血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化科 高志英第1頁，共66頁。

概念指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。第2頁，共66頁。需即刻處理死亡率高病情重發(fā)生快

特點第3頁，共66頁。血液透析急性并發(fā)癥（一）首次使用綜合征心腦血管并發(fā)癥失衡綜合征急性溶血出血

第4頁，共66頁。血液透析急性并發(fā)癥（二）空氣栓塞發(fā)熱肌肉痙攣腹痛硬水綜合征第5頁，共66頁。一、首次使用綜合征

使用新透析器在短時間內(nèi)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。因大量血液與透析器、消毒劑、透析液接觸所致。Firsttime第6頁，共66頁。A型：過敏反應(yīng)型-對環(huán)氧乙烷過敏原因B型：非特異型-原因不明

首次使用綜合征第7頁，共66頁。

臨床表現(xiàn)A型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉、血壓下降；重者出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停B型：透析后數(shù)分鐘--1小時內(nèi)發(fā)生，胸痛和或背痛等非特異性反應(yīng)，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解首次使用綜合征第8頁，共66頁。

處理輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失重者應(yīng)立即停止血透，夾住透析管路，把血液和透析器丟棄，并積極對癥處理，包括吸氧、用腎上腺素、抗組胺藥和激素首次使用綜合征第9頁，共66頁。預(yù)防透析前預(yù)防性使用地塞米松。

透析前應(yīng)充分沖洗透析器，以清除殘余的有毒物若反應(yīng)嚴(yán)重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器可復(fù)用透析器或使用生物相容性更好的透析器首次使用綜合征第10頁，共66頁。二、心腦血管并發(fā)癥第11頁，共66頁。1、低血壓

指治療過程中收縮壓較透前下降20mmHg以上，平均動脈壓下降10mmHg以上，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率25%左右第12頁，共66頁。常見原因透析相關(guān)因素患者自身因素低血壓第13頁，共66頁。超濾過多過快干體重不適當(dāng)透析中進(jìn)食透析液濃度過低透析相關(guān)

超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率，或超濾總量大于體重的6-7%）透析液鈉濃度偏低（﹤135mmol/L)、興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)低血壓第14頁，共66頁。患者自身因素貧血低蛋白血癥血管舒縮功能減弱心臟功能減退

降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過高、透析膜的生物相容性差

心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過低，可引起心臟射血指數(shù)降低。低血壓第15頁，共66頁。不常見的原因：

心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞

低血壓第16頁，共66頁。

防治嚴(yán)格控制透析間期體重增加，要求體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體

有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物，透析中禁食低溫透析使用可調(diào)鈉透析調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器糾正貧血及補(bǔ)充肉堿：透析后給左旋卡尼汀1-2g，3個月為一療程必要時用升壓藥及縮血管藥低血壓第17頁，共66頁。2、高血壓透析過程中平均動脈血壓（MAP）較透析前升高超過15mmHg

MAP=1/3SP+2/3DP第18頁，共66頁。透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用貧血糾正后精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起腎素水平升高血管活性物質(zhì)蓄積原因高血壓第19頁，共66頁。

防治患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時可行單純超濾，但不宜過快藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案高頻度透析：如長時間透析或每日透析高血壓第20頁，共66頁。3、心力衰竭第21頁，共66頁。原因高血壓心臟擴(kuò)大、心肌肥厚重度貧血急性心梗嚴(yán)重的水鈉潴留感染心力衰竭第22頁，共66頁。

防治L/小時，然后行序貫透析非容量負(fù)荷過重者：中止透析上述治療的基礎(chǔ)：對因治療心力衰竭第23頁，共66頁。4、心包炎非一般意義上的尿毒癥性心包炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞而致死第24頁，共66頁。原因：原發(fā)病+肝素化

治療：終止血透心包穿刺轉(zhuǎn)腹膜透析心包炎第25頁，共66頁。5、嚴(yán)重心律失常

原因多為傳導(dǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等第26頁，共66頁。防治糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣嚴(yán)重心律失常第27頁，共66頁。高鉀血癥心包填塞嚴(yán)重低血壓無法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞6、心跳驟停

原因第28頁，共66頁。防治原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人特別注意發(fā)生時立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體加強(qiáng)觀察心跳驟停第29頁，共66頁。7、腦出血

第30頁，共66頁。

原因長期高血壓致血管硬化血壓控制不好顱內(nèi)血管畸形腦出血第31頁，共66頁。

防治

嚴(yán)格控制透析間期的高血壓調(diào)整超濾量及速度，減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者終止透析，按腦出血治療轉(zhuǎn)腹膜透析腦出血第32頁，共66頁。三、失衡綜合征在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱。第33頁，共66頁。濃度差尿毒癥血液毒素↑↑腦脊液毒素↑↑血液毒素↓↓透析透析腦脊液毒素↓血腦屏障腦脊液滲透壓↑腦水腫失衡綜合征發(fā)生機(jī)制失衡綜合征第34頁，共66頁。誘發(fā)因素高血壓首次透析透析前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高效透析失衡綜合征第35頁，共66頁。防治透析液鈉離子濃度140-150mmol/L為宜，不宜應(yīng)用低鈉透析來糾正患者高鈉狀態(tài)立即給予50%葡萄糖40-60ml快速靜滴對癥處理：癲癇樣發(fā)作可靜推地西泮5-10mg等老年患者視具體情況選擇透析時機(jī)失衡綜合征第36頁，共66頁。主要癥狀

頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮輕度撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡中度精神異常、全身肌肉痙攣重度失衡綜合征第37頁，共66頁。四、急性溶血第38頁，共66頁。

原因透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂急性溶血第39頁，共66頁。背痛紅細(xì)胞壓積明顯下降粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色呼吸困難臨床表現(xiàn)急性溶血第40頁，共66頁。處理立即關(guān)閉血泵丟棄循環(huán)血液吸入高濃度氧輸入新鮮血嚴(yán)重高鉀血癥者可重新開始透析治療。夾住靜脈管道急性溶血第41頁，共66頁。預(yù)防透析器及管道連接前要充分沖洗，以清除殘留的消毒劑和化學(xué)試劑透析用水要使用反滲裝置處理，并定期維護(hù)透析機(jī)需裝有高溫監(jiān)視裝置嚴(yán)密監(jiān)測透析液的濃度及質(zhì)量

急性溶血第42頁，共66頁。五、出血

第43頁，共66頁。

原因原發(fā)病+肝素化原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病出血第44頁，共66頁。

臨床表現(xiàn)消化道多見其它：皮膚粘膜、心包腔、顱內(nèi)等出血及血性胸腔積液

出血第45頁，共66頁。

防治原發(fā)病的治療—消化道出血行胃鏡檢查：必須在透后3小時進(jìn)行，必要時鏡下止血使用抗酸劑，避免使用鎂、鋁制劑中和肝素：魚精蛋白靜注，按1:2給藥使用低分子肝素或無肝素透析出血第46頁，共66頁。六、空氣栓塞

第47頁，共66頁。原因透析機(jī)空氣檢測故障+泵前輸液透析結(jié)束時回血不慎技術(shù)原因空氣栓塞第48頁，共66頁。臨床表現(xiàn)體靜脈系統(tǒng)

腦靜脈系統(tǒng)

嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停腦梗塞的表現(xiàn)空氣栓塞第49頁，共66頁。嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣處理左側(cè)臥位頭低腳高吸純氧空氣栓塞第50頁，共66頁。

防治加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)空氣栓塞第51頁，共66頁。七、發(fā)熱

第52頁，共66頁。非感染性：透析器具/透析液被病原體污染，包括透析用雙腔管，透析器多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)為透析溫度過高，輸血反應(yīng)，超濾過多等感染性：原因發(fā)熱第53頁，共66頁。

臨床表現(xiàn)非感染性發(fā)生于透析開始后1小時內(nèi)，持續(xù)時間短感染性畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時間長，﹥1小時以上發(fā)熱第54頁，共66頁。先明確原因：處理對癥處理

非感染性熱源反應(yīng)感染性發(fā)熱皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療；停止透析抗感染治療血液行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)熱第55頁，共66頁。

防治透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格無菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度發(fā)熱第56頁，共66頁。八、肌肉痙攣

第57頁，共66頁。原因：確切原因不明超濾過快、過多，透析后低于干體重低鈉透析、低鈣透析低血壓肌肉痙攣第58頁，共66頁。

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肌肉組織痛性痙攣，下肢多見肌肉痙攣第59頁，共66頁。防治防止超濾過多過快補(bǔ)充高滲液體（50%GS）局部按摩及熱敷序貫透析、HDF肌肉痙攣第60頁，共66頁。

原因快速或過度超濾后致消化道缺血其他疾病存在：膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍等九、腹痛

第61頁，共66頁。防治有上述病變者對因治療血壓下降則予補(bǔ)液、腹部熱敷腹痛第62頁，共66頁。

十、硬水綜合征原因：常因反滲機(jī)故障所致，透析液鈣鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣/鎂血癥臨床表現(xiàn)：非特異，可有惡心嘔吐頭痛興奮昏迷等防治：定期檢修水處理系統(tǒng)第63頁，共66頁。

一、失衡綜合征二、心腦血管并發(fā)癥

1、低血壓

2、心力衰竭

3、心包炎

4、高血壓

5、腦出血

6、嚴(yán)重心律失常

7、心搏驟停

總結(jié)第64頁，共66頁。三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞

七、發(fā)熱

八、肌肉痛性痙攣

九、腹痛

十、硬水綜合征總結(jié)第65頁，共66頁。內(nèi)容梗概血液透析中的急性并發(fā)癥及防治。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化科 高志英。指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。因大量血液與透析器、消毒劑、透析液接觸所致。原因。A型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉、血壓下降。B型：透析后數(shù)分鐘--1小時內(nèi)發(fā)生，胸痛和或背痛等非特異性反應(yīng)，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解。輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失。預(yù)防?？蓮?fù)用透析器或使用生物相容性更好的透析器。指治療過程中收縮壓較透前下降20mmHg以上，平均動脈壓下降10mmHg以