第二十一章原發(fā)性肝癌病人護(hù)理1第二十一章原發(fā)性肝癌病人護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)了解原發(fā)性肝癌的病因和分型。熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)和AFP診斷方法。掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理措施，在護(hù)理病人過程中注意保護(hù)性醫(yī)療制度。2學(xué)習(xí)目標(biāo)了解原發(fā)性肝癌的病因和分型。2肝臟解剖生理肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)器官，大部位于右上腹，小部達(dá)左季肋部。肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第五肋間，下界與右肋緣平行，左肝的下界可在劍突下觸及。3肝臟解剖生理肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)器官，大部位于右上腹，小部達(dá)肝呈楔形，右厚左薄，分為臟、膈兩面。4肝呈楔形，右厚左薄，分為臟、膈兩面。455肝內(nèi)若干平面，缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線，稱為肝裂。用虛6肝內(nèi)若干平面，67788肝血供肝動脈:25，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%，匯集腸道血液，供給肝營養(yǎng)?？傃髁空夹呐懦康?/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml。9肝血供肝動脈:25，供氧40~60%9肝的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是肝小葉，小葉中央是中央靜脈，肝細(xì)胞索以該靜脈為中心呈放射狀排列，肝細(xì)胞索之間是肝竇。肝竇一端與肝動脈和門靜脈的小分支相通，一端和中央靜脈相連。1010生理功能泌膽:600～1000ml/日代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:肝內(nèi)合成許多凝血物質(zhì)和凝血因子解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10～20分鐘為宜。11生理功能泌膽:600～1000ml/日11病例導(dǎo)入男性，50歲，有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm占位，肝腎功能基本正常。(1)該病人可能的診斷是什么?（2分）(2)最有效的治療方法是什么?（1分）(3)該病人術(shù)前若需灌腸，所用的灌腸液是什么?（2分）為什么？（2分）(4)患者術(shù)后能否早期活動?（1分）為什么？（2分）12病例導(dǎo)入男性，50歲，有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)

肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率高。40~50歲為多，男女之比為2~3:1。13原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaofthe病因及病理病因病毒性肝炎、肝硬化、黃曲酶素等病理大體:巨塊型（單發(fā)）、結(jié)節(jié)型（多見）和彌漫型。組織學(xué):肝細(xì)胞型（多見），膽管細(xì)胞型、混合型浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。14病因及病理病因141515原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。16原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、中晚期的臨床表現(xiàn)①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。②肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊。③血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大17中晚期的臨床表現(xiàn)①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。⑧轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。18⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。1819192020并發(fā)癥上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。21并發(fā)癥21診斷AFP:相對專一性。有助于診斷早期肝癌?！?00ug/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。22診斷AFP:相對專一性。有助于診斷早期肝癌。≥500ug/影像診斷B超(2-3cm)是目前首選肝癌定位診斷方法CT，MRI(＜1cm)X線檢查：肝陰影擴(kuò)大，肝右葉的癌可見右側(cè)橫膈抬高核素肝掃描(ECT)：應(yīng)用113銦等，分辨率高肝穿刺活檢，腹腔鏡，剖腹探查也可。選擇性腹腔動脈造影：是目前對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者23影像診斷B超(2-3cm)是目前首選肝癌定位診斷方法23治療治療原則:手術(shù)療法:適用于小于3厘米的“小肝癌”。首選方法。肝癌根治的概念:距腫瘤2cm化療（全身化療、肝動脈插管化療）免疫治療：轉(zhuǎn)移因子、干擾素等局部注射無水乙醇或抗癌藥物中醫(yī)中藥治療基因治療放射治療24治療治療原則:24左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈25左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插,非手術(shù)療法首選)肝血管藥物泵植入術(shù)：經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈或胃右動脈作肝動脈插管化療26肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插,非手術(shù)療法首選)肝血管藥物泵植入術(shù)繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性肝癌。繼發(fā)性肝癌常以肝外原發(fā)性癌腫引起的癥狀為主要表現(xiàn)。AFP多為陰性。27繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤，稱隨堂練習(xí)男，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后1年，近來出現(xiàn)乏力、消瘦伴肝區(qū)隱痛。B超發(fā)現(xiàn)肝右前葉多個占位性病變。否認(rèn)肝炎史。1.以下最可能陽性的指標(biāo)是：A.谷丙轉(zhuǎn)氨酶B.谷草轉(zhuǎn)氨酶C.甲胎蛋白D.癌胚抗原E.乳酸脫氫酶2.如確診為轉(zhuǎn)移性肝癌以下最不可能陽性的指標(biāo)是：A.甲胎蛋白B.谷草轉(zhuǎn)氨酶C.谷丙轉(zhuǎn)氨酶D.癌胚抗原E.乳酸脫氫酶3.關(guān)于繼發(fā)性肝癌的論述正確的是：A.多由腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移B.多為單發(fā)結(jié)節(jié)C.一定能找到原發(fā)病灶D.AFP多陽性E.多能手術(shù)切除DAA28隨堂練習(xí)男，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后1年，近來出現(xiàn)乏力、消瘦伴肝區(qū)護(hù)理護(hù)理評估：術(shù)前、術(shù)后護(hù)理問題：預(yù)感性悲哀、疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血等、自理能力低下護(hù)理措施：（一）1、心理護(hù)理2、營養(yǎng)支持和保肝療法3、預(yù)防并發(fā)癥4、腸道準(zhǔn)備（術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食口服抗生素，術(shù)前1天灌腸、禁用肥皂水、易酸性液，減少血氨來源）（二）1、術(shù)后24h內(nèi)臥床休息、病情觀察、飲食、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理2、肝動脈插管化療護(hù)理29護(hù)理護(hù)理評估：術(shù)前、術(shù)后29（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、癌腫破裂出血2、上消化道出血3、肝性腦病肝性腦病的預(yù)防：避免誘因（高蛋白飲食）、禁用肥皂水灌腸、口服新霉素等減少細(xì)菌、使用降血氨藥物：谷氨酸鉀等30（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理30（四）肝動脈插管化療護(hù)理插管前解釋目的和注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食4h。導(dǎo)管護(hù)理：固定、無菌；防堵用肝素沖洗；觀察腹部情況，有無引起胃膽胰脾動脈栓塞出現(xiàn)的上消化道出血及膽囊壞死等。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘，沙袋壓迫6小時，并保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時。觀察足背動脈搏動情況及穿刺部位有無血腫。31（四）肝動脈插管化療護(hù)理插管前解釋目的和注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食4病例導(dǎo)入答案：（1）原發(fā)性肝癌。（2分）（2）手術(shù)治療。（1分）（3）生理鹽水或弱酸性溶液。（2分）預(yù)防肝性腦病。（2分）（4）不能。（1分）防止術(shù)后肝斷面出血。（2分）32病例導(dǎo)入答案：（1）原發(fā)性肝癌。（2分）32分類：細(xì)菌性阿米巴性肝膿腫

liverabscess補(bǔ)充內(nèi)容33肝膿腫

liverabscess補(bǔ)充內(nèi)容33細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌入肝途徑:①膽道:是引起肝膿腫的主要原因;大腸桿菌②肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細(xì)菌可經(jīng)肝動脈入肝；金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎④淋巴⑤肝外傷34細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌入肝途徑:34臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)、高熱，弛張熱全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力等肝區(qū)疼痛、肝腫大體征:肝區(qū)叩痛、壓痛、右季肋區(qū)飽滿并發(fā)癥：彌漫性腹膜炎、膈下膿腫、可穿破心包實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高、貧血、肝功能異常輔助檢查:胸片、B超（首選）、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。35臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)、高熱，弛張熱353636治療全身支持治療抗生素中藥清熱解毒。切開引流穿刺引流術(shù)肝葉切除37治療全身支持治療37肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針方向伸入止血鉗擴(kuò)大引流⑷伸入手指分開間隔⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流38肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針方向伸入較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫39較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝阿米巴性肝膿腫多單發(fā)好發(fā)于肝右葉從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈系統(tǒng)所屬分支淋巴管或直接侵入肝門40阿米巴性肝膿腫多單發(fā)40細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時血培養(yǎng)陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉41細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝治療要點(diǎn)抗阿米巴：氯喹、依米丁、甲硝唑等置管閉式引流術(shù)：以防細(xì)菌感染切開引流術(shù)42治療要點(diǎn)抗阿米巴：氯喹、依米丁、甲硝唑等42病例分析男性，56歲，過去有嗜酒及慢性肝炎史，近2個月食欲不振、低熱、消瘦、乏力、右上腹脹痛并捫到腫塊。體格檢查：肝肋下3cm，質(zhì)硬，無腹水。B超檢查發(fā)現(xiàn)病人肝右葉中央單個10cm×l2cm占位，AFP升高，肝腎功能正常。診斷為原發(fā)性肝癌。1.與原發(fā)性肝癌的發(fā)生關(guān)系最大的是：A.膽道感染B.肝炎后肝硬化C.血吸蟲性肝硬化D.酒精中毒性肝硬化E.肝良性腫瘤2.治療此病最有效的方法為：A.手術(shù)切除B.全身化學(xué)治療C.中醫(yī)治療43病例分析男性，56歲，過去有嗜酒及慢性肝炎史，近2個月食欲不D.局部無水酒精注射E.放射治療3.病人2h前打噴嚏后突然全腹痛，出冷汗。檢查發(fā)現(xiàn)病人有腹脹，右上腹輕壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性?？赡艿脑\斷為：A.肝硬化、腹水繼發(fā)感染B.應(yīng)激性潰瘍穿孔合并出血C.肝癌破裂D.急性出血壞死性胰腺炎E.細(xì)菌性肝膿腫4.首先應(yīng)采取的措施是：A.及時通知醫(yī)師B.測量生命體征C.補(bǔ)液，輸血D.做好急診手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備E.應(yīng)用止血劑44D.局部無水酒精注射E.放射治療445.病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，且經(jīng)治療腫瘤明顯縮小至5cm×6cm，肝腎功能基本正常，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行肝葉切除術(shù)，術(shù)后護(hù)理措施中錯誤的是：A.常規(guī)需間歇吸氧B.專人護(hù)理C.早期下床活動D.口服新霉素或卡那霉素E.適量補(bǔ)充白蛋白和血漿6.病人肝葉切除術(shù)后，出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安，可能原因?yàn)椋篈.膈下膿腫B.內(nèi)出血C.肝性腦病D.膽汁性腹膜炎E.膽道感染BACBCC455.病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，且經(jīng)治療腫瘤明顯縮小至5cm×6c作業(yè)原發(fā)性肝癌中、晚期的主要表現(xiàn)和體征是什么？什么是門靜脈高壓癥？門靜脈壓力正常值是多少？如何預(yù)防上消化道出血？簡述三腔二囊管的護(hù)理要點(diǎn)。46作業(yè)原發(fā)性肝癌中、晚期的主要表現(xiàn)和體征是什么？464747第二十一章原發(fā)性肝癌病人護(hù)理48第二十一章原發(fā)性肝癌病人護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)了解原發(fā)性肝癌的病因和分型。熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)和AFP診斷方法。掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理措施，在護(hù)理病人過程中注意保護(hù)性醫(yī)療制度。49學(xué)習(xí)目標(biāo)了解原發(fā)性肝癌的病因和分型。2肝臟解剖生理肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)器官，大部位于右上腹，小部達(dá)左季肋部。肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第五肋間，下界與右肋緣平行，左肝的下界可在劍突下觸及。50肝臟解剖生理肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)器官，大部位于右上腹，小部達(dá)肝呈楔形，右厚左薄，分為臟、膈兩面。51肝呈楔形，右厚左薄，分為臟、膈兩面。4525肝內(nèi)若干平面，缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線，稱為肝裂。用虛53肝內(nèi)若干平面，6547558肝血供肝動脈:25，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%，匯集腸道血液，供給肝營養(yǎng)?？傃髁空夹呐懦康?/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml。56肝血供肝動脈:25，供氧40~60%9肝的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是肝小葉，小葉中央是中央靜脈，肝細(xì)胞索以該靜脈為中心呈放射狀排列，肝細(xì)胞索之間是肝竇。肝竇一端與肝動脈和門靜脈的小分支相通，一端和中央靜脈相連。5710生理功能泌膽:600～1000ml/日代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:肝內(nèi)合成許多凝血物質(zhì)和凝血因子解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10～20分鐘為宜。58生理功能泌膽:600～1000ml/日11病例導(dǎo)入男性，50歲，有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm占位，肝腎功能基本正常。(1)該病人可能的診斷是什么?（2分）(2)最有效的治療方法是什么?（1分）(3)該病人術(shù)前若需灌腸，所用的灌腸液是什么?（2分）為什么？（2分）(4)患者術(shù)后能否早期活動?（1分）為什么？（2分）59病例導(dǎo)入男性，50歲，有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)

肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率高。40~50歲為多，男女之比為2~3:1。60原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaofthe病因及病理病因病毒性肝炎、肝硬化、黃曲酶素等病理大體:巨塊型（單發(fā)）、結(jié)節(jié)型（多見）和彌漫型。組織學(xué):肝細(xì)胞型（多見），膽管細(xì)胞型、混合型浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。61病因及病理病因146215原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。63原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、中晚期的臨床表現(xiàn)①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。②肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊。③血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大64中晚期的臨床表現(xiàn)①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。⑧轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。65⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。1866196720并發(fā)癥上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。68并發(fā)癥21診斷AFP:相對專一性。有助于診斷早期肝癌。≥500ug/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。69診斷AFP:相對專一性。有助于診斷早期肝癌?！?00ug/影像診斷B超(2-3cm)是目前首選肝癌定位診斷方法CT，MRI(＜1cm)X線檢查：肝陰影擴(kuò)大，肝右葉的癌可見右側(cè)橫膈抬高核素肝掃描(ECT)：應(yīng)用113銦等，分辨率高肝穿刺活檢，腹腔鏡，剖腹探查也可。選擇性腹腔動脈造影：是目前對小肝癌的定位診斷最優(yōu)者70影像診斷B超(2-3cm)是目前首選肝癌定位診斷方法23治療治療原則:手術(shù)療法:適用于小于3厘米的“小肝癌”。首選方法。肝癌根治的概念:距腫瘤2cm化療（全身化療、肝動脈插管化療）免疫治療：轉(zhuǎn)移因子、干擾素等局部注射無水乙醇或抗癌藥物中醫(yī)中藥治療基因治療放射治療71治療治療原則:24左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈72左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插,非手術(shù)療法首選)肝血管藥物泵植入術(shù)：經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈或胃右動脈作肝動脈插管化療73肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插,非手術(shù)療法首選)肝血管藥物泵植入術(shù)繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性肝癌。繼發(fā)性肝癌常以肝外原發(fā)性癌腫引起的癥狀為主要表現(xiàn)。AFP多為陰性。74繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤，稱隨堂練習(xí)男，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后1年，近來出現(xiàn)乏力、消瘦伴肝區(qū)隱痛。B超發(fā)現(xiàn)肝右前葉多個占位性病變。否認(rèn)肝炎史。1.以下最可能陽性的指標(biāo)是：A.谷丙轉(zhuǎn)氨酶B.谷草轉(zhuǎn)氨酶C.甲胎蛋白D.癌胚抗原E.乳酸脫氫酶2.如確診為轉(zhuǎn)移性肝癌以下最不可能陽性的指標(biāo)是：A.甲胎蛋白B.谷草轉(zhuǎn)氨酶C.谷丙轉(zhuǎn)氨酶D.癌胚抗原E.乳酸脫氫酶3.關(guān)于繼發(fā)性肝癌的論述正確的是：A.多由腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移B.多為單發(fā)結(jié)節(jié)C.一定能找到原發(fā)病灶D.AFP多陽性E.多能手術(shù)切除DAA75隨堂練習(xí)男，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后1年，近來出現(xiàn)乏力、消瘦伴肝區(qū)護(hù)理護(hù)理評估：術(shù)前、術(shù)后護(hù)理問題：預(yù)感性悲哀、疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血等、自理能力低下護(hù)理措施：（一）1、心理護(hù)理2、營養(yǎng)支持和保肝療法3、預(yù)防并發(fā)癥4、腸道準(zhǔn)備（術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食口服抗生素，術(shù)前1天灌腸、禁用肥皂水、易酸性液，減少血氨來源）（二）1、術(shù)后24h內(nèi)臥床休息、病情觀察、飲食、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理2、肝動脈插管化療護(hù)理76護(hù)理護(hù)理評估：術(shù)前、術(shù)后29（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、癌腫破裂出血2、上消化道出血3、肝性腦病肝性腦病的預(yù)防：避免誘因（高蛋白飲食）、禁用肥皂水灌腸、口服新霉素等減少細(xì)菌、使用降血氨藥物：谷氨酸鉀等77（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理30（四）肝動脈插管化療護(hù)理插管前解釋目的和注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食4h。導(dǎo)管護(hù)理：固定、無菌；防堵用肝素沖洗；觀察腹部情況，有無引起胃膽胰脾動脈栓塞出現(xiàn)的上消化道出血及膽囊壞死等。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘，沙袋壓迫6小時，并保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時。觀察足背動脈搏動情況及穿刺部位有無血腫。78（四）肝動脈插管化療護(hù)理插管前解釋目的和注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食4病例導(dǎo)入答案：（1）原發(fā)性肝癌。（2分）（2）手術(shù)治療。（1分）（3）生理鹽水或弱酸性溶液。（2分）預(yù)防肝性腦病。（2分）（4）不能。（1分）防止術(shù)后肝斷面出血。（2分）79病例導(dǎo)入答案：（1）原發(fā)性肝癌。（2分）32分類：細(xì)菌性阿米巴性肝膿腫

liverabscess補(bǔ)充內(nèi)容80肝膿腫

liverabscess補(bǔ)充內(nèi)容33細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌入肝途徑:①膽道:是引起肝膿腫的主要原因;大腸桿菌②肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細(xì)菌可經(jīng)肝動脈入肝；金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎④淋巴⑤肝外傷81細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌入肝途徑:34臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)、高熱，弛張熱全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力等肝區(qū)疼痛、肝腫大體征:肝區(qū)叩痛、壓痛、右季肋區(qū)飽滿并發(fā)癥：彌漫性腹膜炎、膈下膿腫、可穿破心包實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高、貧血、肝功能異常輔助檢查:胸片、B超（首選）、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。82臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)、高熱，弛張熱358336治療全身支持治療抗生素中藥清熱解毒。切開引流穿刺引流術(shù)肝葉切除84治療全身支持治療37肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針方向伸入止血鉗擴(kuò)大引流⑷伸入手指分開間隔⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流85肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針方向伸入較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫86較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝阿米巴性肝膿腫多單發(fā)好發(fā)于肝右葉從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈系統(tǒng)所屬分支淋巴管或直接侵入肝門87阿米巴性肝膿腫多單發(fā)40細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時血培養(yǎng)