糖尿病腎病的終生治療鄭州大學(xué)腎臟病研究所鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐琳糖尿病腎病的終生治療鄭州大學(xué)腎臟病研究所主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)從呼吁到主題ISN、IDF呼吁：Diabetesandkidneydisease：timetoactISN、IFKF世界腎臟日主題Diabetesandkidneydisease-actnoworpaylater2003年2010年ISN國際腎臟病學(xué)會(huì)IDF國際糖尿病聯(lián)盟IFKF國際腎臟基金會(huì)從呼吁到主題ISN、IDFISN、IFKF2003年2010USRDS,2009,ADR美國5.5%8.1%糖尿病男女性患病率USRDS,2009,ADR美國5.5%8.1%糖尿病男USRDS,2009,ADR2007年美國現(xiàn)患ESRD1665/百萬其中，DN占

37%

高達(dá)618.6/百萬DN是美國ESRD的首要病因USRDS,2009,ADR2007年美國現(xiàn)患ESNEnglJMed,2010,362:1090-1101男性10.6%女性8.8%總體9.7%中國糖尿病男女性患病率20歲以上患病人數(shù)9240萬NEnglJMed,2010,362:1090-110

DKD是中國ESRD的主要病因黎磊石，劉志紅《腎臟病學(xué)》0%5%10%15%20%25%30%35%德國瑞典澳大利亞日本中國

DKD是中國ESRD的主要病因DN是中國ESRD的主要病因DKD是中國ESRD的主要病因黎磊石，劉志紅《腎臟病學(xué)》DKD臨床實(shí)踐指南

組織

美國腎臟病基金會(huì)

發(fā)表刊物

《美國腎臟病雜志》2007年2月增刊

主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle

DKD臨床實(shí)踐指南組織糖尿病腎病DiabeticNephropathy,DN

糖尿病腎臟疾病Diabetic

KidneyDisease,DKD糖尿病合并非糖尿病腎損害（NDRD）

語言上的差別細(xì)微，臨床上的問題繁多K/DOQI,2007“精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步”

FarleySJ糖尿病腎病DiabeticNephropathy,D2010.1-2011.6我科3535例腎臟病理標(biāo)本中臨床診斷為DKD的為97例按照精確命名規(guī)范診斷43例48例6例DN合并原發(fā)性腎臟疾病DN

NDRD

2010.1-2011.6我科3535例腎臟病理標(biāo)本中按照NDRD病理統(tǒng)計(jì)48例NDRD病理分析NDRD病理統(tǒng)計(jì)48例NDRD病理分析主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究顯示：嚴(yán)格控制血糖、嚴(yán)格控制血壓可顯著減少DN的發(fā)生率及延緩DN的進(jìn)展Steno-2研究還顯示：降低血脂也有類似的作用ACEI、ARB應(yīng)用與上述的血糖、血壓和血脂的控制，已成為DN目前的標(biāo)準(zhǔn)療法循證醫(yī)學(xué)研究UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究顯示：循證醫(yī)學(xué)2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2007年NKF指南（第一個(gè)針對DM并發(fā)CKD指南）治療原則DM并發(fā)CKD治療的指南及建議2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2007年NKF指南（第一營養(yǎng)治療調(diào)脂治療控制血壓減少尿蛋白控制血糖綜合治療逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)DN治療原則營養(yǎng)治療調(diào)脂治療控制血壓減少尿蛋白控制血糖綜合治療逆轉(zhuǎn)胰島素UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS強(qiáng)化血糖控制減少并發(fā)癥的相對危險(xiǎn)UKPDSGroup.Lancet.1998;352:控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降腎臟糖異生功能受損對策加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等無論是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目標(biāo)值<7.0%控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加無論是否存在高血壓的新“定義”高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)2010年修訂版高血壓的新“定義”高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行JNutr.1995,125:1718S胰島素抵抗尿潴留血管反應(yīng)性異常RAAS過度激活交感系統(tǒng)活性增加高血壓DM患者高血壓發(fā)生機(jī)制JNutr.1995,125:1718S胰島素抵抗尿潴留***%0-10-20-30-40-50*P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格的血壓控制中風(fēng)糖尿病終點(diǎn)事件糖尿病死亡微血管合并癥AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DN嚴(yán)格控制血壓較血糖更重要***%0*P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2010ADA建議中國高血壓防治指南2010修訂版聯(lián)合ACEI、ARB等多種降壓藥物控制血壓，前兩者作為出現(xiàn)蛋白尿患者的首選（strong）

糖尿病CKD1-4期患者的降壓治療目標(biāo)血壓<130/80mmHg

嚴(yán)格控制血壓2007NKF糖尿病和慢性2010ADA建議中國高血壓防DM患者大約50%合并血脂異常DN患者以TG及富含TG的脂蛋白升高為主TG及富含TG的脂蛋白是糖尿病腎臟損害進(jìn)行發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血脂異常DM患者大約50%合并血脂異常血脂異常檢測指標(biāo)監(jiān)測頻率目標(biāo)值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年監(jiān)測；治療方案調(diào)整或臨床情況改變時(shí)每2－3個(gè)月監(jiān)測一次LDL-C<100mg/dlLDL-C<70mg/dl是治療決擇；推薦用他汀類藥物

CKD1-4期患者的血脂調(diào)節(jié)：

CKD－5期患者的血脂調(diào)節(jié)：

無特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南調(diào)脂治療檢測指標(biāo)監(jiān)測頻率目標(biāo)值血脂全套：每年監(jiān)測；LDL-C<1營養(yǎng)成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白(g/kg/d,%熱量)

無糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0鉀(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南營養(yǎng)治療營養(yǎng)成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白(g/kg/d,1.血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用

ACEI或ARB治療2.血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮用

ACEI或ARB治療

3.減少白蛋白尿可作為DKD的治療目標(biāo)2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐推薦蛋白尿治療1.血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用2007NKFACEI/ARB應(yīng)用的爭論DIRECT-腎臟研究結(jié)論：坎地沙坦不能預(yù)防血壓正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生RASS研究結(jié)論：在血壓和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者中，ACEI或ARB對于保護(hù)腎臟的結(jié)構(gòu)或功能均無益處ACEI/ARB應(yīng)用的爭論DIRECT-腎臟研究分析：兩個(gè)研究的對象主要是血壓正常或高血壓控制良好的患者，其本身發(fā)生微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)很低思考：ACEI/ARB在血壓正常的DN患者是否必需？分析與思考分析：分析與思考主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)USRDS,2009,ADR美國截至到2007.12.31ESRD526343人

HD341264人

PD26340人移植158739人ESDN占透析患者比例約為43.5%，占移植患者比例約為23.1%ESDN患者透析現(xiàn)狀USRDS,2009,ADR美國截至到2007.12.3中國大陸截至2011年5月HD26萬余人PD1萬2千余人ESDN患者透析現(xiàn)狀其中原發(fā)性腎小球疾病58.8%DN僅次之，位居第二中國大陸維持CAPD患者143人維持HD患者182人我科維持透析患者現(xiàn)狀維持CAPD患者143人維持HD患者182人我科維持透析患者并發(fā)癥多殘余腎功能丟失速度快血壓、血糖波動(dòng)大營養(yǎng)狀況普遍差ESDN是特殊的透析人群*Scr>352μmol/L后進(jìn)展異常迅速，進(jìn)入尿毒癥期后疾病發(fā)展很快，且不可逆并發(fā)癥多ESDN是特殊的透析人群*Scr>352μmol/早發(fā)現(xiàn)早診斷早轉(zhuǎn)診早透析透析時(shí)機(jī)選擇一般尿毒癥患者透析標(biāo)準(zhǔn)Ccr<10ml/minScr>800μmol/LESDN患者Scr>150μmol/L轉(zhuǎn)診腎科英國腎臟病學(xué)會(huì)Ccr<15ml/min

開始透析美國HCFA標(biāo)準(zhǔn)早發(fā)現(xiàn)早診斷早轉(zhuǎn)診早透析透析時(shí)機(jī)選擇一般尿毒癥患者透析標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)影響因素?zé)o絕對標(biāo)準(zhǔn)延長生存期提高生活質(zhì)量降低費(fèi)用當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)和設(shè)備患者的經(jīng)濟(jì)狀況醫(yī)護(hù)人員的看法和經(jīng)驗(yàn)患者的意愿和文化程度透析方式選擇選擇標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)影響因素?zé)o絕對標(biāo)準(zhǔn)延長生存期透析方式選擇和/或PD和HD的序貫或聯(lián)合是否有益？透析方式選擇和/或PD和HD的透析方式選擇利小分子毒素清除迅速水分超濾易于調(diào)節(jié)控制對患者及家屬無需額外要求弊血管通路要求高心血管并發(fā)癥高透析期間低血壓低血糖傾向高血透治療利弊利小分子毒素清除迅速水分超濾易于調(diào)節(jié)控制對患者及家屬無需額外利生物相容性膜持續(xù)超濾更利于容量平衡心血管負(fù)荷較小殘腎功能減損緩慢弊透析充分不易達(dá)到感染發(fā)生率較高營養(yǎng)不良更易出現(xiàn)高血糖不易控制腹透治療利弊利生物相容性膜持續(xù)超濾更利于容量平衡心血管負(fù)荷較小殘腎功能減比較方面PDHD血管通路O高要求高血壓持續(xù)不易控制間歇性透析中低血壓O高傾向感染多少血糖波動(dòng)高且不易控制低血糖傾向營養(yǎng)狀況差可PD與HD比較比較方面PDHD血管通路O高要求高血壓持續(xù)不易控制間歇性透析存活率PDHD1年92.3%90%3年81%78%5年25%28%結(jié)論：存活率無差異*透析患者的存活率與年齡、原發(fā)病、營養(yǎng)狀況及透析是否充分有關(guān)，開始透析時(shí)年齡越大，病死率越高USRDS,2009,ADRPD與HD患者的預(yù)后比較存活率PDHD1年92.3%90%3年81%78%5年25%心理指導(dǎo)與治療多種藥物聯(lián)合健康的生活方式終末期合理透析方式選擇小結(jié)CockTail心理指導(dǎo)與治療多種藥物聯(lián)合健康的生活方式終末期合理透析方式選Thankyou！Thankyou！糖尿病腎病的終生治療鄭州大學(xué)腎臟病研究所鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐琳糖尿病腎病的終生治療鄭州大學(xué)腎臟病研究所主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)從呼吁到主題ISN、IDF呼吁：Diabetesandkidneydisease：timetoactISN、IFKF世界腎臟日主題Diabetesandkidneydisease-actnoworpaylater2003年2010年ISN國際腎臟病學(xué)會(huì)IDF國際糖尿病聯(lián)盟IFKF國際腎臟基金會(huì)從呼吁到主題ISN、IDFISN、IFKF2003年2010USRDS,2009,ADR美國5.5%8.1%糖尿病男女性患病率USRDS,2009,ADR美國5.5%8.1%糖尿病男USRDS,2009,ADR2007年美國現(xiàn)患ESRD1665/百萬其中，DN占

37%

高達(dá)618.6/百萬DN是美國ESRD的首要病因USRDS,2009,ADR2007年美國現(xiàn)患ESNEnglJMed,2010,362:1090-1101男性10.6%女性8.8%總體9.7%中國糖尿病男女性患病率20歲以上患病人數(shù)9240萬NEnglJMed,2010,362:1090-110

DKD是中國ESRD的主要病因黎磊石，劉志紅《腎臟病學(xué)》0%5%10%15%20%25%30%35%德國瑞典澳大利亞日本中國

DKD是中國ESRD的主要病因DN是中國ESRD的主要病因DKD是中國ESRD的主要病因黎磊石，劉志紅《腎臟病學(xué)》DKD臨床實(shí)踐指南

組織

美國腎臟病基金會(huì)

發(fā)表刊物

《美國腎臟病雜志》2007年2月增刊

主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle

DKD臨床實(shí)踐指南組織糖尿病腎病DiabeticNephropathy,DN

糖尿病腎臟疾病Diabetic

KidneyDisease,DKD糖尿病合并非糖尿病腎損害（NDRD）

語言上的差別細(xì)微，臨床上的問題繁多K/DOQI,2007“精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步”

FarleySJ糖尿病腎病DiabeticNephropathy,D2010.1-2011.6我科3535例腎臟病理標(biāo)本中臨床診斷為DKD的為97例按照精確命名規(guī)范診斷43例48例6例DN合并原發(fā)性腎臟疾病DN

NDRD

2010.1-2011.6我科3535例腎臟病理標(biāo)本中按照NDRD病理統(tǒng)計(jì)48例NDRD病理分析NDRD病理統(tǒng)計(jì)48例NDRD病理分析主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究顯示：嚴(yán)格控制血糖、嚴(yán)格控制血壓可顯著減少DN的發(fā)生率及延緩DN的進(jìn)展Steno-2研究還顯示：降低血脂也有類似的作用ACEI、ARB應(yīng)用與上述的血糖、血壓和血脂的控制，已成為DN目前的標(biāo)準(zhǔn)療法循證醫(yī)學(xué)研究UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究顯示：循證醫(yī)學(xué)2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2007年NKF指南（第一個(gè)針對DM并發(fā)CKD指南）治療原則DM并發(fā)CKD治療的指南及建議2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2007年NKF指南（第一營養(yǎng)治療調(diào)脂治療控制血壓減少尿蛋白控制血糖綜合治療逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)DN治療原則營養(yǎng)治療調(diào)脂治療控制血壓減少尿蛋白控制血糖綜合治療逆轉(zhuǎn)胰島素UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS強(qiáng)化血糖控制減少并發(fā)癥的相對危險(xiǎn)UKPDSGroup.Lancet.1998;352:控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降腎臟糖異生功能受損對策加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等無論是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目標(biāo)值<7.0%控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加無論是否存在高血壓的新“定義”高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)2010年修訂版高血壓的新“定義”高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行JNutr.1995,125:1718S胰島素抵抗尿潴留血管反應(yīng)性異常RAAS過度激活交感系統(tǒng)活性增加高血壓DM患者高血壓發(fā)生機(jī)制JNutr.1995,125:1718S胰島素抵抗尿潴留***%0-10-20-30-40-50*P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格的血壓控制中風(fēng)糖尿病終點(diǎn)事件糖尿病死亡微血管合并癥AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DN嚴(yán)格控制血壓較血糖更重要***%0*P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2010ADA建議中國高血壓防治指南2010修訂版聯(lián)合ACEI、ARB等多種降壓藥物控制血壓，前兩者作為出現(xiàn)蛋白尿患者的首選（strong）

糖尿病CKD1-4期患者的降壓治療目標(biāo)血壓<130/80mmHg

嚴(yán)格控制血壓2007NKF糖尿病和慢性2010ADA建議中國高血壓防DM患者大約50%合并血脂異常DN患者以TG及富含TG的脂蛋白升高為主TG及富含TG的脂蛋白是糖尿病腎臟損害進(jìn)行發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血脂異常DM患者大約50%合并血脂異常血脂異常檢測指標(biāo)監(jiān)測頻率目標(biāo)值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年監(jiān)測；治療方案調(diào)整或臨床情況改變時(shí)每2－3個(gè)月監(jiān)測一次LDL-C<100mg/dlLDL-C<70mg/dl是治療決擇；推薦用他汀類藥物

CKD1-4期患者的血脂調(diào)節(jié)：

CKD－5期患者的血脂調(diào)節(jié)：

無特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南調(diào)脂治療檢測指標(biāo)監(jiān)測頻率目標(biāo)值血脂全套：每年監(jiān)測；LDL-C<1營養(yǎng)成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白(g/kg/d,%熱量)

無糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0鉀(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南營養(yǎng)治療營養(yǎng)成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白(g/kg/d,1.血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用

ACEI或ARB治療2.血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮用

ACEI或ARB治療

3.減少白蛋白尿可作為DKD的治療目標(biāo)2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐推薦蛋白尿治療1.血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用2007NKFACEI/ARB應(yīng)用的爭論DIRECT-腎臟研究結(jié)論：坎地沙坦不能預(yù)防血壓正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生RASS研究結(jié)論：在血壓和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者中，ACEI或ARB對于保護(hù)腎臟的結(jié)構(gòu)或功能均無益處ACEI/ARB應(yīng)用的爭論DIRECT-腎臟研究分析：兩個(gè)研究的對象主要是血壓正常或高血壓控制良好的患者，其本身發(fā)生微量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)很低思考：ACEI/ARB在血壓正常的DN患者是否必需？分析與思考分析：分析與思考主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)DN的透析前綜合治療DN的透析治療主要內(nèi)容DN的流行病學(xué)USRDS,2009,ADR美國截至到2007.12.31ESRD526343人

HD341264人

PD26340人移植158739人ESDN占透析患者比例約為43.5%，占移植患者比例約為23.1%ESDN患者透析現(xiàn)狀USRDS,2009,ADR美國截至到2007.12.3中國大陸截至2011年5月HD26萬余人PD1萬2千余人ESDN患者透析現(xiàn)狀其中原發(fā)性腎小球疾病58.8%DN僅次之，位居第二中國大陸維持CAPD患者143