解讀新中醫(yī)病案首頁

湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

張悅紅主任醫(yī)生

解讀新中醫(yī)病案首頁

1病案首頁的重要性

1、是臨床病例診治原始資料的縮寫，為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息和為患者了解自身病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。

2、是臨床科研教學(xué)的基本資料來源，便于臨床隨訪和追蹤，為臨床科研等提供重要數(shù)據(jù)。

3、是牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證。

4、是確保醫(yī)療信息數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析精準(zhǔn)，從而為醫(yī)政各級(jí)管理部門制定方針、政策和計(jì)劃的提供重要的信息資源。病案首頁的重要性1、是臨床2病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響通過收集、整理、加工、錄入病例中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作數(shù)量及質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃的重要客觀依據(jù)。病案首頁質(zhì)量水平的高低直接反應(yīng)醫(yī)院總體醫(yī)療水平，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響3新病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1、可及性：每一項(xiàng)目的信息都易于采集。2、科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定都應(yīng)該有明確的意義：可用相應(yīng)數(shù)字表示（如：刪除確診日期、診斷符合情況等不確定項(xiàng)目3、客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除出院情況、入院時(shí)情況、入院診斷、隨診期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、搶救次數(shù)等）。4、減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集（如：刪除了輸血品種及劑量等項(xiàng)目）。

新病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1、可及4

1、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平。

2、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析。

3、為方便臨床、科研、教學(xué)等需要，對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者信息的依據(jù)。

4、為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)--與DRGs接軌做準(zhǔn)備。（附后）修訂首頁目的病案首頁修訂目的1、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)5DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

提示：相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）是目前我國醫(yī)療收費(fèi)制度改革的重點(diǎn)，它是基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同或相似病人分在一個(gè)級(jí)別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理（重點(diǎn)---病例分型）。附：DRGs概念DRGs（DiagnosisRe6新中醫(yī)住院病案首頁模板新中醫(yī)住院病案首頁模板7新中醫(yī)住院病案首頁模板新中醫(yī)住院病案首頁模板8新病案首頁項(xiàng)目填寫基本要求1、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。2、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。3、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（不得隨意畫斜線）4、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證分類與代碼》編碼執(zhí)行西醫(yī)診斷按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行

有項(xiàng)必填！新病案首頁項(xiàng)目填寫基本要求有項(xiàng)9附：疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（ICD-10）ICD-10編碼意義：

國際疾病分類編碼是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一,又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作。作為一個(gè)分類系統(tǒng),它的基本原則是分類準(zhǔn)確與完整。

疾病編碼正確與否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療資源的分配,影響著醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)數(shù)據(jù)的正確性和可比性,也影響今后醫(yī)、教、研的病案檢查利用。

臨床醫(yī)生對(duì)首頁項(xiàng)目的填寫是決定編碼準(zhǔn)確、完整的保障附：疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（10新病案首頁基本信息填寫要求

醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他。

醫(yī)院LOGO醫(yī)院代碼職業(yè)N唯一性填寫相應(yīng)數(shù)字即可新病案首頁基本信息填寫要求

醫(yī)療付11醫(yī)療機(jī)構(gòu)及代碼：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（固有）付費(fèi)方式：（與舊版不同，請(qǐng)參照準(zhǔn)確填寫數(shù)字）健康卡號(hào)：本省暫無--暫不填寫（可用“-”代之）新病案首頁基本信息填寫要求新病案首頁基本信息填寫要求12新病案首頁基本信息填寫要求

籍貫：祖籍/原籍出生地：患者出生時(shí)所在地點(diǎn)年齡：實(shí)足年齡；周歲以內(nèi)填寫實(shí)足月齡；新生兒體重：1、產(chǎn)婦病歷填寫“新生兒出生體重”2、新生兒期（出生28天內(nèi)）填寫“新生兒出生體重”提示：新生兒體重精確到10克

“新生兒入院體重”

職業(yè)：《個(gè)人基本信息分類與代碼》國標(biāo)：13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他

婚姻：指患者住院時(shí)的婚姻狀況：1、未婚2、已婚3、喪偶4、離婚9、其他（數(shù)字“9”—在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有其特殊意義）新病案首頁基本信息填寫要求

籍貫：祖籍/原籍13新病案首頁基本信息填寫要求

聯(lián)系人“關(guān)系”：《家庭關(guān)系代碼》國標(biāo)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫孫女、外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如同事）入院途徑：1、急診2、門診3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)4、其他治療類別：1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)中醫(yī)：指針對(duì)主病主證，主要以中醫(yī)（或民族藥）或非藥物療法治療中西醫(yī)：指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法進(jìn)行的治療。轉(zhuǎn)科科別：如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”表示（科室）新病案首頁基本信息填寫要求

聯(lián)系人“關(guān)系”：《家庭關(guān)系代碼》14

新病案首頁診療信息填寫要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：經(jīng)批準(zhǔn)或注冊(cè)的本院自制中藥制劑中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。如：新型中藥煎藥設(shè)備、中醫(yī)藥膏劑提取包裝機(jī)組、光電治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床、射頻腫瘤治療儀、多頻率微波治療、電磁波治療儀、電治療儀、針刺手法針治療儀…..等等經(jīng)中醫(yī)藥管理局認(rèn)證。中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。如：針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、中藥特殊調(diào)配、

辨證施膳指導(dǎo)……

新病案首頁診療信息填寫要求

醫(yī)療15新病案首頁診療信息填寫要求

辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、癥狀（體征）

在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施出院診斷：包括中醫(yī)主要病證診斷及西醫(yī)診斷。中醫(yī)主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。中醫(yī)主證：指患者所患主病的主要證候。新病案首頁診療信息填寫要求

16新病案首頁主要診斷填寫說明

▲

主要診斷選擇原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷，強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病，一般應(yīng)符合三個(gè)最大：

對(duì)身體危害最大

花費(fèi)醫(yī)療資源最多

住院時(shí)間最長▲對(duì)于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇：

病因診斷能包括臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；

臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，則以重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但*不選擇疾病的終末情況（如呼吸衰竭）為主要診斷。（如化療后以嚴(yán)重骨髓抑制再入院，選擇后者）中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷新病案首頁主要診斷填寫說明

▲主17新病案首頁主要診斷填寫說明

外科主要診斷選擇：指患者住院接受手術(shù)治療的疾病

主要診斷名稱必須與主要手術(shù)名稱相對(duì)應(yīng)外科特殊情況主要診斷選擇：急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。產(chǎn)科主要診斷選擇：產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。包括：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的并發(fā)癥；有產(chǎn)婦情況、嬰兒情況

原則：消耗醫(yī)療資源最多、花費(fèi)最高的并發(fā)癥及合并癥在前、孕產(chǎn)次在中、新生兒情況在后

例如：1.早產(chǎn)

2.胎膜早破

3.宮內(nèi)妊娠34周孕2產(chǎn)2LOA4.早產(chǎn)兒新病案首頁主要診斷填寫說明

外科主18新病案首頁其其他診斷填寫說明

包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填入其他診斷）▲并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病（如：消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（有因果關(guān)系）

▲合并癥：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）（無因果關(guān)系）要求：完整、準(zhǔn)確新病案首頁其其他診斷填寫說明

19新病案首頁其他診斷填寫說明

其他診斷填寫說明：

1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫合并癥。

2、在填寫并發(fā)癥及合并癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。

3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為并發(fā)癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。新病案首頁其他診斷填寫說明

其他診20新病案首頁主要診斷填寫說明

惡性腫瘤主要診斷選擇：

1、當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。2、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。3、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。4、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。5、當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。6、當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。新病案首頁主要診斷填寫說明

惡性腫21新病案首頁入院病情填寫說明

指對(duì)患者入院時(shí)病情的評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無

根據(jù)患者具體情況，在每一個(gè)出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。新病案首頁入院病情填寫說明

22新病案首頁入院病情填寫說明

有（1）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為“乳腺癌”。臨床未確定（2）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為“乳腺癌”或“乳腺纖維瘤”。情況不明（3）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷（患者不知道的慢性病，如“高血脂癥”等）無（4）：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、其他跌倒損傷……。新病案首頁入院病情填寫說明

有（123新病案首頁損傷中毒填寫要求

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。

具體原因相對(duì)應(yīng)的編碼是不同的新病案首頁損傷中毒填寫要求

損傷、24新病案首頁損傷中毒填寫要求

外科手術(shù)和其他外科操作作為病人異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因，而在操作當(dāng)時(shí)并未提及意外事故（疾病編碼的需要）

全器官移植手術(shù)人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)吻合、分流或移植手術(shù)外造口形成手術(shù)其他重建手術(shù)截肢手術(shù)其他器官的取除（部分或全部）其他外科手術(shù)外科操作（未特指）新病案首頁損傷中毒填寫要求

外25新病案首頁損傷中毒填寫要求

內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥：

包括：醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥正確用藥的副作用手術(shù)中的意外事故…..不包括：藥物過量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況例1：患者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷“傷口感染”，其原因應(yīng)具體為“****手術(shù)”。例2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“粒細(xì)胞減少后血小板減少”，其損傷、中毒原因應(yīng)具體為“****化療”。新病案首頁損傷中毒填寫要求

內(nèi)科與26新病案首頁病理診斷填寫要求

病理診斷：活檢、細(xì)胞學(xué)、尸檢診斷結(jié)果疾病編碼：病理號(hào)：指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查不填此項(xiàng)。（有本院會(huì)診號(hào)應(yīng)填寫）注：病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院，僅第一次住院病案首頁填寫即可。尸檢：死亡病例如實(shí)填寫“1”或“2”

非死亡病例在“□”內(nèi)填寫“—”（千萬不可填寫數(shù)字）新病案首頁病理診斷填寫要求

病理診27新病案首頁血型填寫說明

說明：刪除了輸血品種、劑量、輸血反應(yīng)等，

簡單到只需選擇相應(yīng)數(shù)字填寫即可。新病案首頁血型填寫說明

說明：刪除28新病案首頁三級(jí)醫(yī)生簽名等項(xiàng)目填寫要求

簽名：各就其位，電子簽名+清晰可辨的手寫簽名

科主任：可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽（僅限于三級(jí)醫(yī)院）

研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師

未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師）質(zhì)控護(hù)士：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的護(hù)士（科質(zhì)控護(hù)士）質(zhì)控日期：質(zhì)控醫(yī)師填寫病案質(zhì)量：甲乙丙

（

甲級(jí)≥90分乙級(jí)75-89分丙級(jí)≤75分）新病案首頁三級(jí)醫(yī)生簽名等項(xiàng)目填寫要29新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作編碼重要性：

編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。編碼的準(zhǔn)確性，很大程度取決于手術(shù)操作名稱的規(guī)范化填寫，而手術(shù)操作診斷名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)及操作編碼重要性的認(rèn)知程度，因此，提供準(zhǔn)確的手術(shù)及操作名稱是臨床醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)30新病案首頁手術(shù)級(jí)別填寫說明根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字代碼：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。新病案首頁手術(shù)級(jí)別填寫說明31新病案首頁手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作:1、狹義手術(shù)操作：

傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)+內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作2、廣義手術(shù)及操作：涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括：●外科手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)操作、內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等●內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作：胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院外）、射頻消融治療……..●各種診斷性或治療性操作：X線、

CT、B超、MR、PET-CT造影（部位）、肺功能測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖、24h血壓監(jiān)測(cè)、

持續(xù)機(jī)械性通氣、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ICU）、內(nèi)窺鏡檢查、核醫(yī)學(xué)的

所有檢查及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含X刀、陀螺刀等等）、熱療、化療、中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、……..

提示：根據(jù)不同科別住院診斷及治療的重要性選擇性填寫

新病案首頁手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫要求手32新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求主要手術(shù)及操作選擇原則：

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的三個(gè)“最”：風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作手術(shù)及操作的填寫順序：

●

填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。

●住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

●對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。

●依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。

●依日期順序逐一填寫診斷性操作。

●如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。

●依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求主要33新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明完整填寫手術(shù)及操作名稱的意義：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理：手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床路徑等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。2、醫(yī)療付費(fèi)制度：手術(shù)及操作所提供的工作量是今后做DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。3、便于臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料的檢索和統(tǒng)計(jì)（編碼）。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明完整34新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明手術(shù)及操作名稱填寫要點(diǎn)：1、構(gòu)成手術(shù)名稱的四部分：

（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

2、注意手術(shù)及操作的關(guān)鍵詞：病損切除

部分切除

全切除

腔鏡下*****

探查術(shù)、活檢術(shù)、切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、清掃術(shù)、

置換術(shù)、重建術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、引流術(shù)、成形術(shù)、刮除術(shù)、

造口術(shù)……對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作編碼新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明手術(shù)及操35新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明3、手術(shù)及操作填寫格式：日期手術(shù)及操作名稱操作醫(yī)生麻醉2013.2.2子宮切除+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜******舊習(xí)慣2013.2.2子宮切除術(shù)雙附件切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)大網(wǎng)膜切除術(shù)****************新要求2013.1.29腹部CT2013.1.29腦MRI新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明3、手術(shù)及操作填寫格式：www.p36提示：

1、0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道手術(shù)；經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2、愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，所有傷口愈合情況不明確的狀態(tài)均填寫“其他”。

新病案首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫要求未拆線---其他提示：新病案首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)填37新病案首頁離院方式填寫要求離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治（如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱）。3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)（如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱）。

4.、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。5.、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。

6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。極特殊治愈好轉(zhuǎn)未愈好轉(zhuǎn)極特殊新病案首頁離院方式填寫要求離院方式38新病案首頁特殊項(xiàng)目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：

指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排，如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的。（如：進(jìn)行二次手術(shù)、術(shù)后放化療等）。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：

指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。新病案首頁特殊項(xiàng)目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：ww39新病案首頁住院費(fèi)用清單說明衛(wèi)生部要求自2014年1月起實(shí)行新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)新病案首頁住院費(fèi)用清單說明衛(wèi)生部要40新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明病例分型實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)單病種管理臨床路徑抗生素使用+標(biāo)本送檢法定傳染病報(bào)告制度使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)新生兒評(píng)分意義：

醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)評(píng)估、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。特別是臨床路徑管理和抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。在“□”填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明病41新病案首頁病例分型填寫要求病例分型的確定

住院醫(yī)生（強(qiáng)調(diào)首次病志書寫者資質(zhì)）根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果為依據(jù)將病例分“A、B、C、D”四型，從而便于對(duì)患者病情評(píng)估、診療護(hù)理計(jì)劃制定、醫(yī)療質(zhì)量控制。病例分型標(biāo)準(zhǔn)（略）病例分型的作用：

1、提高醫(yī)療護(hù)理的及時(shí)性2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制欲評(píng)估的可比性3、為病例質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析提供類別范疇新病案首頁病例分型填寫要求病例分型的確定42新病案首頁病例分型填寫說明附：病例分型與質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：（DRGs管理：按診斷相關(guān)分組定額付費(fèi)的新管理模式）病例分型的變更：

●

入院時(shí)已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時(shí)判定，可以由上級(jí)醫(yī)生在第一次查房后修改病歷時(shí)予以變更。

●入院后患者病情發(fā)生變化或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥時(shí)，不可以作為變更分型的理由。

●

不可以將治療后的結(jié)果反推入院時(shí)的病情，并作為變更分型的理由。ABCD三日確診率100%100%≥80%≥80%初確診吻合率100%≥90%≥85%≥80%住院日超限率≤20%≤15%≤30%≤20%藥費(fèi)超限率≤20%≤15%≤30%≤35%治療費(fèi)超限率≤15%≤15%≤30%≤35%治愈率≥99%≥95%術(shù)前住院日≤1日≤5日≤7日新病案首頁病例分型填寫說明附：病例43新病案首頁重癥監(jiān)護(hù)填寫要求ICU收治范圍：

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。2、存在各種高危因素，具有潛在的生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效地治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3、在慢性器官或系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。提示：慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU收治范圍。下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出ICU：

1、急性器官或系統(tǒng)功能已經(jīng)基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步繼續(xù)診斷治療。

2、病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。3、病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。入住ICU—手術(shù)操作應(yīng)記錄相關(guān)項(xiàng)目新病案首頁重癥監(jiān)護(hù)填寫要求ICU收44新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明單病種管理意義：與臨床路徑管理“異曲同工”。臨床路徑管理實(shí)施意義：保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低費(fèi)用。醫(yī)院申報(bào)并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合人徑標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)納入臨床路徑管理（未納入管理----重度缺陷）?？股毓芾恚?/p>

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：

Ⅰ類手術(shù)切口抗生素使用率---小于30%限制使用級(jí)抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)送檢率---大于50%特殊使用級(jí)抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)送檢率---大于80%等等……

臨床路徑管理和抗生素管理師目前醫(yī)院管理檢查重點(diǎn)新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明單45新病案首頁傳染病管理項(xiàng)目填寫說明法定傳染病的管理：

1、甲類：鼠疫、霍亂

2、乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋病（初篩“+”者及時(shí)報(bào)院感科-省疾控中心認(rèn)定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝-肝功能異常、）、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、肺結(jié)核、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病淋病、梅毒（雙陽性：非梅毒螺旋體抗體+，梅毒螺旋體抗體+）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾

3、丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病

報(bào)告制度：按制度要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)管理部門。新病案首頁傳染病管理項(xiàng)目填寫說明法46新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（略）新生兒Apgar（阿普加）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肌張力（肌肉緊張性）：

0—無力；不動(dòng)1—四肢略呈彎曲2—四肢屈曲、動(dòng)作活躍脈搏（心率）：

0—無心率1—每分鐘跳動(dòng)不到100次2—每分鐘跳動(dòng)至少100次皺眉動(dòng)作（反射性反應(yīng)）：

0—對(duì)插鼻管無反應(yīng)1—在抽吸口鼻腔時(shí)有皺眉動(dòng)作

2—在抽吸口鼻腔時(shí)皺眉、躲閃、咳嗽或打噴嚏外貌（膚色）：

0—寶寶整個(gè)身體呈青灰色，或者很蒼白

1—身體顏色正常，但手足青紫

2—全身膚色正常呼吸（呼吸作用）：

0—無呼吸

1—哭聲微弱，像是嗚咽的聲音；呼吸緩慢，而且不規(guī)則（8-10分----正常寶寶）

2——哭聲良好響亮；呼吸的頻率和力度均勻、正常

新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明使47

毛主席語錄

世界上怕就怕“認(rèn)真”二字，

共產(chǎn)黨就最講“認(rèn)真”。

謝謝！毛主席語錄

世界上怕就怕“認(rèn)真”二字，

共產(chǎn)48

解讀新中醫(yī)病案首頁

湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

張悅紅主任醫(yī)生

解讀新中醫(yī)病案首頁

49病案首頁的重要性

1、是臨床病例診治原始資料的縮寫，為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息和為患者了解自身病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。

2、是臨床科研教學(xué)的基本資料來源，便于臨床隨訪和追蹤，為臨床科研等提供重要數(shù)據(jù)。

3、是牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證。

4、是確保醫(yī)療信息數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析精準(zhǔn)，從而為醫(yī)政各級(jí)管理部門制定方針、政策和計(jì)劃的提供重要的信息資源。病案首頁的重要性1、是臨床50病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響通過收集、整理、加工、錄入病例中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作數(shù)量及質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃的重要客觀依據(jù)。病案首頁質(zhì)量水平的高低直接反應(yīng)醫(yī)院總體醫(yī)療水平，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響51新病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1、可及性：每一項(xiàng)目的信息都易于采集。2、科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定都應(yīng)該有明確的意義：可用相應(yīng)數(shù)字表示（如：刪除確診日期、診斷符合情況等不確定項(xiàng)目3、客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除出院情況、入院時(shí)情況、入院診斷、隨診期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、搶救次數(shù)等）。4、減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集（如：刪除了輸血品種及劑量等項(xiàng)目）。

新病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則1、可及52

1、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平。

2、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析。

3、為方便臨床、科研、教學(xué)等需要，對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者信息的依據(jù)。

4、為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)--與DRGs接軌做準(zhǔn)備。（附后）修訂首頁目的病案首頁修訂目的1、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)53DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

提示：相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）是目前我國醫(yī)療收費(fèi)制度改革的重點(diǎn)，它是基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同或相似病人分在一個(gè)級(jí)別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理（重點(diǎn)---病例分型）。附：DRGs概念DRGs（DiagnosisRe54新中醫(yī)住院病案首頁模板新中醫(yī)住院病案首頁模板55新中醫(yī)住院病案首頁模板新中醫(yī)住院病案首頁模板56新病案首頁項(xiàng)目填寫基本要求1、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。2、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。3、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（不得隨意畫斜線）4、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證分類與代碼》編碼執(zhí)行西醫(yī)診斷按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行

有項(xiàng)必填！新病案首頁項(xiàng)目填寫基本要求有項(xiàng)57附：疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（ICD-10）ICD-10編碼意義：

國際疾病分類編碼是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一,又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作。作為一個(gè)分類系統(tǒng),它的基本原則是分類準(zhǔn)確與完整。

疾病編碼正確與否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療資源的分配,影響著醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)數(shù)據(jù)的正確性和可比性,也影響今后醫(yī)、教、研的病案檢查利用。

臨床醫(yī)生對(duì)首頁項(xiàng)目的填寫是決定編碼準(zhǔn)確、完整的保障附：疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（58新病案首頁基本信息填寫要求

醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其他。

醫(yī)院LOGO醫(yī)院代碼職業(yè)N唯一性填寫相應(yīng)數(shù)字即可新病案首頁基本信息填寫要求

醫(yī)療付59醫(yī)療機(jī)構(gòu)及代碼：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（固有）付費(fèi)方式：（與舊版不同，請(qǐng)參照準(zhǔn)確填寫數(shù)字）健康卡號(hào)：本省暫無--暫不填寫（可用“-”代之）新病案首頁基本信息填寫要求新病案首頁基本信息填寫要求60新病案首頁基本信息填寫要求

籍貫：祖籍/原籍出生地：患者出生時(shí)所在地點(diǎn)年齡：實(shí)足年齡；周歲以內(nèi)填寫實(shí)足月齡；新生兒體重：1、產(chǎn)婦病歷填寫“新生兒出生體重”2、新生兒期（出生28天內(nèi)）填寫“新生兒出生體重”提示：新生兒體重精確到10克

“新生兒入院體重”

職業(yè)：《個(gè)人基本信息分類與代碼》國標(biāo)：13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他

婚姻：指患者住院時(shí)的婚姻狀況：1、未婚2、已婚3、喪偶4、離婚9、其他（數(shù)字“9”—在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有其特殊意義）新病案首頁基本信息填寫要求

籍貫：祖籍/原籍61新病案首頁基本信息填寫要求

聯(lián)系人“關(guān)系”：《家庭關(guān)系代碼》國標(biāo)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫孫女、外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如同事）入院途徑：1、急診2、門診3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)4、其他治療類別：1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)中醫(yī)：指針對(duì)主病主證，主要以中醫(yī)（或民族藥）或非藥物療法治療中西醫(yī)：指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法進(jìn)行的治療。轉(zhuǎn)科科別：如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”表示（科室）新病案首頁基本信息填寫要求

聯(lián)系人“關(guān)系”：《家庭關(guān)系代碼》62

新病案首頁診療信息填寫要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：經(jīng)批準(zhǔn)或注冊(cè)的本院自制中藥制劑中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。如：新型中藥煎藥設(shè)備、中醫(yī)藥膏劑提取包裝機(jī)組、光電治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床、射頻腫瘤治療儀、多頻率微波治療、電磁波治療儀、電治療儀、針刺手法針治療儀…..等等經(jīng)中醫(yī)藥管理局認(rèn)證。中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。如：針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、中藥特殊調(diào)配、

辨證施膳指導(dǎo)……

新病案首頁診療信息填寫要求

醫(yī)療63新病案首頁診療信息填寫要求

辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、癥狀（體征）

在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施出院診斷：包括中醫(yī)主要病證診斷及西醫(yī)診斷。中醫(yī)主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。中醫(yī)主證：指患者所患主病的主要證候。新病案首頁診療信息填寫要求

64新病案首頁主要診斷填寫說明

▲

主要診斷選擇原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷，強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病，一般應(yīng)符合三個(gè)最大：

對(duì)身體危害最大

花費(fèi)醫(yī)療資源最多

住院時(shí)間最長▲對(duì)于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇：

病因診斷能包括臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；

臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，則以重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但*不選擇疾病的終末情況（如呼吸衰竭）為主要診斷。（如化療后以嚴(yán)重骨髓抑制再入院，選擇后者）中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷新病案首頁主要診斷填寫說明

▲主65新病案首頁主要診斷填寫說明

外科主要診斷選擇：指患者住院接受手術(shù)治療的疾病

主要診斷名稱必須與主要手術(shù)名稱相對(duì)應(yīng)外科特殊情況主要診斷選擇：急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。產(chǎn)科主要診斷選擇：產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。包括：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的并發(fā)癥；有產(chǎn)婦情況、嬰兒情況

原則：消耗醫(yī)療資源最多、花費(fèi)最高的并發(fā)癥及合并癥在前、孕產(chǎn)次在中、新生兒情況在后

例如：1.早產(chǎn)

2.胎膜早破

3.宮內(nèi)妊娠34周孕2產(chǎn)2LOA4.早產(chǎn)兒新病案首頁主要診斷填寫說明

外科主66新病案首頁其其他診斷填寫說明

包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填入其他診斷）▲并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾?。ㄈ纾合詽兛赡苡杏拈T梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（有因果關(guān)系）

▲合并癥：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）（無因果關(guān)系）要求：完整、準(zhǔn)確新病案首頁其其他診斷填寫說明

67新病案首頁其他診斷填寫說明

其他診斷填寫說明：

1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫合并癥。

2、在填寫并發(fā)癥及合并癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。

3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為并發(fā)癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。新病案首頁其他診斷填寫說明

其他診68新病案首頁主要診斷填寫說明

惡性腫瘤主要診斷選擇：

1、當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。2、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。3、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。4、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。5、當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。6、當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。新病案首頁主要診斷填寫說明

惡性腫69新病案首頁入院病情填寫說明

指對(duì)患者入院時(shí)病情的評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無

根據(jù)患者具體情況，在每一個(gè)出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。新病案首頁入院病情填寫說明

70新病案首頁入院病情填寫說明

有（1）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為“乳腺癌”。臨床未確定（2）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為“乳腺癌”或“乳腺纖維瘤”。情況不明（3）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷（患者不知道的慢性病，如“高血脂癥”等）無（4）：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、其他跌倒損傷……。新病案首頁入院病情填寫說明

有（171新病案首頁損傷中毒填寫要求

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。

具體原因相對(duì)應(yīng)的編碼是不同的新病案首頁損傷中毒填寫要求

損傷、72新病案首頁損傷中毒填寫要求

外科手術(shù)和其他外科操作作為病人異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因，而在操作當(dāng)時(shí)并未提及意外事故（疾病編碼的需要）

全器官移植手術(shù)人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)吻合、分流或移植手術(shù)外造口形成手術(shù)其他重建手術(shù)截肢手術(shù)其他器官的取除（部分或全部）其他外科手術(shù)外科操作（未特指）新病案首頁損傷中毒填寫要求

外73新病案首頁損傷中毒填寫要求

內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥：

包括：醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥正確用藥的副作用手術(shù)中的意外事故…..不包括：藥物過量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況例1：患者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷“傷口感染”，其原因應(yīng)具體為“****手術(shù)”。例2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“粒細(xì)胞減少后血小板減少”，其損傷、中毒原因應(yīng)具體為“****化療”。新病案首頁損傷中毒填寫要求

內(nèi)科與74新病案首頁病理診斷填寫要求

病理診斷：活檢、細(xì)胞學(xué)、尸檢診斷結(jié)果疾病編碼：病理號(hào)：指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查不填此項(xiàng)。（有本院會(huì)診號(hào)應(yīng)填寫）注：病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院，僅第一次住院病案首頁填寫即可。尸檢：死亡病例如實(shí)填寫“1”或“2”

非死亡病例在“□”內(nèi)填寫“—”（千萬不可填寫數(shù)字）新病案首頁病理診斷填寫要求

病理診75新病案首頁血型填寫說明

說明：刪除了輸血品種、劑量、輸血反應(yīng)等，

簡單到只需選擇相應(yīng)數(shù)字填寫即可。新病案首頁血型填寫說明

說明：刪除76新病案首頁三級(jí)醫(yī)生簽名等項(xiàng)目填寫要求

簽名：各就其位，電子簽名+清晰可辨的手寫簽名

科主任：可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽（僅限于三級(jí)醫(yī)院）

研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師

未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師）質(zhì)控護(hù)士：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的護(hù)士（科質(zhì)控護(hù)士）質(zhì)控日期：質(zhì)控醫(yī)師填寫病案質(zhì)量：甲乙丙

（

甲級(jí)≥90分乙級(jí)75-89分丙級(jí)≤75分）新病案首頁三級(jí)醫(yī)生簽名等項(xiàng)目填寫要77新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作編碼重要性：

編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。編碼的準(zhǔn)確性，很大程度取決于手術(shù)操作名稱的規(guī)范化填寫，而手術(shù)操作診斷名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)及操作編碼重要性的認(rèn)知程度，因此，提供準(zhǔn)確的手術(shù)及操作名稱是臨床醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)78新病案首頁手術(shù)級(jí)別填寫說明根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字代碼：一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。新病案首頁手術(shù)級(jí)別填寫說明79新病案首頁手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作:1、狹義手術(shù)操作：

傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)+內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作2、廣義手術(shù)及操作：涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括：●外科手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)操作、內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等●內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作：胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院外）、射頻消融治療……..●各種診斷性或治療性操作：X線、

CT、B超、MR、PET-CT造影（部位）、肺功能測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖、24h血壓監(jiān)測(cè)、

持續(xù)機(jī)械性通氣、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ICU）、內(nèi)窺鏡檢查、核醫(yī)學(xué)的

所有檢查及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含X刀、陀螺刀等等）、熱療、化療、中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、……..

提示：根據(jù)不同科別住院診斷及治療的重要性選擇性填寫

新病案首頁手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫要求手80新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求主要手術(shù)及操作選擇原則：

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的三個(gè)“最”：風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作手術(shù)及操作的填寫順序：

●

填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。

●住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

●對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。

●依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。

●依日期順序逐一填寫診斷性操作。

●如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。

●依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求主要81新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明完整填寫手術(shù)及操作名稱的意義：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理：手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床路徑等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。2、醫(yī)療付費(fèi)制度：手術(shù)及操作所提供的工作量是今后做DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。3、便于臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料的檢索和統(tǒng)計(jì)（編碼）。新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明完整82新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明手術(shù)及操作名稱填寫要點(diǎn)：1、構(gòu)成手術(shù)名稱的四部分：

（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

2、注意手術(shù)及操作的關(guān)鍵詞：病損切除

部分切除

全切除

腔鏡下*****

探查術(shù)、活檢術(shù)、切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、清掃術(shù)、

置換術(shù)、重建術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、引流術(shù)、成形術(shù)、刮除術(shù)、

造口術(shù)……對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作編碼新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明手術(shù)及操83新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明3、手術(shù)及操作填寫格式：日期手術(shù)及操作名稱操作醫(yī)生麻醉2013.2.2子宮切除+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜******舊習(xí)慣2013.2.2子宮切除術(shù)雙附件切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)大網(wǎng)膜切除術(shù)****************新要求2013.1.29腹部CT2013.1.29腦MRI新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明3、手術(shù)及操作填寫格式：www.p84提示：

1、0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道手術(shù)；經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2、愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，所有傷口愈合情況不明確的狀態(tài)均填寫“其他”。

新病案首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫要求未拆線---其他提示：新病案首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)填85新病案首頁離院方式填寫要求離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治（如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱）。3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)（如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱）。

4.、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。5.、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。

6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。極特殊治愈好轉(zhuǎn)未愈好轉(zhuǎn)極特殊新病案首頁離院方式填寫要求離院方式86新病案首頁特殊項(xiàng)目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：

指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排，如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的。（如：進(jìn)行二次手術(shù)、術(shù)后放化療等）。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：

指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。新病案首頁特殊項(xiàng)目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：ww87新病案首頁住院費(fèi)用清單說明衛(wèi)生部要求自2014年1月起實(shí)行新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)新病案首頁住院費(fèi)用清單說明衛(wèi)生部要88新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明病例分型實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)單病種管理臨床路徑抗生素使用+標(biāo)本送檢法定傳染病報(bào)告制度使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)新生兒評(píng)分意義：

醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)評(píng)估、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。特別是臨床路徑管理和抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。在“□”填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明病89新病案首頁病例分型填寫要求病例分型的確定

住院醫(yī)生（強(qiáng)調(diào)首次病志書寫者資質(zhì)）根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果為依據(jù)將病例分“A、B