第6頁共6頁1人工氣道管理要點（1）.體位（2）.濕化（3）.吸引（4）.氣囊壓力2氣道的主要作用（1）氣體通道濕化、溫化；清潔過濾（2）防御功能一、體位護理：半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經(jīng)濟、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動態(tài)改變患者體位二、充足的液體液體入量應(yīng)保持每日2500～3000ml呼吸道濕化盡量以全身不脫水為前提濕化方法主動濕化呼吸機濕化裝置附加電加熱絲管路加熱的濕化器氣道內(nèi)滴注霧化套管外濕紗布覆蓋法被動濕化新型的濕熱交換器主動濕化將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的熱濕交換器使用熱濕交換器(人工鼻)VAP發(fā)生率降低？熱濕交換器可以減少呼吸機管路內(nèi)冷凝水的積聚更換頻率每周一次（或必要時）被動濕化優(yōu)點保證粘液纖毛系統(tǒng)運動正常減少熱量喪失保證管路干燥，減少細菌孳生操作簡單，可以不需要每日更換缺點：增加氣道阻力、死腔容積和吸氣做功不適用被動濕化1.分泌物粘稠或血性2.中心溫度?32度3.呼出TV小于吸氣TV量的75%4.呼出TV大于10L/min5.咯血6.撤機困難濕化監(jiān)測痰液性狀人工氣道外露部分定期評估患者氣道，并做好相應(yīng)記錄分泌物性狀的評價觀察吸痰結(jié)束后吸痰管A：稀薄仍然干凈B：較粘稠側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉C：粘稠側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉D：血性痰濕化效果的監(jiān)測較好：分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄一般：分泌物性狀及量沒有變化差：分泌物明顯變稠三、吸引要點評估找出問題實施護理措施評價措施的有效性反饋、記錄評估并找出問題人工氣道類型氣囊氣道分泌物氣囊上吸引人工氣道內(nèi)吸痰評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察吸痰注意氣道內(nèi)吸引流程預充氧—調(diào)節(jié)吸引壓力—連接吸痰管—氣道內(nèi)吸引—預充氧—評估吸引效果無菌操作；負壓：<200mmHg；時間：<15秒；順序：氣道—口腔—鼻腔叩背手掌呈杯狀運用手腕力量自下而上、由外而內(nèi)避開脊柱、腎區(qū)聲門下沖洗調(diào)節(jié)氣囊壓力—回抽—沖洗—再回抽負壓吸引經(jīng)口氣管插管口腔護理評估口腔粘膜、牙齦、舌苔、酸堿度、口唇人工氣道固定帶的清潔度鎮(zhèn)靜水平、意識、呼吸、循環(huán)情況氣管插管深度、氣囊壓力流程病人取半臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)洗手調(diào)整氣囊壓力吸盡氣道及口腔分泌物沖洗法解開固定牙墊及氣管插管的固定帶一人固定，一人行口腔沖洗方法用注射器從高處將沖洗液注入病人口中從低處吸出，每次注入30ml反復沖洗至吸出液清晰為止Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動：叩背、機械吸引：預充氧2~3分鐘評價Step3：聽診以吸痰為例評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診，或其他觀察護理措施Step2：引流預充氧體位震動吸引后再純氧評價Step3：聽診記錄記錄1：（時間：翻身叩背濕化吸痰簽名）缺陷沒有體現(xiàn)：需要？部位？針對性的措施痰液性狀、效果有無并發(fā)癥對其他人沒有提示作用四、氣囊的作用封閉氣道預防感染固定導管推薦意見套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力聲門下吸引推薦意見:有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)死腔:聲門下氣囊上導致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50％有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率聲門下吸引護理保持通暢，避免導管堵塞持續(xù)給予低負壓，間斷沖洗沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限觀察記錄聲門下引流的量50ml/24hr以上引流量減少應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP找出存在問題通過護理措施可以解決的問題引流濕化氣道痙攣實施護理措施有效引流的措施體位吸痰咳嗽振動排痰濕化的措施主動濕化程度液體平衡評價措施的有效性密切觀察患者對給與的護理措施的反應(yīng)評價效果尋找最適合的針對該患者的措施及時反饋與記錄將患者對護理措施的反應(yīng)及時與管床醫(yī)師溝通制定可行有效的護理措施記錄護理過程氣囊內(nèi)壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣監(jiān)測方法測壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O小結(jié)人工氣道：氣體通道體位：30~45°的半臥位若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)濕化：充分吸引：按需氣囊壓力：維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展常見ICU患者的類型及其代謝特點膿毒癥和MODS--高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷--胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)-急性重癥胰腺炎--高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭--代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全--不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果：降低并發(fā)癥率；縮短住院期；減少相關(guān)花費危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、腸道缺血腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合征--增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位長期腸外營養(yǎng)1）缺乏谷氨酰胺、有機酸，導致粘膜萎縮、消化酶分泌減少、腸淤積及細菌過度生長，從而破壞腸道的屏障作用，增加細菌移行的危險。2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損，腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition)組成蛋白質(zhì)分類：整蛋白型、肽類、氨基酸;糖類的組成：單糖、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、紅花油等植物油；w-3短鏈脂肪酸（魚油）；單酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA(推薦每日需要量)標準。纖維素瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，MCT占脂肪的24%，直接供能，必須脂肪37%，提高免疫力。滲透壓250，不易腹瀉。瑞代：含果糖，纖維素，含鈉低，0.9kcal/ml，適合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含w3脂肪酸，富含脂溶性維生素，1.3kcal/ml，抑制腫瘤生長，提高免疫力，去除氧自由基，保護腸粘膜屏障。士強：免疫增強型懸液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率LCT/MCT(40%)，含6種纖維，促傷口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6種纖維，整蛋白，適合胃腸道耐受性差的患者。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑--口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)口服散劑、口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑--口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑--口服散劑整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收短肽--由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽--由10個以上的氨基酸相連而成的肽氨基酸–游離形式存在，直接吸收人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程整蛋白)蛋白質(zhì)--經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽（胃）--經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸（小腸）--短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈(以短肽吸收為主)--轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成（肝臟）短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。短肽比游離氨基酸更易吸收蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽的營養(yǎng)學作用提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負氮起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官預消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預消化配方制劑即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運轉(zhuǎn)率短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等百普系列的能量組成碳水化合物70%；蛋白質(zhì)15%；脂肪15%（中鏈甘油三酯(MCT)50%）不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負擔提供不需脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件返流/誤吸腹瀉堵管/滑脫高血糖連接錯誤輸注途徑給藥錯誤一、反流和誤吸輸注途徑？輸注方式？機械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)預測時間>4-6周？否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃腸造口術(shù)高度肺吸入風險否是胃造口術(shù)空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式連續(xù)輸注（泵入）間歇性重力滴注一次性輸注腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較優(yōu)點缺點適應(yīng)癥一次性輸注（頓服）操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注同上胃腸道并發(fā)

癥仍較多增加護理工作量適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替CSPEN推薦意見對接受2-3周及以上EN，或長期采用PEG進行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）老年臥床患者進行EN，推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用EN輸注泵。（D）下述情況均推薦使用輸注泵，包括：當EN液粘度較高時（如高能量密度的EN液），進行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，當喂養(yǎng)強調(diào)以準確時間為基礎(chǔ)（在限定時間內(nèi)輸注完成）時，為避免在短時間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭EN。（D）誤吸-機械通氣誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素1.喉、咽部肌肉松弛2.低容量高壓氣囊（80%）3.高容量低壓氣囊（15%抬高床頭30～45°做到了嗎？研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預防VAP效果的實驗研究研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加．取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。半臥位45°→病人頻繁變化體位30°斜臥位抬高床頭30~45度正確評估床頭抬高的角度勿忘操作后及時抬高胃腸動力障礙胃腸疾病全身性疾病創(chuàng)傷嚴重感染ACSMODS腸屏障功能受損胃腸動力檢測與評價測壓法胃電圖檢查法膠囊內(nèi)鏡檢查法影像學檢測方法核素法X線檢查法MRI超聲檢查胃殘余量（GRV）測定其它：腸鳴音理想的胃腸動力檢查法非侵入性無放射性準確性可重復性容易操作低成本可以床旁實施胃的工作正常嗎？通常每6小時監(jiān)測胃殘留量(GRV)胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)量GRV的標準與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關(guān)GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果GRV評價應(yīng)考慮到病情的變化誤吸的防治防治措施及時吸出返流液對氣管切開套管和插管的病人,定時檢查氣囊內(nèi)壓力；囊上吸引插管/氣切套管注意抬高床頭至30～40°去除誘因嚴重感染，嚴重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動力藥物，廣譜抗生素停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng)PN+EN部分EN：保存維護腸粘膜屏障的藥理作用重視腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸排空功能的評估加用促胃腸動力藥物選擇喂養(yǎng)途徑根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方二、腹瀉定義：由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標準應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)腹瀉的處理方法污染污染管飼物品不潔凈營養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌抗真菌藥物應(yīng)用腹瀉輸注速