巨細胞動脈炎

（giantcellarteritis,GCA）1ppt課件巨細胞動脈炎

（giantcellarteritis,G血管炎概述系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，它可以累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多種多樣

2ppt課件血管炎概述系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理歷史1952年Zeek首次提出了壞死性血管炎(necrotizingangiitis)這一名稱作為超敏性血管炎、變應性肉芽腫性血管炎、風濕性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和顳動脈炎這5類系統(tǒng)性血管炎的總稱，但韋格納肉芽腫(Wegenergranuloma,WG)以及大動脈炎(Takayasuarteritis)并不包括在內(nèi)1964年Alarcón-Segovia分類標準1975年deshazo分類標準1978年

Fauci分類標準1988年

Scott分類標準等3ppt課件歷史1952年3ppt課件歷史1990年

美國風濕病學會(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標準對以下7種明確的血管炎病變進行了分析定義。

結(jié)節(jié)性多動脈炎

Churg-Strauss綜合征

韋格納肉芽腫

超敏性血管炎

過敏性紫癜

顳動脈炎

大動脈炎顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分類中。

4ppt課件歷史1990年顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopic歷史

1993年

ChapelHill會議

（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進行了命名和定義首次建議使用“顯微鏡下多血管炎（

microscopicpolyangiitis）”

而非

“顯微鏡下多動脈炎

(microscopicpolyarteritis)”

因為顯微鏡下多血管炎主要累及微動脈、靜脈和毛細血

管，可無動脈受累。根據(jù)ChapelHill會議的定義，顯微

鏡下多血管炎的發(fā)病遠多于結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)病。5ppt課件歷史1993年ChapelHill會議因為顯微鏡6ppt課件6ppt課件歷史1994年

Lie就ChapelHill會議的闡述了不同意見(如川崎病可以累及冠狀動脈的分支小動脈)并在Zeek的分類標準為基礎(chǔ)提出了自己的分類標準。

原發(fā)性

血管炎繼發(fā)性該分類使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實際。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。

7ppt課件歷史1994年Lie就ChapelHill會議的闡述了8ppt課件8ppt課件大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動脈顯微鏡下多血管炎大動脈炎和巨細胞性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應性肉芽腫性血管炎大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高10ppt課件臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食肌肉骨Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性抗內(nèi)皮細胞抗體陽性外周血化驗異常11ppt課件Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、巨細胞動脈炎giantcellarteritis,GCA12ppt課件巨細胞動脈炎12ppt課件成人最常見的動脈炎

50歲以上最常累計頸動脈顱外分支最嚴重的并發(fā)癥是不可逆視覺喪失曾用名：顳動脈炎、顱動脈炎、肉芽腫

動脈炎等13ppt課件成人最常見的動脈炎13ppt課件流行病學0.1/1000000-33/1000000不等；50歲之后發(fā)病率穩(wěn)步上升；幾乎不發(fā)生在50歲之前；美國明尼蘇達州納威亞移民聚居區(qū)：200/1000000尸檢發(fā)病率更高：1.6%男女比率：1：214ppt課件流行病學0.1/1000000-33/1000000不等病因遺傳：HLA-DRB1*04吸煙：女性增高6倍感染：肺炎支原體、水痘-帶狀皰疹、細小病毒B19、Ⅰ型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者發(fā)病比率降低

50%15ppt課件病因遺傳：HLA-DRB1*0415ppt課件病理階段性受累多始于主動脈弓和中等肌性動脈累計血管的內(nèi)外彈力層和滋養(yǎng)血管

（由于顱內(nèi)動脈缺乏上述結(jié)構(gòu)故一般不累計顱內(nèi)動脈）淺表顳動脈、椎動脈、眼和捷狀后動脈

此外，也可能有主動脈、頸內(nèi)外動脈、鎖骨下動脈、肱動脈和腹部動脈受累16ppt課件病理階段性受累16ppt課件病變早期：內(nèi)外彈力層和外膜有淋巴細胞浸潤

病變后期：動脈血管壁橫截面全層存在多核組織細胞、異物巨細胞、組織細胞、淋巴細胞及少量漿細胞和成纖維細胞

上圖示血管壁全層破壞，箭頭為多核巨細胞17ppt課件病變早期：內(nèi)外彈力層和外膜有淋巴細胞浸潤

病變后期：動脈血管圖片示升主動脈破裂部位遠端

可見彈力動脈的破裂（箭頭示）18ppt課件圖片示升主動脈破裂部位遠端

可見彈力動脈的破裂（箭頭示）1819ppt課件19ppt課件發(fā)病機制DCs細胞免疫狀態(tài)（核心）正常時：中動脈外膜-中膜交界處有不成熟的樹突狀細胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA時：觸發(fā)抗原活化DCs，活化的DCs釋放炎癥介質(zhì)及趨化因子參與炎癥浸潤的發(fā)展，最后導致血管壁全層的炎性破壞20ppt課件發(fā)病機制DCs細胞免疫狀態(tài)（核心）20ppt課件

發(fā)病機制示意圖21ppt課件發(fā)病機制示意圖21ppt課件典型臨床表現(xiàn)一、全身癥狀二、頭痛三、視覺癥狀四、頜跛行五、PMR22ppt課件典型臨床表現(xiàn)一、全身癥狀22ppt課件一、全身癥狀疲勞體重下降疲勞不適發(fā)熱23ppt課件一、全身癥狀疲勞23ppt課件二、頭痛/頭部3/4的患者主要在顳區(qū)嚴重程度不一多描述為中等疼痛的鉆頂痛頭痛可自行緩解顳動脈的異常可在半數(shù)患者中出現(xiàn)：擴張、結(jié)節(jié)性腫脹、觸痛、搏動消失；自覺頭皮痛24ppt課件二、頭痛/頭部3/4的患者24ppt課件三、眼睛視力喪失：單側(cè)（較少）或雙側(cè)、一過性或永久性、部分的或完全的

睫狀體后動脈閉塞性動脈炎所致復視：通常有缺血引起的眼運動神經(jīng)麻痹所致，治療開始后可緩解眼肌麻痹25ppt課件三、眼睛視力喪失：單側(cè)（較少）或雙側(cè)、一過性或永久性、部分的四、頜跛行肌肉的間歇性運動障礙可發(fā)生在咀嚼?。M跛行）和四肢，偶爾累計舌肌及相關(guān)肌群。累計咀嚼肌時，患者在咀嚼肉類是尤感不適，可能出現(xiàn)單側(cè)受累嚴重。在某些病例，面動脈受累還可導致咀嚼肌痙攣。26ppt課件四、頜跛行肌肉的間歇性運動障礙可發(fā)生在咀嚼?。M跛GCA不典型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱呼吸道癥狀（特別是咳嗽）耳鼻喉表現(xiàn)

舌炎舌梗死咽喉痛聽力受損大動脈疾病

主動脈瘤主動脈夾層肢體跛行雷諾現(xiàn)象

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

周圍神經(jīng)病短暫性腦缺血發(fā)作、卒中癡呆譫妄

心肌梗死

腫瘤樣損害

乳房腫塊卵巢和子宮腫塊

抗利尿激素分泌異常綜合癥微血管病性溶血性貧血27ppt課件GCA不典型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)27ppt課件GCA和PMR的關(guān)系1、大量證據(jù)表明GCA和PMA相關(guān)；2、一種疾病過程的不同表現(xiàn)；3、兩者年齡、種族、地理分布、HLA-Ⅱ等位基因相關(guān)性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表現(xiàn)；5、單純PMA患者有10%-15%顳動脈活檢陽性28ppt課件GCA和PMR的關(guān)系1、大量證據(jù)表明GCA和PMA相關(guān)；28查體表現(xiàn)和實驗室異常特征出現(xiàn)頻率

任意的顳動脈異65%突起或擴張的顳動脈47%顳動脈搏動消失45%頭皮壓痛31%任意眼底檢查異常31%ESR異常96%ESR＞50mm/h83%ESR＞100mm/h39%貧血44%29ppt課件查體表現(xiàn)和實驗室異常特征診斷“金標準”：顳動脈活檢(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof≥2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnotnecessary.Biopsyspecimenmaybeobtainedfromonesidealone.

GuidelineforManagementofVasculitisSyndrome(JCS2008)30ppt課件診斷“金標準”：顳動脈活檢(1)Timing:Sampl其他特殊檢查MRIFDG-PETultrasonographyareuseful

PETisquiteuseful,and83%ofpatientswithtemporalarteritishavePET-positivelesionsinthesubclavianarteries,aorta,andfemoralarteries

31ppt課件其他特殊檢查MRI31ppt課件ACR分類標準判定標準

發(fā)病年齡≥50歲

發(fā)生癥狀或體征是年齡為50或大于50

新發(fā)生的頭痛

新發(fā)生的或新類型的頭痛

顳動脈異常

顳動脈觸痛或搏動減弱，與頸動脈硬化無關(guān)

ESR升高

Westergren法檢測ESRESR≥50mm/h

動脈活檢異常

動脈活檢是以單核細胞為主的浸潤或肉芽腫性炎癥為特征的血管炎，常伴有多核巨細胞需具備上述5項中的至少3條，敏感性：93.5%；特異性：91.2%32ppt課件ACR分類標準判定標準32ppt課件診斷流程圖疑診巨細胞動脈炎顳動脈活檢活檢陽性：GCA活檢陰性依然高度疑診GCAGCA疑診度較低進行第二次顳動脈活檢或枕動脈活檢或者懷疑大動脈受累則進行影像學檢查不再活檢33ppt課件診斷流程圖疑診巨細胞動脈炎顳動脈活檢活檢陽性：GCA活檢陰性34ppt課件34ppt課件35ppt課件35ppt課件36ppt課件36ppt課件37ppt課件37ppt課件治療糖皮質(zhì)激素初始足量激素:40-60mg/day必要時1000mg三天沖擊治療10-20mg/day維持數(shù)月檢測:IL-6（臨床不常用）

ESRCRP38ppt課件治療糖皮質(zhì)激素38ppt課件免疫抑制劑、其他MTX有益其他細胞毒藥物、氨苯砜、抗瘧藥和環(huán)孢素效果不明確2005年HoffmanGS等人用22周的臨床試驗證實英夫利昔單抗治療GCA組與安慰劑組相比較，療效無統(tǒng)計學差異.阿司匹林亦有益39ppt課件免疫抑制劑、其他MTX有益39ppt課件謝謝40ppt課件謝謝40ppt課件巨細胞動脈炎

（giantcellarteritis,GCA）41ppt課件巨細胞動脈炎

（giantcellarteritis,G血管炎概述系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，它可以累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多種多樣

42ppt課件血管炎概述系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理歷史1952年Zeek首次提出了壞死性血管炎(necrotizingangiitis)這一名稱作為超敏性血管炎、變應性肉芽腫性血管炎、風濕性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和顳動脈炎這5類系統(tǒng)性血管炎的總稱，但韋格納肉芽腫(Wegenergranuloma,WG)以及大動脈炎(Takayasuarteritis)并不包括在內(nèi)1964年Alarcón-Segovia分類標準1975年deshazo分類標準1978年

Fauci分類標準1988年

Scott分類標準等43ppt課件歷史1952年3ppt課件歷史1990年

美國風濕病學會(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標準對以下7種明確的血管炎病變進行了分析定義。

結(jié)節(jié)性多動脈炎

Churg-Strauss綜合征

韋格納肉芽腫

超敏性血管炎

過敏性紫癜

顳動脈炎

大動脈炎顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分類中。

44ppt課件歷史1990年顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopic歷史

1993年

ChapelHill會議

（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進行了命名和定義首次建議使用“顯微鏡下多血管炎（

microscopicpolyangiitis）”

而非

“顯微鏡下多動脈炎

(microscopicpolyarteritis)”

因為顯微鏡下多血管炎主要累及微動脈、靜脈和毛細血

管，可無動脈受累。根據(jù)ChapelHill會議的定義，顯微

鏡下多血管炎的發(fā)病遠多于結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)病。45ppt課件歷史1993年ChapelHill會議因為顯微鏡46ppt課件6ppt課件歷史1994年

Lie就ChapelHill會議的闡述了不同意見(如川崎病可以累及冠狀動脈的分支小動脈)并在Zeek的分類標準為基礎(chǔ)提出了自己的分類標準。

原發(fā)性

血管炎繼發(fā)性該分類使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實際。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。

47ppt課件歷史1994年Lie就ChapelHill會議的闡述了48ppt課件8ppt課件大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動脈顯微鏡下多血管炎大動脈炎和巨細胞性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應性肉芽腫性血管炎大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高50ppt課件臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食肌肉骨Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性抗內(nèi)皮細胞抗體陽性外周血化驗異常51ppt課件Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補體血癥、巨細胞動脈炎giantcellarteritis,GCA52ppt課件巨細胞動脈炎12ppt課件成人最常見的動脈炎

50歲以上最常累計頸動脈顱外分支最嚴重的并發(fā)癥是不可逆視覺喪失曾用名：顳動脈炎、顱動脈炎、肉芽腫

動脈炎等53ppt課件成人最常見的動脈炎13ppt課件流行病學0.1/1000000-33/1000000不等；50歲之后發(fā)病率穩(wěn)步上升；幾乎不發(fā)生在50歲之前；美國明尼蘇達州納威亞移民聚居區(qū)：200/1000000尸檢發(fā)病率更高：1.6%男女比率：1：254ppt課件流行病學0.1/1000000-33/1000000不等病因遺傳：HLA-DRB1*04吸煙：女性增高6倍感染：肺炎支原體、水痘-帶狀皰疹、細小病毒B19、Ⅰ型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者發(fā)病比率降低

50%55ppt課件病因遺傳：HLA-DRB1*0415ppt課件病理階段性受累多始于主動脈弓和中等肌性動脈累計血管的內(nèi)外彈力層和滋養(yǎng)血管

（由于顱內(nèi)動脈缺乏上述結(jié)構(gòu)故一般不累計顱內(nèi)動脈）淺表顳動脈、椎動脈、眼和捷狀后動脈

此外，也可能有主動脈、頸內(nèi)外動脈、鎖骨下動脈、肱動脈和腹部動脈受累56ppt課件病理階段性受累16ppt課件病變早期：內(nèi)外彈力層和外膜有淋巴細胞浸潤

病變后期：動脈血管壁橫截面全層存在多核組織細胞、異物巨細胞、組織細胞、淋巴細胞及少量漿細胞和成纖維細胞

上圖示血管壁全層破壞，箭頭為多核巨細胞57ppt課件病變早期：內(nèi)外彈力層和外膜有淋巴細胞浸潤

病變后期：動脈血管圖片示升主動脈破裂部位遠端

可見彈力動脈的破裂（箭頭示）58ppt課件圖片示升主動脈破裂部位遠端

可見彈力動脈的破裂（箭頭示）1859ppt課件19ppt課件發(fā)病機制DCs細胞免疫狀態(tài)（核心）正常時：中動脈外膜-中膜交界處有不成熟的樹突狀細胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA時：觸發(fā)抗原活化DCs，活化的DCs釋放炎癥介質(zhì)及趨化因子參與炎癥浸潤的發(fā)展，最后導致血管壁全層的炎性破壞60ppt課件發(fā)病機制DCs細胞免疫狀態(tài)（核心）20ppt課件

發(fā)病機制示意圖61ppt課件發(fā)病機制示意圖21ppt課件典型臨床表現(xiàn)一、全身癥狀二、頭痛三、視覺癥狀四、頜跛行五、PMR62ppt課件典型臨床表現(xiàn)一、全身癥狀22ppt課件一、全身癥狀疲勞體重下降疲勞不適發(fā)熱63ppt課件一、全身癥狀疲勞23ppt課件二、頭痛/頭部3/4的患者主要在顳區(qū)嚴重程度不一多描述為中等疼痛的鉆頂痛頭痛可自行緩解顳動脈的異?？稍诎霐?shù)患者中出現(xiàn)：擴張、結(jié)節(jié)性腫脹、觸痛、搏動消失；自覺頭皮痛64ppt課件二、頭痛/頭部3/4的患者24ppt課件三、眼睛視力喪失：單側(cè)（較少）或雙側(cè)、一過性或永久性、部分的或完全的

睫狀體后動脈閉塞性動脈炎所致復視：通常有缺血引起的眼運動神經(jīng)麻痹所致，治療開始后可緩解眼肌麻痹65ppt課件三、眼睛視力喪失：單側(cè)（較少）或雙側(cè)、一過性或永久性、部分的四、頜跛行肌肉的間歇性運動障礙可發(fā)生在咀嚼?。M跛行）和四肢，偶爾累計舌肌及相關(guān)肌群。累計咀嚼肌時，患者在咀嚼肉類是尤感不適，可能出現(xiàn)單側(cè)受累嚴重。在某些病例，面動脈受累還可導致咀嚼肌痙攣。66ppt課件四、頜跛行肌肉的間歇性運動障礙可發(fā)生在咀嚼肌（頜跛GCA不典型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱呼吸道癥狀（特別是咳嗽）耳鼻喉表現(xiàn)

舌炎舌梗死咽喉痛聽力受損大動脈疾病

主動脈瘤主動脈夾層肢體跛行雷諾現(xiàn)象

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

周圍神經(jīng)病短暫性腦缺血發(fā)作、卒中癡呆譫妄

心肌梗死

腫瘤樣損害

乳房腫塊卵巢和子宮腫塊

抗利尿激素分泌異常綜合癥微血管病性溶血性貧血67ppt課件GCA不典型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)27ppt課件GCA和PMR的關(guān)系1、大量證據(jù)表明GCA和PMA相關(guān)；2、一種疾病過程的不同表現(xiàn)；3、兩者年齡、種族、地理分布、HLA-Ⅱ等位基因相關(guān)性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表現(xiàn)；5、單純PMA患者有10%-15%顳動脈活檢陽性68ppt課件GCA和PMR的關(guān)系1、大量證據(jù)表明GCA和PMA相關(guān)；28查體表現(xiàn)和實驗室異常特征出現(xiàn)頻率

任意的顳動脈異65%突起或擴張的顳動脈47%顳動脈搏動消失45%頭皮壓痛31%任意眼底檢查異常31%ESR異常96%ESR＞50mm/h83%ESR＞100mm/h39%貧血44%69ppt課件查體表現(xiàn)和實驗室異常特征診斷“金標準”：顳動脈活檢(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof≥2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnot