合同？是不是一個“霸王條款”？127*知情同意書到底是不是127*手術(shù)同意書顯示出：（1）證明醫(yī)生向患者告知（2）患者承認(rèn)醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)行了告知（3）患者作出決定并向醫(yī)生授權(quán)128*手術(shù)同意書顯示出：128*手術(shù)知情同意書作為醫(yī)療法律文書是體現(xiàn)患者的就醫(yī)自主選擇權(quán)患者針對醫(yī)務(wù)人員給其實(shí)施診療行為的一種授權(quán)行為醫(yī)生僅僅是在告知并獲得患者的授權(quán)129*129*患者在這份告知文書上的簽字表示得到了醫(yī)生的告知而手術(shù)同意書中告知的內(nèi)容并不征求患方的意見，患者不能對告知的內(nèi)容進(jìn)行修改130*患者在這份告知文書上的簽字表示得到了醫(yī)生的告知130*手術(shù)同意書是醫(yī)生履行其告知義務(wù)，必須履行。131*131*醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系但不等于手術(shù)同意書簽訂也是合同132*醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系132*因此，在實(shí)踐中有學(xué)者提出將“知情同意權(quán)”改為“知情決定權(quán)”。133*因此，在實(shí)踐中133*不是格式合同

是幫助患者實(shí)現(xiàn)其診療決定權(quán)的必要過程

134*不是格式合同

是幫助患者實(shí)現(xiàn)其診療決定權(quán)的必要過程

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第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。135*第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保尊重醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定客觀病歷復(fù)印主觀病歷封存136*尊重醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定136*第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。137*第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私保護(hù)是法律賦予自然人享有私人生活安寧與私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公開的權(quán)利。屬于隱私的私人生活信息內(nèi)容非常廣泛，從家庭成員、社會關(guān)系、財(cái)產(chǎn)狀況，到個人的身高、體重、病史、身體缺陷、健康狀況、愛好、婚戀史等，與每個人的日常生活密不可分。138*所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隱私是無形的第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。139*第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要關(guān)于過度檢查，一般是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個體和社會保健實(shí)踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界把它稱之為“過度檢查”。過度檢查具有以下的特征：(1)為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)；(2)采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段。所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法。較為常用的金標(biāo)準(zhǔn)有活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果等；(3)費(fèi)用超出與對疾病基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)。140*關(guān)于過度檢查，一般是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個體和社會保健

對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范診療中的配合義務(wù)，責(zé)任的承擔(dān)

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。141*對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范141*強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受到法律保護(hù)而規(guī)范患者行為。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。142*強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受到法律保護(hù)而規(guī)范患者行為。142*四、藥品、血液制品的責(zé)任143*四、藥品、血液制品的責(zé)任143*

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。144*第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不產(chǎn)品缺陷的嚴(yán)格責(zé)任是產(chǎn)品的生產(chǎn)者而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此條法律考慮患者尋找生產(chǎn)者較困難，為方便患者解決問題，規(guī)定了患者也可以找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助患者找生產(chǎn)者承擔(dān)責(zé)任。而非要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯責(zé)任。145*產(chǎn)品缺陷的嚴(yán)格責(zé)任是產(chǎn)品的生產(chǎn)者而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，145*本條主要以便利患者受到損害后主張權(quán)利為目的，依據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量法作出具體規(guī)定146*本條主要以便利患者受到損害后主張權(quán)利為目的，依據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量法作立法調(diào)研中了解到：許多患者在因此受到損害后，都有被相互推諉，求償困難的經(jīng)歷。由于法律缺乏明確的規(guī)定，患者在這方面尋求司法保護(hù)的效果也不理想。本條為了更好地維護(hù)患者的權(quán)益，便利患者在受到損害后主張權(quán)利，明確規(guī)定“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償”。同時規(guī)定，如果患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。147*立法調(diào)研中了解到：147*醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的舉證責(zé)任規(guī)則在藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系應(yīng)由受害患者一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。在受害患者的證明達(dá)到相當(dāng)可能性時，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為損害是由受害患者故意引起的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，不能證明的，成立醫(yī)療損害責(zé)任。148*醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的舉證責(zé)任規(guī)則148*關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯致使患者受到輸血損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行職責(zé)，如對血液的儲存措施不當(dāng)、血型核對錯誤、交叉配血錯誤、輸血后發(fā)生不良反應(yīng)搶救不當(dāng)?shù)?，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任

149*關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯致使患者受到輸血損害的，應(yīng)無過錯輸血患者感染通過血液傳播的病毒性疾病的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何承擔(dān)責(zé)任150*無過錯輸血患者感染通過血液傳播的病毒性疾病的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外是無過錯責(zé)任對內(nèi)仍是過錯責(zé)任151*對外是無過錯責(zé)任151*五、維護(hù)醫(yī)院正常診療秩序152*五、維護(hù)醫(yī)院正常診療秩序152*

第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。153*第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干侵權(quán)責(zé)任法不僅要對正在發(fā)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系作出調(diào)整和平衡，還應(yīng)對將來可能發(fā)生的沖突作出法律上的指引，這也符合侵權(quán)責(zé)任法“預(yù)防和制裁侵權(quán)行為”的立法目的。154*侵權(quán)責(zé)任法不僅要對正在發(fā)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系作出調(diào)整和平衡，還應(yīng)

六、病歷問題155*六、病歷問題155*病歷的作用：醫(yī)學(xué)作用：對診療行為真實(shí)記載經(jīng)驗(yàn)積累提高醫(yī)生的診療技術(shù)水平科研的依據(jù)促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展156*病歷的作用：醫(yī)學(xué)作用：156*法律上的作用---證據(jù)證據(jù)具有三性：客觀性合法性和案件具有關(guān)聯(lián)性157*法律上的作用---證據(jù)157*維權(quán)作用證明----無錯醫(yī)保報(bào)銷憑證158*維權(quán)作用158*病案管理門診病歷-----患者自行拿走醫(yī)院沒有登記指責(zé)醫(yī)院丟失住院病歷---患者自己偷走如：手術(shù)同意書159*病案管理159*病歷的封存問題不能及時封存麻醉記錄沒有封存—開庭時方提交護(hù)理記錄、心電圖沒有封存醫(yī)院自己封存患者方簽字---不認(rèn)可--核對身份證160*病歷的封存問題160*病歷中存在的問題

修改、涂寫、重抄、代簽字醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致醫(yī)囑與執(zhí)行不一致處方交費(fèi)與用量不一致時間、日期不對會診、術(shù)前討論沒有簽字161*病歷中存在的問題161*記錄時間存在錯誤病歷記錄與實(shí)際情況不符病歷內(nèi)容不全非護(hù)理人員制作病歷病歷中有相互矛盾的內(nèi)容簽名問題162*記錄時間存在錯誤162*使用電子打印病歷存在的問題病歷內(nèi)容相互拷貝病歷書寫簡單病歷未及時打印，病人要求封存病歷時，打印病歷找醫(yī)生簽字，病人存在質(zhì)疑。163*使用電子打印病歷存在的問題163*

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。164*第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。165*第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。166*急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。166*

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。167*第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的

第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。168*第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容168*

第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。169*第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容169*寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits170*寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣170*謝謝聆聽·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal171*謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC《侵權(quán)責(zé)任法》之

醫(yī)療損害責(zé)任解讀中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會委員

北京華衛(wèi)律師事務(wù)所

鄭雪倩172*《侵權(quán)責(zé)任法》之

醫(yī)療損害責(zé)任解讀中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委

2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日實(shí)施內(nèi)容包括：12章92條第一章一般規(guī)定5條第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式18條第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形6條第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定8條第五章產(chǎn)品責(zé)任7條173*2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員第六章機(jī)動車交通事故責(zé)任6條第七章醫(yī)療損害責(zé)任11條第八章環(huán)境污染責(zé)任4條第九章高度危險責(zé)任9條第十章飼養(yǎng)動物損害責(zé)任7條第十一章物件損害責(zé)任6條第十二章附則174*第六章機(jī)動車交通事故責(zé)任6條3*一、侵權(quán)責(zé)任法的制定175*一、侵權(quán)責(zé)任法的制定4*2008年7月第一次討論意見醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯推定原則討論是否在侵權(quán)責(zé)任法中加入醫(yī)療損害責(zé)任一章176*2008年7月第一次討論意見5*醫(yī)療侵權(quán)適用何種歸責(zé)過錯責(zé)任原則？過錯推定原則？177*醫(yī)療侵權(quán)適用何種歸責(zé)6*

全國醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注侵權(quán)責(zé)任法的立法工作。中華醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)院協(xié)會中國醫(yī)師協(xié)會召開由院士、知名專家教授、醫(yī)院管理者等參與的座談會。中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會常委、委員積極征求醫(yī)務(wù)人員意見。人民醫(yī)院黎曉新副院長與韓付委員長通話反映大家意見。上書相關(guān)部門表達(dá)醫(yī)務(wù)人員在本法立法上的意見。178*全國醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注侵權(quán)責(zé)任法的立法工作。7*中國醫(yī)院協(xié)會上書材料是韓啟德副委員長唯一做了重要批示，批轉(zhuǎn)給全國人大法工委。在第三稿修改后，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會三家綜合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，共同起草了《關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》（草案）第七章的修改意見》的函，提交韓啟德、桑國衛(wèi)副委員長、全國人大法工委、衛(wèi)生部。

179*中國醫(yī)院協(xié)會上書材料是韓啟德副委員長唯一做了重要批示，批轉(zhuǎn)給侵權(quán)責(zé)任法制定目的保護(hù)民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責(zé)任，預(yù)防并制裁侵權(quán)行為，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。完善民法體系—侵權(quán)責(zé)任法是民法體系重要部分，醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任法中的重要部分解決現(xiàn)行司法實(shí)踐中----“二元化”統(tǒng)一醫(yī)療單獨(dú)立法---時間遙遠(yuǎn)未列入立法計(jì)劃解決醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧180*侵權(quán)責(zé)任法制定目的9*注重了醫(yī)、患和社會大眾的利益規(guī)范醫(yī)患雙方的行為平衡醫(yī)患雙方利益是我國民法體系中的進(jìn)步181*10*正確理解和適用《侵權(quán)責(zé)任法》，能夠最大程度的維護(hù)醫(yī)患雙方利益同時促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)患和諧和社會穩(wěn)定。182*正確理解和適用《侵權(quán)責(zé)任法》，能夠最大程度的維護(hù)醫(yī)患雙《侵權(quán)責(zé)任法》明確了以下一些問題：

一、醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則二、特殊情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的對象內(nèi)容和范圍四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)責(zé)任的條件五、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范六、對患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范七、維護(hù)正常醫(yī)療診療秩序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益183*《侵權(quán)責(zé)任法》明確了以下一些問題：12*二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則184*二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則13*侵權(quán)行為-----行為人侵害他人權(quán)利或者合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任的違法行為185*侵權(quán)行為-----14*侵權(quán)行為的構(gòu)成要件違法行為損害因果關(guān)系過錯上述要件缺一不構(gòu)成侵權(quán)行為186*侵權(quán)行為的構(gòu)成要件15*侵權(quán)責(zé)任法---是指有關(guān)侵權(quán)行為的定義、種類以及對侵權(quán)行為如何制裁、對侵權(quán)損害后果如何補(bǔ)救的民事法律規(guī)范的總稱187*侵權(quán)責(zé)任法---16*侵權(quán)責(zé)任法的歸責(zé)原則；是指由于行為人的行為或物件致他人損害的情況下，確定行為人侵權(quán)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和原則。歸責(zé)原則是侵權(quán)責(zé)任法的核心是確定一切侵權(quán)責(zé)任的法律依據(jù)。188*侵權(quán)責(zé)任法的歸責(zé)原則；17*我國侵權(quán)法的歸責(zé)原則過錯歸責(zé)原則、過錯推定歸責(zé)原則、無過錯責(zé)任公平原則（有爭議）189*我國侵權(quán)法的歸責(zé)原則18*過錯責(zé)任原則—以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)舉證原則的分配誰主張、誰舉證190*過錯責(zé)任原則—以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)19*過錯推定責(zé)任原則—嚴(yán)格責(zé)任在過錯和無過錯之間受害人證明其損害是加害人所致加害人又不能證明自己沒有錯則推定加害人有過錯并承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任必須有法律規(guī)定，民法通則126條舉證責(zé)任倒置191*過錯推定責(zé)任原則—嚴(yán)格責(zé)任20*

過錯推定責(zé)任在我國適用特殊的侵權(quán)行為，我國法律以列舉式方式確定，如民法126條規(guī)定[物件致人損害責(zé)任]建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落造成他人損害的，它的所有人或者管理人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，但能夠證明自己沒有過錯的除外。

192*過錯推定責(zé)任在我國適用特殊的侵權(quán)行為，我國法無過錯責(zé)任原則無過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任民法通則---106條“沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！?93*22*公平責(zé)任—當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任見義勇為—受傷，受益人分擔(dān)損失民法通則132條規(guī)定194*公平責(zé)任—23*54條醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

195*54條醫(yī)療診療行為適用過錯責(zé)任原則24*從醫(yī)療事故、人身損害“二元化”統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任196*從醫(yī)療事故、人身損害“二元化”統(tǒng)一為醫(yī)療損害責(zé)任25*人大認(rèn)識(1)未知性。醫(yī)學(xué)是一門探索性、經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科，直至今天，對許多疾病的發(fā)生原因還不了解，已知發(fā)病原因的，也有一半難以治愈，對許多藥品毒副作用的認(rèn)識非常有限。(2)特異性。人體的基因不同，體質(zhì)不同，情緒不同，所處環(huán)境不同，因此患者疾病表現(xiàn)、治療效果也不同。大家熟知的青霉素，有人過敏，有人不過敏，即使青霉素皮試過關(guān)，也不排除有過敏反應(yīng)的可能。(3)專業(yè)性。培養(yǎng)一名?？漆t(yī)師至少需要15年時間。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中，一級科目有32類，二級科目有130類。197*人大認(rèn)識26*考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜和特殊性，法律尊重醫(yī)療行業(yè)的未知性、特異性、專業(yè)性。與運(yùn)輸、航空、高空等不同營利性、安全性要求高醫(yī)療活動公益性特點(diǎn)，技術(shù)不成熟醫(yī)療發(fā)展與人民需求有差別，打擊積極性不適用過錯推定原則，

198*考慮醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜和特殊性，27*國外---各國大都按照過錯責(zé)任原則處理，如德國、法國、日本、美國等原則上由病人承擔(dān)舉證責(zé)任，病人需要證明醫(yī)生沒有遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生存在過錯、醫(yī)生的過錯與其損害之間具有因果關(guān)系。只有當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)重大過錯時，才由醫(yī)生承擔(dān)沒有過錯和因果關(guān)系的舉證責(zé)任。199*國外---各國大都按照過錯責(zé)任原則處理，如德國、法國、日醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯之間存在因果關(guān)系方承擔(dān)賠償責(zé)任。

200*醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯之“過錯”的定義是什么？醫(yī)療行為的過錯沒有違反診療常規(guī)。是否也有過錯與損害后果有部分因果關(guān)系？

201*“過錯”的定義是什么？30*沒有違法就沒有過錯？法不健全、有些領(lǐng)域沒有法、新情況出現(xiàn)，一些過時了一般人都能達(dá)到的，低于就有過錯202*沒有違法就沒有過錯？31*過錯具體含義；未盡到與當(dāng)時的診療水平社會一般人的注意水平、專業(yè)水平醫(yī)療領(lǐng)域不能唯結(jié)果論，不能事后按照后來水平評價，責(zé)任心的考慮，一般責(zé)任心可以避免。203*過錯具體含義；32*醫(yī)療過錯----過失—非主觀故意故意---刑事犯罪利用職務(wù)之便204*醫(yī)療過錯----過失—非主觀故意33*

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。205*第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三種認(rèn)識1、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，無須再就因果關(guān)系進(jìn)行舉證。適用過錯推定責(zé)任原則。2、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，此時舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)自己是否有過錯、與患者損害后果存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。適用過錯推定責(zé)任原則。206*三種認(rèn)識35*3、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，患者不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯進(jìn)行舉證，減輕一個舉證責(zé)任，但患者尚需就其損害后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在因果關(guān)系舉證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可反正自己不存在過錯，患者損害與其診療行為沒有因果關(guān)系。表面形式過錯推定責(zé)任，實(shí)際依然是過錯責(zé)任原則。207*3、患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上三種情況，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，

侵權(quán)責(zé)任法專家認(rèn)為：過錯推定責(zé)任原則—是指在損害已經(jīng)發(fā)生的情況下，如果原告能證明其所受的損害是由被告所致，而被告不能證明自己沒有過錯，則應(yīng)推定被告有過錯并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則。208*侵權(quán)責(zé)任法專家認(rèn)為：37*

原告已存在損害的事實(shí)其損害后果與被告行為有因果關(guān)系的要件，尚缺被告是否有過錯的要件，此時在法律規(guī)定的情形下，推定被告有過錯，原告無須就被告是否有過錯舉證，舉證責(zé)任倒置，由被告就自己沒有過錯舉證，如不能舉證，法院可判決被告承擔(dān)責(zé)任。209*原告已存在損害的事實(shí)38*推定不是認(rèn)定偽造、篡改=/=修改210*推定不是認(rèn)定39*（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的表面證據(jù)，并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)，因此，本條規(guī)定這種情形下推定存在過錯。但醫(yī)務(wù)人員有過錯與違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定畢竟不是等同的概念。例如，遇有搶救危急患者等特殊情況，醫(yī)務(wù)人員可能采取不太合規(guī)范的行為，但如果證明在當(dāng)時情況下該行為是合理的，就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯。211*（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，是（二）內(nèi)容反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，（三）使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，上述兩種情況出現(xiàn)，這時再讓患者舉證已不合理。因此，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。212*（二）內(nèi)容反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，41*患者首先要完成初步證明有醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種情況，不需要舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有過錯，但仍然需要就醫(yī)療過錯與患者損害后果存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任，患者可以通過申請醫(yī)療過錯鑒定的形式由臨床醫(yī)學(xué)專家?guī)椭瓿梢蚬P(guān)系的舉證。213*患者首先要完成初步證明有醫(yī)療損害42*只有在同時證明了因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方承擔(dān)賠償責(zé)任。如果患者不能證明推定的過錯與其損害后果存在因果關(guān)系?；蛘哚t(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明推定的過錯不存在，或者推定的過錯與患者損害后果不存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為仍然不能構(gòu)成侵權(quán)，而不需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。214*只有在同時證明了因果關(guān)系，43*過錯舉證因果關(guān)系舉證是兩個侵權(quán)構(gòu)成要件215*過錯舉證44*《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》如何銜接和過渡？216*《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》45*人大解釋最高法院解釋國務(wù)院修改衛(wèi)生部修改協(xié)調(diào)217*人大解釋46*醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任如何分配？患者？醫(yī)院方？患方如何舉證？如果患方不申請鑒定，是否承擔(dān)舉證不能的責(zé)任？任何拒絕鑒定的一方承擔(dān)何種責(zé)任？

218*醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任如何分配？47*醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)臨床鑒定問題219*醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)臨床鑒定問題48*醫(yī)療事故處理?xiàng)l例侵權(quán)責(zé)任法兩者關(guān)系?如何適用？220*醫(yī)療事故處理?xiàng)l例49*建議修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》取消民事賠償部分保留醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療事故預(yù)防部分221*建議修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》50*臨床醫(yī)學(xué)鑒定---臨床診療行為正確與否、醫(yī)療行為與患者損害后果的因果關(guān)系、繼續(xù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理需要等。法醫(yī)臨床鑒定---尸檢、傷殘、傷情狀況兩者不一樣222*臨床醫(yī)學(xué)鑒定---臨床診療行為正確與否、醫(yī)療行為與患者損害后醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議1、醫(yī)學(xué)會繼續(xù)承擔(dān)，吸納法醫(yī)、律師、法學(xué)家等參加。確立地位、完善內(nèi)容，增加異地鑒定、專家簽字、組長出庭或書面答疑等223*醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的建議52*2、建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)旆ǘㄨb定機(jī)構(gòu)作為組織者醫(yī)療損害責(zé)任鑒定必須從該庫中抽取按照《條例》的程序進(jìn)行224*2、建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)?3*3、醫(yī)學(xué)會為主的司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定為輔法醫(yī)所承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)鑒定必須經(jīng)過審評符合條件授予司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì)

225*3、醫(yī)學(xué)會為主的54*醫(yī)療損害責(zé)任的賠償是按照何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算？

精神損害撫慰金是否有限額？死亡賠償金是否完全按照后續(xù)治療費(fèi)是由醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評估？226*醫(yī)療損害責(zé)任的賠償是按照何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算？55*觀點(diǎn)：建議對后續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金有一定的限制，對特殊突破也應(yīng)嚴(yán)格掌握。后續(xù)治療費(fèi)：由醫(yī)學(xué)專家作出評估；死亡賠償金：賠償年限限定在5-10年；精神損害撫慰金：金額限定在10萬以內(nèi)。

227*觀點(diǎn)：56*三、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)范228*三、醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)范57*對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范

有利于患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)這些根本權(quán)利的維護(hù)，保證醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確的履行救死扶傷的法定義務(wù)。規(guī)范內(nèi)容

229*對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行了規(guī)范58*

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。230*醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)59*

注意義務(wù)是侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定過失的基準(zhǔn)。英美法對注意義務(wù)的一般解釋是一種為了避免造成損害而合理注意的法定責(zé)任

231*注意義務(wù)是侵權(quán)責(zé)任的核心要素，是界定過失的基準(zhǔn)。60*所謂“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，是指醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療行為時，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)及態(tài)度均應(yīng)符合同一時期具有一般醫(yī)療專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)232*所謂“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，61*然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后被證明錯誤這一點(diǎn)來認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在診療過錯，不能惟結(jié)果論。關(guān)鍵要看是不是其他的醫(yī)務(wù)人員一般都不會犯這種錯誤。因此，本條規(guī)定的診療義務(wù)可以理解為一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過謹(jǐn)慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務(wù)。233*然而，醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性等特點(diǎn)，不能僅憑事后判斷何為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：第一、醫(yī)療條件。醫(yī)療條件與治療能力密切相關(guān)，綜合性大醫(yī)院往往技術(shù)先進(jìn)、設(shè)