關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病肺部感染性疾病第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。WHO資料顯示為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日[病因、發(fā)病機(jī)制和病理]是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素社區(qū)獲得性肺炎①空氣吸入②血流播散③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎

①誤吸胃腸道的定植菌②人工氣道吸入環(huán)境中致病菌第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎分類解剖分類病因分類患病環(huán)境分類第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

一、解剖分類㈠大葉性（肺泡性）肺炎（lobarpneumonia）：常指整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變

㈡小葉性（支氣管性）肺炎（bronchopneumonia;lobularpneumonia）：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布

㈢間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）：以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日1、細(xì)菌性肺炎：80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見(jiàn)Ｇ（－）菌——院內(nèi)感染多見(jiàn)厭氧菌——肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎：不易診斷4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分類第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日癥狀咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛呼吸困難，呼吸窘迫發(fā)熱體征肺實(shí)變叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音胸腔積液患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱臨床表現(xiàn)第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷程序確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日確定肺炎診斷—診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或無(wú)核左移5X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液具備1─4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其它疾病即可建立臨床診斷

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷㈠肺結(jié)核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤(rùn)第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估嚴(yán)重程度—決定治療環(huán)境局部嚴(yán)重程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險(xiǎn)因素：病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常（血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀◆?、尿素氮、Pao2/Fio2<300、胸片異常等）第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日重癥肺炎

意識(shí)障礙.呼吸頻率>30次/分.PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需要機(jī)械通氣治療.血壓<90/60mmHg.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。

第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日確定病原體—指導(dǎo)用藥痰標(biāo)本經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日治療治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門(mén)診治療、住普通病房還是ICU抗生素選用：經(jīng)驗(yàn)性治療及根據(jù)藥敏治療療效評(píng)估第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日方案舉例社區(qū)獲得性肺炎：

青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病者：第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日方案舉例醫(yī)院獲得性肺炎：重癥肺炎：

常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日療效評(píng)估-抗生素應(yīng)用后48-72h評(píng)估指標(biāo)：體溫、癥狀、WBC、X線失敗原因：

1藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥

2特殊病原體感染

3出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素

4非感染性疾病誤診為肺炎

5藥物熱第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

肺炎球菌肺炎第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎球菌的特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時(shí)致病第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→

→肺泡間小孔→肺段肺葉實(shí)變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日充血期（1-2天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細(xì)菌紅色肝變期（3-4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5-6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):

細(xì)菌清除，纖維素溶解病理第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病變消散肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞個(gè)別機(jī)化性肺炎肺外感染：腦膜炎；心包炎等第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日大葉性肺炎：肺葉充血，變實(shí)LobarPneumonia第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血LobarPneumonia第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日一、癥狀

1、起病急,前驅(qū)癥狀

2、寒戰(zhàn)、高熱

3、胸痛

4、咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5、氣促,紫紺

6、其他：胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日二、體征

1、急性病容，口唇單純皰疹

2、肺部體征扣診：濁音聽(tīng)診：肺泡呼吸音減弱或消失,捻發(fā)音水泡音,胸膜摩擦音

3、皮膚粘膜出血點(diǎn)

4、紫紺

5、頸強(qiáng)

6、嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥病程延長(zhǎng)用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高者第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥胸膜炎膿胸感染性休克心包炎第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

1、WBC↑，中性粒細(xì)胞>80%，核左移，中毒顆粒

2、痰涂片：革蘭染色、莢膜染色

3、痰培養(yǎng)

4、聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）檢測(cè)、熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)

5、血培養(yǎng)第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

X線檢查

早期肺充血癥象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影

實(shí)變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布

第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷及鑒別診斷

癥狀+體征+X線

1、干酪性肺炎

2、其他病原體肺炎

3、急性肺膿腫

4、肺癌并阻塞性肺炎

5、其他第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

（一）抗生素首選：青霉素次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對(duì)癥治療（四）并發(fā)癥處理第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克的治療

1、補(bǔ)充血容量

2、血管活性藥物

3、控制感染：聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4、糖皮質(zhì)激素：大劑量、早期、短療程

5、糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡

6、防止心、腎功能不全第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日葡萄球菌肺炎第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日葡萄球菌所引起的急性肺化膿性炎癥院內(nèi)感染中多見(jiàn)第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日葡萄球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理特點(diǎn)第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)咳嗽、咳膿血痰、胸痛等院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日胸部X線檢查炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤(rùn)消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2-4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日治療青霉素：大劑量1000-2000萬(wàn)U/d對(duì)耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬(wàn)古霉素1-2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肺炎支原體肺炎第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

定義：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變占非細(xì)菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病理變化引起肺間質(zhì)滲出、增生性改變。肺泡壁與間隔中性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管黏膜充血.MycoplamalPneumonia第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔增寬，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)

MycoplamalPneumonia第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)多種多樣頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程2～3周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛呼吸困難、紫紺陳灝珠,主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版，2001，P1581第五十一頁(yè)，共