急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎1一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、治療一、概念2一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST）一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管3二、病因1、膽管結石（76.0%~88.5%）2、膽道蛔蟲（22.6%~26.6%）3、膽管或壺腹部腫瘤等導致的膽管狹窄（8.7%~11.0%）4、其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術后等）二、病因1、膽管結石（76.0%~88.5%）4三、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽道感染膽道細菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細菌；二是由腸道經(jīng)逆流入膽道的細菌。當膽汁流暢時，膽道內(nèi)的細菌都能排泄出去，避免感染。而當膽管梗阻時，這些細菌就會繁殖導致膽管炎。2、膽血反流帶有細菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時就有膽血反流可能；當膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時膽血反流機率明顯增加。膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細膽管-肝竇瘺進入肝靜脈，膽源性肝膿腫破裂入血，經(jīng)膽小管黏膜糜爛破裂進門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。

當膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細菌進入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細菌毒素釋放引起全身炎癥反應和血流動力學改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）

三、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染5肝小葉肝小葉6醫(yī)學急性梗阻性化膿性膽管炎培訓課件7四、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有反復膽道感染和（或）膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。1、癥狀2、體征3、輔助檢查四、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有反復膽道感染和（或）膽道手術史。本病發(fā)8癥狀1、腹痛：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達40℃。3、黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。4、休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細數(shù)及血壓下降等。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。癥狀9體征1、體溫高達39~40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。2、皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點或瘀斑。3、上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。4、肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。體征10輔助檢查1、實驗室檢查：白細胞升高（常超過20×109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。2、影像學檢查，及時了解膽管梗阻的部位、膽管擴張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。輔助檢查11五、診斷綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。五、診斷綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來12六、治療治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。1、非手術治療2、非手術方法的膽管減壓引流3、手術方法的膽管減壓引流4、后續(xù)治療六、治療治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管131、非手術治療

既是治療手段，又可作為術前準備，一般應控制在6小時內(nèi)。1）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素2）糾正水、電解質(zhì)紊亂3）恢復血容量4）對癥支持治療：降溫、吸氧等5）若上述治療患者病情無好轉，應用血管活性藥物提高血壓，糖皮質(zhì)激素保護細胞膜6）經(jīng)上述治療仍未改善者，應在抗休克的同時緊急膽道引流治療。1、非手術治療142、非手術方法的膽管減壓引流1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）對高位膽管梗阻及非結石性阻塞效果較好。2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ENBD）對低位的膽管梗阻效果較好。2、非手術方法的膽管減壓引流153、手術方法的膽管減壓引流膽總管切開減壓加T管引流1）T管目的：①引流膽汁、殘余結石和減壓。②支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。③經(jīng)T管溶石和造影。2）T管拔管指征術后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察1~2天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深，可拔T管。一般T管留置2周后，其周圍可形成堅實的纖維竇道，拔管后一般不會有膽汁漏。若留置T管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，則很可能為膽漏，需進一步診治。3、手術方法的膽管減壓引流164、后續(xù)治療

急診膽管減壓引流一般不能完全去除病因，所以病人一般情況恢復后，宜在1~3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術治療。4、后續(xù)治療17Thankyou!Thankyou!18急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎19一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、治療一、概念20一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST）一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管21二、病因1、膽管結石（76.0%~88.5%）2、膽道蛔蟲（22.6%~26.6%）3、膽管或壺腹部腫瘤等導致的膽管狹窄（8.7%~11.0%）4、其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術后等）二、病因1、膽管結石（76.0%~88.5%）22三、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽道感染膽道細菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細菌；二是由腸道經(jīng)逆流入膽道的細菌。當膽汁流暢時，膽道內(nèi)的細菌都能排泄出去，避免感染。而當膽管梗阻時，這些細菌就會繁殖導致膽管炎。2、膽血反流帶有細菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時就有膽血反流可能；當膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時膽血反流機率明顯增加。膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細膽管-肝竇瘺進入肝靜脈，膽源性肝膿腫破裂入血，經(jīng)膽小管黏膜糜爛破裂進門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。

當膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細菌進入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細菌毒素釋放引起全身炎癥反應和血流動力學改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）

三、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染23肝小葉肝小葉24醫(yī)學急性梗阻性化膿性膽管炎培訓課件25四、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有反復膽道感染和（或）膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。1、癥狀2、體征3、輔助檢查四、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有反復膽道感染和（或）膽道手術史。本病發(fā)26癥狀1、腹痛：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達40℃。3、黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。4、休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細數(shù)及血壓下降等。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。癥狀27體征1、體溫高達39~40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。2、皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點或瘀斑。3、上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。4、肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。體征28輔助檢查1、實驗室檢查：白細胞升高（常超過20×109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。2、影像學檢查，及時了解膽管梗阻的部位、膽管擴張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。輔助檢查29五、診斷綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。五、診斷綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來30六、治療治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。1、非手術治療2、非手術方法的膽管減壓引流3、手術方法的膽管減壓引流4、后續(xù)治療六、治療治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管311、非手術治療

既是治療手段，又可作為術前準備，一般應控制在6小時內(nèi)。1）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素2）糾正水、電解質(zhì)紊亂3）恢復血容量4）對癥支持治療：降溫、吸氧等5）若上述治療患者病情無好轉，應用血管活性藥物提高血壓，糖皮質(zhì)激素保護細胞膜6）經(jīng)上述治療仍未改善者，應在抗休克的同時緊急膽道引流治療。1、非手術治療322、非手術方法的膽管減壓引流1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）對高位膽管梗阻及非結石性阻塞效果較好。2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ENBD）對低位的膽管梗阻效果較好。2、非手術方法的膽管減壓引流333、手術方法的膽管減壓引流膽總管切開減壓加T管引流1）T管目的：①引流膽汁、殘余結石和減壓。②支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。③經(jīng)T管溶石和造影。2）T管拔管指征術后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察