PEP心理教育量表--評估報告兒童姓名：出生日期：實際年齡：發(fā)展年齡：范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價?功能發(fā)展模仿16優(yōu)勢：知覺13小肌肉16大肌肉18Y手眼協(xié)調15劣勢：認知理解%26認知表達27評分合計???131行為表現(xiàn)R情感關系12評分：A_M_S M游戲及興趣8評分：A_M_S S感覺反應?12評分：A_M_S L語言異常11評分:A_M_S 教育訓練綱要:受試者合作程度：評估員：評估日期：PEP心理教育量表一評估總結兒童姓名：評估日期：評估員：落n巳有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力（F分）功,能發(fā)展模仿I%知覺p*小肌肉GM(*大肌肉FA1手眼協(xié)調EH&認知理解CP(

認知表達CVS(行為?表現(xiàn)R情感關系M游戲及興趣S感覺反應L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望： PEP心理教育量表一測試項目測試員 發(fā)展評分： 笫一頁姓名： 項目R>MSL項IPFMGM)EHCPCV出生日期： 總分1281211總16131618152627測試時間： AP?性別： M>E?年齡： SF)偏用：利眼 利手 利足 合計：A M S 合計：P E F 行為表現(xiàn)能力發(fā)展

■ngenx左 游品戲喜7?如Y感覺反走語言異心項目編號知覺細動止粗動必認知表現(xiàn)口語認」項目及任務區(qū)XT物MP1CP泡泡瓶1.檸開泡泡瓶蓋112.吹泡泡123.目光追隨泡泡移動3■4.目光追視跨越中線&4*三個觸摸塊)5.不適當?shù)目疾?(無/輕/重)A萬花筒,!6.操作萬花筒<6)7.表現(xiàn)出使用慣用眼：右—左—無—7->手按鈴\?8.按兩次： 第一次 第二次一8>膠泥及竹棒&49.手指插入膠泥9,10.抓握竹棒 (若12=P，紿P)1011.提膠泥.11112.用膠泥做碗?12*手偶及動物叫聲*13.操作手偶013?14.模仿動物叫聲14(15.利用物件模仿做動作(3)：%15%喂食一飲水—刷牙—抹鼻一>.16.指出手偶的身體部位(3)：眼一耳—鼻—嘴―16J17.指出自己的身體部位(3)眼一耳—鼻—嘴―?17)<?)

材料及任務關系情感R品喜好M一游戲及物感覺反應S語言異常L?項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作>GM手眼協(xié)調EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV18.與手偶作復雜的交往游戲（若13:F,給F）?18幾何形狀拼版/19.指出拼板位置（3）：圓形一方形一三角形_1920.完成拼板（3）：圓形_正方形_三角形_21.說出形狀名稱3）：圓形_正方形—三角形<20■21X22.挑選形狀（3）：圓形一正方形—三角形_22四件式拼板?????23.拼出圖形（4）：小雞一雨傘—蝴蝶.桑子23$24.跨越中線,取拼塊（＞1）24?大小拼板:手模型￥(25.指示出拼塊的正確位置（3）：大_中_小25*26.完成拼板（3）： 大_中_小—?2627.說出物件大?。?）： 第1次:大一小一（第2次：大一小一?2728.挑選大小物件（4）第1次：大_小—第2次：大―小_?28%$［相連拼圖：貓］-<29.指示出拼塊應放的位置（4）*自行/示范，完成塊數(shù)： （若23=F,給F）129&.30.緊扣拼塊（4）:緊扣一塊（若23=F,給F）?30■PEP心理教育量表一測試項目行為表現(xiàn)PEP心理教育量表一測試項目行為表現(xiàn)第二頁能力發(fā)展［6塊拼圖：牛］&31、完成拼圖（6） *自行/需示范（若23二F,給F）完成塊數(shù)j 31g*［顏色臻及積木］A32.在碟上將顏色積木配對（5）紅_黃_籃一白_綠_不明白指示示范32-1*?33.說出顏色名稱（5）紅一黃：—藍：—白：—綠：—（積木）331(34、挑選顏色（5）紅―黃—藍—白_綠_（紙噗）￥34■［響板］)135、聆聽及轉向響板聲35>36、對響板聲的反應：*無反應/怪異反應5|36*■3■圖例RMSLIPFMGMEHCPcv得分小計：AKPA得分小計：M)E得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目第三頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)■ngenx左 游品戲喜7?如—感覺反擊語言異心項目編號知覺細動止粗動必認知表現(xiàn)口語認」項目及任務區(qū)XT物MPCP［體能活動］37、單獨步行3738、拍手*38A39、單腳站立（若23二F,給F）39?40、雙腳離地跳躍（若37-F或E,給F）■40141、模仿大肌肉動作（3）441<舉單手：—摸鼻：一舉手+摸鼻―■42.有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（3）-42<［球］-］43、接球（1/3）第1次—第2次—第3次—43*44、拋球（1/3）第1次—第2次—第3次_*44)45、踢球（1/3）第1次—第2次—第3次45/46、表現(xiàn)出使用慣用腳；慣用腳 146)47、持球（4步）（若37二F,給F）47.48、推球（4步） （若44二P,給P）48(［梯級］&a49、雙腳交替地上梯級（若37=F,給F）149［兒童椅子］??50、坐上椅子<50\［四輪車］￥51、用腳在地上推動四輪車■51*［杯子或毛巾及喜愛的玩具］<?M52、嬰兒社交游戲（若18*,給P）52—53、找尋隱藏的物件（若108二P,給P>53(［鏡子］154、對鏡中自己影像的反應*拒絕/過分興奮1541>［身體接觸］&?PEP心理教育量表一測試項目第四頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展■ngenx左 游品戲喜7?如?感覺反走語言異心項目編號知覺細動止粗動必認知表現(xiàn)口語認」項目及任務區(qū)XT物M1P(CP［哨子］57、聆聽及轉向哨子聲57)58、對哨子聲的反應：*輕微/無反應?1581(［手勢］■59、對手勢的反應： 叫名字+招手 ?59K坐下_拿走枳木_交回顫色唱—其他2_M［杯子及果汁］60(60、用杯子喝飲品（?［罐及喜愛的物件］?61、示意求助61)［珠子、繩子及紡錘］1I62、對繩子的反應*無興趣/怪異反應陶&63、用繩子串珠子（1） 完成一粒63■*64、擺動串上珠子的繩子)64)65、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成一粒65*66.使用紡錘串珠子（3）完成_粒（若63二P.給P〉?66)67.協(xié)調地運用雙手?6768.將物件由一手交到另一手68&［識別自己］169.你是誰兒童答案:—69?70.你是男孩還是女孩兒童答案:_70［書寫等］一71.自發(fā)地涂寫71?72.表現(xiàn)出使.用慣用手慣,用t： 7273.仿寫垂直線（1/3）（若71二匕給F）73s74.仿書圓形（1/3）（若71二F.給F）惜用手：—74)7S仿第7F方兆（1/2）（注7U給F）7K<PEP心理教育量表一測試項目行為表現(xiàn) 能力第五頁發(fā)展■ngETt.K4r 游品戲喜■7?如感覺反擊語言異心項目編號模仿細動止粗動必手眼協(xié)調認知表閨口語認」項目及任務區(qū)XT物MIEH［字卡］80.生字配對（9）800人一口_上_山_刀_天_火_■手_田_-*81.說出生字（9）181a人_口_上_山_刀_天_火_■手_田_82.辨別生字⑼-82人_口_上_山_刀_天―火._手_田$）［書寫?。?83.抄寫字母（7） （若73書給F）—83>84.繪畫1個完整的人形（若73二匕給F）84?85.寫出名字（若83=F,給F）/85S［紙及剪刀］K?86.用剪刀剪紙86<［5件物件及布袋］1187.辨別及交出物件（4）**87鉛筆_球_積木—蠟筆一一硬幣_?88.觸覺辨物（4）（無視覺提示）88:鉛筆_球_積木—蠟筆一一硬幣_,［絨板及絨塊］1■?89.用絨塊拼出男孩—891頭發(fā)一臉—雙眼—鼻—口_■身_腳_)［自由活動］?90.單獨玩耍 *無興趣/怪異行為事*91.引發(fā)社會溝通*被動/完全無反應91)92.對測試員的聲音的反應*無反應/遲緩>p2-［小積木及盒子］?cnM加ZnX ccPEPPEP心理教育量表一測試項目 第六頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項目及任務關系情感R品喜好M游戲及?物感覺反應S語言異常L項目編號模仿I向覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調Eti?認知表現(xiàn)CP口語認知CV［積木、籌碼及透明罐］98.2種物件分類（6）（若94二F,給F）完成積木一塊完成籌碼一塊98?.99,將積木投入罐內（1）（若98二P或E.給P）?投入一塊■99<［數(shù)字背誦］>A100.重復數(shù)字2及3個數(shù)字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9 100,?101.重復數(shù)字2及3個數(shù)字1101102.重復數(shù)字：4及5個數(shù)字(若100或10匹給105-8-6-1 7T-4-2 3-2-9-4-87-4-8-3-1—102■103.重復數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100或1014給P）(1031唱數(shù)］104.唱數(shù)1,2,3,4,5,6,7,8,9,101104<［數(shù)字卡］?105.認識數(shù)字(10) 1,2,3.4,5,678,9,10>105?［心算加減數(shù)］)(106.解答第二人稱數(shù)學問題（2）（若95=F，給F）106SPEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目笫七頁L你有1個球,我再蛤你2個球,你一共有幾個球呀(3)_2.你有2元.我再給你多4元?你一共有多少錢呀(6)_■3.你有5粒糖,你吃了2粒.你還剩幾粒糖呀(3)_?10。解答第三稱數(shù)學問題(2)(若95=F，給F)L小明有5個球,我再給你2個球,你一共有幾個球方(3)_.大文有2元.螞媽再給他4元.他一共有多少錢呀(6)_.小珍有3只積水,爸爸再蛤他1只.他一共有多少只積木(4)■?107.■1)，，［3只杯子及糖果］￥10Q杯下尋物(2)(若53二F或E,給F)第1次_第2次_第3次_.108))(109.利用前二指鉗法109(［物件功用圖卡］??110.假裝使用物件(5)哨子_球_鼓_鑰匙_雨傘—110?I.圖例RMS.LIPFMGMEHCPCV得分小計：AP*得分小計：M-E得分小計：s?F行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)■ngenx左 游品(戲喜7?如感覺反啟語言異刖項目編號?模命細動小粗動麻認知表3S1口語認"項目及任務區(qū)XT物M仍I［手搖鈴］111.聆聽及轉向手搖鈴聲￥111*112.對手搖鈴聲的反應：*無反應/過分反應畫*［手推鈴、響板及匙子］￥?113.模仿使用發(fā)聲物(3)響板_手鈴_匙子—113M［形狀色卡］>1114.根據(jù)顏色或彩狀作圓卡分類(12)(若32邛或E.給F):114*自行完成/部分示范/全部示范完成張A［實物及圓卡］一t115.實物配對圓卡(5)[115鞋子_杯子_牙刷_匙子_剪刀_梳子_鉛筆_*116.說出物件名稱(5))1164鞋子_杯子_牙刷_匙子_剪刀_梳子_鉛皂_117.在要求下交出物件(3)117鞋子_杯子_牙刷_匙子_剪刀—梳子_鉛桀_tI118.示范使用物件(4)118杯子一匙子一剪刀一椅子一鉛筆_?&［燈制］%???119.開關燈制(按鈕)119(［測試用書］1)120.對圖書感興趣120121.辨認圖書(14)(1213122.說出圖書名稱(14)<122?［重復聲音、字詞及名子］(123.重復聲音(3)?123?練習：da-da； (PEP心理教育量表一測試項目 第八頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展

■■ngenx左 游品戲喜7?如感覺反應語言異心項目編號K細動止粗動必認知表閨?口語認」項目及任務區(qū)XT物MS［盒子、手偶、杯子、椅子及球］128.對語言指令的反應（4）*1281L拍拍盒子_2.摸摸小狗_3.站起來跳一下4,把杯M子放在合子里.然后坐下_5.敲敲門?然后摸摸墻_□［模仿］■?129.對他人模仿自己的動作的反應（若41=P,給P）1129130.對他人模仿自己的聲音的反應（若124二P,給P）130:［指令］.)131.對簡單指令的反應（3）131坐下_起立_過來_給我_放下手_開門_其他：_11［兒童的語言運用］?132.運用只詞句子（3）1321兒童的語句：（參考使用手冊）)?133.運用3個或以上的詞語所組成的句子<133兒童的語句：（參考使用手冊）1134.運用多數(shù)的字眼（2）134兒童使用的詞語：（參考使用手冊）(135.運用代名詞（1）]135(兒童使用的詞語：（參考使用手冊）<<［測試用書］(136.讀出單字（3）—136*?球—狗—貓―屋—1137.讀出短句（1）（若136邛或E,給F）137138,較少錯誤地誦讀（若137-F或E,給F）138139.閱讀理解（2）（若137寸或E,給F）139,L小明有_動物呀（狗、貓）_2,小明同小貓、小,?狗一齊玩什么（球）3.什么跳過小明的皮球??PEP心理教育量表一測試項目 第九頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展

項目及任務關系情感R品喜好M游戲及物感覺反應S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調EH認知表現(xiàn)CP［輕掐］143.對輕掐的反應*無反應/過分反應阿［行為觀察］144.探索測試房間的環(huán)境：*無興趣/怪異行為145.檢視測試材料：*無興趣/怪異行為146.目光接觸*短暫/沒有■回147.視覺