急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢平安急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1即危險(xiǎn)因素預(yù)防(初級(jí)預(yù)防),是指對(duì)尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人群進(jìn)行治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發(fā)生)對(duì)象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險(xiǎn)因素)開始時(shí)間:無(wú)病期(無(wú)腦血管病癥狀)即危險(xiǎn)因素預(yù)防(初級(jí)預(yù)防),是指對(duì)尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人2一級(jí)預(yù)防的措施:社區(qū)健康教育,控制治療危險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)防的措施:3腦血管病的二級(jí)預(yù)防對(duì)象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者目標(biāo):降低死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率開始時(shí)間：疾病早期措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時(shí)對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)（即降低復(fù)發(fā)率）。腦血管病的二級(jí)預(yù)防對(duì)象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者4重點(diǎn)是一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)是一級(jí)預(yù)防5腦血管病的危險(xiǎn)因素控制控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素控制控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素6危險(xiǎn)因素(1):不能改變的年齡性別種族家族史危險(xiǎn)因素(1):不能改變的年齡7高血壓糖尿病心臟病高血脂無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓可以改變的危險(xiǎn)因素86.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、

激素替代治療10.不良生活習(xí)慣

6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥9針對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動(dòng)低鹽低脂飲食循環(huán)障礙針對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素糖尿病10正常血壓理想血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血壓11正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性存在24小時(shí)節(jié)律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時(shí),第二次在下午3~7時(shí),最低點(diǎn)在夜間2~4時(shí).

說(shuō)明:1.夜間血壓降低對(duì)大腦有保護(hù)作用,高血壓晚期血壓波動(dòng)性喪失.

2.早晨血壓有急劇上升的過(guò)程,與起床后興奮有關(guān),是腦梗死和出血的高發(fā)時(shí)間.主張阿司匹林在早晨服用,即時(shí)這個(gè)原因.正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性存在24小時(shí)節(jié)律性變化,白天中有212血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加54%,缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加47%.血壓與腦卒中的相關(guān)性血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加5413有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發(fā)病率的38%,降低腦卒中病死率的58%。缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制課件14大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括

:

①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國(guó)人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(每日飲酒相當(dāng)于乙醇<50g)；⑤補(bǔ)充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛奶500ml；⑥減少脂肪攝入.首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理大于140/90mmHg:首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理15當(dāng)6個(gè)月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應(yīng)接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)6個(gè)月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。16降壓標(biāo)準(zhǔn)

一般人<130/<80mmHg;老年單純收縮期高血壓:收縮壓140～150mmHg，舒張壓>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強(qiáng)調(diào)：1、多度、過(guò)快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個(gè)體化，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。降壓標(biāo)準(zhǔn)一般人<130/<80mmHg;17定期檢測(cè)血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時(shí)在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；飲食控制（我院內(nèi)分泌講座）；有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉；應(yīng)控制收縮壓<130/舒張壓<80mmHg；應(yīng)用口服降糖藥物或胰島素；服用降脂藥物，降低低密度膽固醇。

糖尿病定期檢測(cè)血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時(shí)在8～10mmol/L，空18肥胖與腦卒中BMI：=體重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，體重68kg,BMI=24.09）體質(zhì)量指數(shù)肥胖與腦卒中體質(zhì)量指數(shù)19體重的判斷(WHO亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）正常18.5～22.9肥胖前期：23～24.9I級(jí)肥胖:25~29.9II級(jí)肥胖:>30對(duì)人體的危害：高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠障礙、癌癥發(fā)生率增加等體重的判斷(WHO亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）正常18.5～22.920降低體重的方法

一般高血壓和糖尿病者采用的散步、輕體力運(yùn)動(dòng)均無(wú)減輕體重的作用，但對(duì)高血壓和糖尿病有效。減肥需要較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法：降低體重的方法運(yùn)動(dòng)療法：21總熱量（基數(shù)熱量）：20～39歲年齡需要量40～49歲減少5%50～59歲減少10%60～69歲減少20%70～79歲減少30%晚餐量要控制。早吃好午吃飽總熱量（基數(shù)熱量）：20～39歲年齡需要量早吃好22危害：血管病變，包括大血管和微血管病變?cè)黾幽X梗死的發(fā)生率；不增加腦出血的發(fā)生率；增加冠心病的發(fā)生率。血脂異常

（高脂血癥）危害：血管病變，包括大血管和微血管病變血脂異常（高脂血癥）23高脂血癥采用低熱量、低脂肪平衡飲食；

控制每日攝食總量；每日飲用原汁紅葡萄酒（50g);限制動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃攝入每日不超過(guò)1個(gè)

增加食物纖維攝入量.長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食調(diào)整，如果無(wú)效，服藥治療。飲食高脂血癥采用低熱量、低脂肪平衡飲食；飲食24甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白各種藥物作用途徑不同，有些主要降低膽固醇，有些則主要降低甘油三酯，因此應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，長(zhǎng)用藥物有貝特類和他汀類藥物。降脂藥物的選擇甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白降脂藥物的選擇25運(yùn)動(dòng)：因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登樓梯，因?yàn)槔夏耆酥杏邢リP(guān)節(jié)疾病者比例較高。有氧運(yùn)動(dòng)（等張運(yùn)動(dòng)），即輕、中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以不氣喘為度運(yùn)動(dòng)中最快脈搏>170—年齡，>60歲者心率90～120次／分鐘為妥。

劇烈、高強(qiáng)度（乏氧）運(yùn)動(dòng)增加心源性猝死的危險(xiǎn)性。運(yùn)動(dòng)：因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山26對(duì)無(wú)腦血管病的朋友建議：保持良好的情緒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣定期做身體檢查、監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖濃度對(duì)無(wú)腦血管病的朋友建議：保持良好的情緒27腦血管病朋友盡早到醫(yī)院診斷和治療，“時(shí)間就是大腦”腦梗死后3~6小時(shí)：不可逆損害中國(guó)3小時(shí)就診率小于1%院前健康教育：早期識(shí)別中風(fēng)腦血管病朋友盡早到醫(yī)院診斷和治療，“時(shí)間就是大腦”28腦卒中的早期識(shí)別卒中常見的5個(gè)主要警告信號(hào)①身體的一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無(wú)力、麻木或癱瘓。②單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。③言語(yǔ)表達(dá)困難或理解困難。④頭昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。⑤頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作），或頭痛的方式意外改變。腦卒中的早期識(shí)別卒中常見的5個(gè)主要警告信號(hào)29卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞不明原30缺血性卒中的治療一般處理特殊治療缺血性卒中的治療一般處理31卒中急性期一般處理原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)卒中急性期一般處理原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)32卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)

2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●所有的卒中病人，都應(yīng)在卒中單元接受治療；●卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)一33卒中急性期一般治療原則一一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)

2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●如果有嚴(yán)重的限制性呼吸、嚴(yán)重的低氧血癥（PO2<60mmHg）或高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）、或有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷（GCS≦8）病人，建議早期氣管插管輔助通氣

卒中急性期一般治療原則一一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)34卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)

4液體與電解質(zhì)

5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●每一個(gè)卒中患者都應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●35卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護(hù)

4液體與電解質(zhì)

5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●維持液體平衡（用NS，不是GS）

?！裼心X水腫者，0.45%NS和5%GS禁忌?！袼械淖渲谢颊叨紤?yīng)檢查電解質(zhì)基線，若病情加重惡化應(yīng)復(fù)查?！駪?yīng)積極治療潛在原因來(lái)保持電解質(zhì)平衡，如果有電解質(zhì)缺乏，用補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●36卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)

5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)

6血糖

7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●24小時(shí)內(nèi)完成第一次床旁洼田飲水試驗(yàn)，必要時(shí)選用經(jīng)鼻胃管進(jìn)食流質(zhì)，●進(jìn)食時(shí)，患者要采取坐位，不能坐時(shí)，要盡量抬高床頭，進(jìn)食完后需要有20-30分鐘時(shí)間消化才能放平患者。卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●37卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)

5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)

6血糖

7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)

●除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒中患者應(yīng)給無(wú)糖液體?！駥?duì)糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血清糖的水平?！癞?dāng)血糖增高超過(guò)11.1mmol/l時(shí)，用胰島素逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在8.3mmol/L以下

卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)382016專家共識(shí)

血壓的調(diào)控

高血壓：24小時(shí)后血壓基本可以反應(yīng)其病前水平。低血壓：少見，原因有：主動(dòng)脈夾層、血容量減少、心輸出量減少。準(zhǔn)備溶栓：小于180/100mmHg一般數(shù)天開始啟動(dòng)降壓2016專家共識(shí)

血壓的調(diào)控

高血壓：24小時(shí)后血壓基本可39卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)

●卒中后癲癇的治療與其他神經(jīng)疾病并發(fā)癲癇的治療相同，首選安定（5mg，最大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)加抗癲癇藥物●不預(yù)防用抗癲癇藥卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)40卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)41卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)●頭位抬高20-30o●保持良好體位，避免頸靜脈壓迫●避免靜脈輸含糖/低滲溶液●皮質(zhì)激素不推薦使用●高滲性脫水劑，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg4-6次/天.可加速尿交替●過(guò)度換氣插管或無(wú)創(chuàng)過(guò)度通氣,保持CO2分壓在35-40mmHg卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●42卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)吞咽困難的卒中病人,越早經(jīng)鼻胃管(NGT)管飼比越晚用或不用能減少病例死亡.

卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)吞43卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)

●中風(fēng)發(fā)病后，應(yīng)盡快評(píng)估膀胱功能．觸摸患者的腹部排除有無(wú)膀胱膨脹．在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評(píng)估殘余尿量．如果殘余尿量>100ml,應(yīng)采用間歇性(inandout)導(dǎo)尿盡量排泄膀胱的殘余尿,每6-8h重復(fù),直到殘余尿<100ml.卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●44卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)1收住地點(diǎn)2氣道與氧氣3心電監(jiān)護(hù)4液體與電解質(zhì)5進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)6血糖7體溫8血壓9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良2膀胱功能障礙與感染3不動(dòng)的危險(xiǎn)

●壓瘡每個(gè)卒中病人發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和記錄.依據(jù)起危險(xiǎn)水平而采取的預(yù)防壓瘡措施(如翻身)應(yīng)該盡快開始執(zhí)行.●肩痛卒中后肩痛是非常常見的,但機(jī)理不清楚,很難預(yù)防,還沒有可信的證據(jù)支持的治療方法.●深靜脈血栓卒中后不動(dòng)的患者在急性階段應(yīng)多喝水,穿彈力襪,和阿司匹林,盡早床旁康復(fù)或鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng).卒中急性期一般治療原則一保護(hù)重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)●45急性缺血性卒中的特殊治療r-tPA靜脈溶栓抗血小板藥（阿司匹林）抗凝治療急性缺血性卒中的特殊治療r-tPA靜脈溶栓46r-tPA靜脈溶栓r-tPA靜脈溶栓47發(fā)病后3h內(nèi)使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表一）

發(fā)病后3h內(nèi)使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表一）48發(fā)病3~4.5h使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表二）發(fā)病3~4.5h使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表二）49

缺血半暗帶Penumbra：核心外周的低灌流區(qū)核半暗帶缺血半暗帶與缺血時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后10min+/-中心區(qū)已經(jīng)開始?jí)乃廊毖氚祹enumbra：核心外周的低灌流區(qū)核半50

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后1h后核擴(kuò)大缺血半暗帶與缺血時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后1h后51

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后3h后核擴(kuò)大，半暗帶進(jìn)一步縮小缺血半暗帶與缺血時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后3h后52

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后6h后核擴(kuò)大，半暗帶幾乎消失，或完全消失缺血半暗帶與缺血時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后6h后53急診可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR（隨機(jī)）卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（<4.5h）綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道血管內(nèi)治療符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)AIS（3-6/8h）有大血管異常范圍<1/3MCA無(wú)大血管異常范圍<1/3MCA意愿分組常規(guī)治療綠色通道溶栓路線圖急診可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR54標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前55r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理（1）詢問(wèn)病史和查體符合急性缺血性卒中（2）完成頭顱CT檢查（3）完成下列檢查☉T、P、R、BP；☉體檢或神經(jīng)系統(tǒng)檢查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心電監(jiān)護(hù)☉血血常規(guī)、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（電解質(zhì)、Glu、腎功能）、肝功能。☉有可能懷孕婦女的尿HCG；☉在沒有明顯卒中危險(xiǎn)因素的年輕患者測(cè)高凝系列；☉血型及血交叉；（4）篩選是否符合后述r-tPA靜脈溶栓指征r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前（1）詢問(wèn)病史和查體56r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理急性缺血性卒中急救綠色通道溶栓治療路徑r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前急性缺血性卒中急救綠57r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理向患者和家屬交代治療的目的、效果、出血并發(fā)癥、溶栓后血管再閉塞、效果不理想等可能，并簽字，簽知情同意書r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前向患者和58r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，維持SO2≥95%☉用對(duì)乙酰氨基分（撲熱息痛）治療發(fā)熱；☉不要經(jīng)口進(jìn)食（Nilbymouth，NPO），除藥外；☉預(yù)防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、動(dòng)脈導(dǎo)管或中央靜脈導(dǎo)管，除非必須需要或急性卒中小組成員要求。不放任何股部動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管；☉維持腦灌注，一般不降血壓，監(jiān)測(cè)血壓每15分鐘☉當(dāng)有心?；虺^(guò)血壓180/105mmHg時(shí)，需要降血壓，方法：◆烏拉地爾（壓寧定）25mg緩慢Iv為維持降壓效果，可以持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，視血壓調(diào)節(jié)?！羧舫跏佳獕?gt;230/120mmHg，并且烏拉地爾效果不佳，或舒張壓>140mmHG，則以0.5-10μg/Kg/min靜脈點(diǎn)滴硝普鈉,監(jiān)測(cè)血壓每15分鐘,或持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，59r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉安排做急診頭部CT/CTA,如果有條件,做MRI的DWI和PWI☉通知急性卒中小組成員☉提醒神經(jīng)介入醫(yī)生和麻醉師,介入技術(shù)員和護(hù)士,可能需要幫助；☉提醒NICU,準(zhǔn)備床位；☉若是氣管插管病人,轉(zhuǎn)運(yùn)做CT時(shí),需用輔助氣囊進(jìn)行呼吸治療；☉考慮胸部X線,排除急性心衰或主動(dòng)脈夾層；☉盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人到影象室；☉與神經(jīng)影像醫(yī)生和急性卒中小組成員一起,到掃描室,閱讀CT/CTA或MRI；r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉安排做急診頭部C60r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉若病人適合IVr_tPA,再次閱讀CT后開始團(tuán)注；◆劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）；◆10%總量1分鐘團(tuán)注，剩余90%的在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈注射完；（見劑量表）r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉若病人適合IVr61rt-PA化學(xué)結(jié)構(gòu)特征：1、與人體內(nèi)源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對(duì)血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)3、半衰期短（4’-5’)起效快，體內(nèi)無(wú)蓄積①指狀結(jié)構(gòu)②生長(zhǎng)因子③Kringle結(jié)構(gòu)域1④Kringle結(jié)構(gòu)域2⑤蛋白酶rt-PA化學(xué)結(jié)構(gòu)特征：①指狀結(jié)構(gòu)62

rt-PA藥物作用機(jī)理1.rt-PA與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.rt-PA將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性rt-PA藥物作用機(jī)理1.rt-PA與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋631.50mg/20mg包裝盒內(nèi)：20毫克/50毫克包裝盒內(nèi)有一個(gè)含20毫克/50毫克活性成份（干粉總重933毫克/2333毫克）的小瓶，一個(gè)內(nèi)裝20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一個(gè)移液套管。2.應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥：將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為1mg/1ml的濃度靜脈給予，配制的溶液只能用0.9%的生理鹽水稀釋至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能與其他藥物混合，專用的輸液管道rt-PA包裝，配伍與貯存1.50mg/20mg包裝盒內(nèi)：rt-PA包裝，配伍與64r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉用藥后每15分鐘檢查舌和唇，判斷有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫，立即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。☉若CTA提示近端阻塞或臨床與影象表現(xiàn)不相匹配,考慮動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓；r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉用藥后每15分鐘65r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉入住ICU，第一個(gè)24h持續(xù)監(jiān)護(hù)；☉重要體征監(jiān)護(hù)q15m*2h，接著q30m*6h，1h*16h；☉嚴(yán)格按方案控制血壓；☉神經(jīng)檢查q1h*24h；☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，SO2>95%；☉T>38.4.4給予撲熱息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,給予降溫毯,避免寒顫；☉第一個(gè)24h,禁用抗凝和抗血小板藥；24h后復(fù)查CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用抗血小板藥☉除非絕對(duì)必須,第一個(gè)24h內(nèi)避免尿管、經(jīng)鼻胃管、動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；☉出現(xiàn)頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經(jīng)癥狀有任何惡化，應(yīng)立即停藥并行頭顱CT檢查

r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉入住ICU，第一個(gè)66r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉如果懷疑腦出血，立即行頭顱CT檢查；☉請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診；☉檢查血常規(guī)、PT、APTT、FIB、D2聚體，2小時(shí)重復(fù)，直到出血控制；☉開始密切神經(jīng)檢查，必要時(shí)可以針對(duì)急性顱內(nèi)高壓進(jìn)行治療☉可以給予6-氨基己酸5g在250mlNS中靜脈1h滴入☉因本品的半衰期短，對(duì)凝血系統(tǒng)影響輕微，所以一般不必給予凝血因子☉大多數(shù)出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療，擴(kuò)容及人工壓迫損傷血管來(lái)控制出血。☉如在出血發(fā)生的4小時(shí)內(nèi)已使用肝素，則應(yīng)考慮使用魚精蛋白。☉對(duì)于少數(shù)使用保守治療無(wú)效的患者，可輸注血制品，包括冷沉淀物，新鮮凍干血漿和血小板，每次使用后應(yīng)做臨床及實(shí)驗(yàn)室的再次評(píng)估。

（1）給予冰凍新鮮血漿2U，q6h*24h；（2）給予冰凍沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重復(fù)1次；（3)給予血小板4U；r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前☉如果懷疑腦出血，立67r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理

所有r-tPA靜脈溶栓的病人將進(jìn)入ICU/NICU，至少監(jiān)測(cè)24h，推薦使用非侵襲性血壓袖套。在r-tPA靜脈用藥開始后的24h內(nèi)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓☉剛開始后的2h，每15分鐘1次，接著☉每30分鐘1次，監(jiān)測(cè)6小時(shí)☉每60分鐘1次，到開始靜脈用藥后的第24小時(shí)r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前所有r-tPA靜脈68r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理如果在間隔5-10分鐘的時(shí)間內(nèi)2次或2次以上，收縮壓為180-230mmHg，或者舒張壓為105-120mmHg

☉靜脈給予拉貝洛爾10mg（1-2分鐘），該劑量可以每10-20分鐘重復(fù)使用或加倍使用，直到總劑量達(dá)到150mg☉在使用拉貝洛爾的過(guò)程中，每15分鐘觀察1次血壓，觀察是否有低血壓發(fā)生

☉如果效果不滿意，可以給予硝普鈉0.5-10ug/kg/minr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前如果在間隔5-10分69r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理如果在間隔5-10分鐘的時(shí)間內(nèi)2次或2次以上，舒張壓>140mmHg☉給予硝普鈉0.5-10ug/kg/min

☆使用硝普鈉時(shí),推薦使用連續(xù)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓r-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前如果在間隔5-10分70

康復(fù)與腦卒中的預(yù)后腦梗死公認(rèn)的四種治療方法中康復(fù)治療的成本最低，療效最好。但是，康復(fù)并不等于針灸和推拿、按摩，是在神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由心理治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、康復(fù)護(hù)士共同完成的一系列治療過(guò)程?？祻?fù)與腦卒中的預(yù)后71康復(fù)最佳時(shí)機(jī)治療只要病情允許，立即開始。越早越好。3個(gè)月內(nèi)是最佳時(shí)機(jī)，6個(gè)月后較差?？祻?fù)最佳時(shí)機(jī)治療72小結(jié)(一)抗血小板聚集藥物，如阿司匹林，波立維等中藥制劑降脂藥物控制血壓控制血糖治療心臟病，必要時(shí)抗凝治療（預(yù)防房顫導(dǎo)致腦栓塞）小結(jié)(一)抗血小板聚集藥物，如阿司匹林，波立維等73小結(jié)（二）急診科：神內(nèi)科會(huì)診，急查血常規(guī)、凝血功能、頭顱CT等，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道（溶栓另開1路）；鼻飼管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。卒中小組：再評(píng)估，NIHSS評(píng)分，溶栓知情談話。SBP>180mmHg或舒張壓》100mmHg，控制血壓。血糖》11.0mmo/L時(shí)降糖（胰島素皮下注射）；血糖《2.7mmol/L時(shí)，50%GS靜脈推注。溶栓藥物：rtPA1：首劑10%，1min內(nèi)靜脈推注，剩余60min內(nèi)泵完送ICU。期間監(jiān)測(cè)血壓及NIHSS評(píng)分。若神經(jīng)功能惡化，停用rtPA，復(fù)查頭顱CT，有顱內(nèi)出血，急診查血常規(guī)、凝血功能，輸5-8U血小板或新鮮冰凍血漿，腦外科會(huì)診；無(wú)顱內(nèi)出血，繼續(xù)應(yīng)用。24小時(shí)NIHSS評(píng)分+頭顱MRI/CT+CTA+TCD小結(jié)（二）急診科：神內(nèi)科會(huì)診，急查血常規(guī)、凝血功能、頭顱CT74謝謝！謝謝！75護(hù)理查房護(hù)理查房76目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意77基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的78“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)79護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方80護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。811、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料82護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房83查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形84按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)85護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的86護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房87護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房88制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)89查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)90制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃91物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌92查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生93查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；94查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在295查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及96病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容97評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任98評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解99查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段100英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查101中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas102中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為103中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。104舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列105按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查106健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在107護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，108護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本109舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增110科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類111科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。112查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)113

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不114ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co115三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例116三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房117三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.118三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.119三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.120三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士121三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，122

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者123

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者124

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)125三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：126

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的127

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行專科護(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織128

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織129

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織130

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織131缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制課件132

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制課件133腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）134基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

135主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴136現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史137既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。既往史

138功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)139功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)140功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)141家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史142心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

143客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料144客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料145主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷146調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征147低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽診肺部無(wú)明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善148營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病149排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：150皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破151便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-152軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀153謝謝！謝謝！154急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢平安急性缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制寧波第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科155即危險(xiǎn)因素預(yù)防(初級(jí)預(yù)防),是指對(duì)尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人群進(jìn)行治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發(fā)生)對(duì)象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險(xiǎn)因素)開始時(shí)間:無(wú)病期(無(wú)腦血管病癥狀)即危險(xiǎn)因素預(yù)防(初級(jí)預(yù)防),是指對(duì)尙未發(fā)生腦卒中癥狀的人156一級(jí)預(yù)防的措施:社區(qū)健康教育,控制治療危險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)防的措施:157腦血管病的二級(jí)預(yù)防對(duì)象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者目標(biāo):降低死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率開始時(shí)間：疾病早期措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時(shí)對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)（即降低復(fù)發(fā)率）。腦血管病的二級(jí)預(yù)防對(duì)象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者158重點(diǎn)是一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)是一級(jí)預(yù)防159腦血管病的危險(xiǎn)因素控制控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素控制控制能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素160危險(xiǎn)因素(1):不能改變的年齡性別種族家族史危險(xiǎn)因素(1):不能改變的年齡161高血壓糖尿病心臟病高血脂無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓可以改變的危險(xiǎn)因素1626.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、

激素替代治療10.不良生活習(xí)慣

6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥163針對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動(dòng)低鹽低脂飲食循環(huán)障礙針對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素糖尿病164正常血壓理想血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;正常血壓165正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性存在24小時(shí)節(jié)律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時(shí),第二次在下午3~7時(shí),最低點(diǎn)在夜間2~4時(shí).

說(shuō)明:1.夜間血壓降低對(duì)大腦有保護(hù)作用,高血壓晚期血壓波動(dòng)性喪失.

2.早晨血壓有急劇上升的過(guò)程,與起床后興奮有關(guān),是腦梗死和出血的高發(fā)時(shí)間.主張阿司匹林在早晨服用,即時(shí)這個(gè)原因.正常人血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律性存在24小時(shí)節(jié)律性變化,白天中有2166血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加54%,缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加47%.血壓與腦卒中的相關(guān)性血壓每增加10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險(xiǎn)性即增加54167有效的降壓治療可降低和各種類型腦卒中發(fā)病率的38%,降低腦卒中病死率的58%。缺血性腦卒中的診療及危險(xiǎn)因素控制課件168大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括

:

①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國(guó)人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(每日飲酒相當(dāng)于乙醇<50g)；⑤補(bǔ)充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛奶500ml；⑥減少脂肪攝入.首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理大于140/90mmHg:首次發(fā)現(xiàn)高血壓的處理169當(dāng)6個(gè)月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應(yīng)接受藥物治療，目前降低了藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)6個(gè)月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。170降壓標(biāo)準(zhǔn)

一般人<130/<80mmHg;老年單純收縮期高血壓:收縮壓140～150mmHg，舒張壓>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強(qiáng)調(diào)：1、多度、過(guò)快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個(gè)體化，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。降壓標(biāo)準(zhǔn)一般人<130/<80mmHg;171定期檢測(cè)血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時(shí)在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；飲食控制（我院內(nèi)分泌講座）；有氧