附錄2診所備案信息表備案編號：診所名稱診所地址設(shè)置單位名稱設(shè)置單位資質(zhì)證明資質(zhì)證明名稱編號設(shè)置人姓名聯(lián)系電話身份證號診所法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍診所主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍身份證號護(hù)士（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（可另附頁）姓名專業(yè)身份證號資格證書編碼所有制形式□全民□集體□股份制□私人□其他經(jīng)營性質(zhì)□營利性□非營利性（政府辦）□非營利性（非政府辦）診所類型□普通診所□中醫(yī)（綜合）診所□口腔診所□中西醫(yī)結(jié)合診所□醫(yī)療美容診所診療科目服務(wù)方式設(shè)置人簽字（蓋章）本人承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。設(shè)置人簽字（蓋章）：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日備案機(jī)關(guān)意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注：1.按照診所備案信息表說明（附后）填寫。2.本表一式三份，分別由診所、備案機(jī)關(guān)、備案機(jī)關(guān)所在地地市級人民政府衛(wèi)生健康行政部門或中醫(yī)藥主管部門留存。

診所備案信息表說明診所備案信息表是診所備案時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的材料之一，個(gè)人或單位設(shè)置診所，均應(yīng)按《診所備案管理暫行辦法》要求，填寫并提交此表。一、備案編號備案編號（以下簡稱“編號”）應(yīng)與《診所備案證》上編號一致。按原衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS218-2002）的規(guī)則進(jìn)行編號（22位）。其中，編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增五類，分別為D219普通診所（備案）、D220口腔診所（備案）、D221醫(yī)療美容診所（備案）、D222中醫(yī)（綜合）診所（備案）、D223中西醫(yī)結(jié)合診所（備案）。二、項(xiàng)目填寫說明（一）診所名稱。應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址。為診所所在的具體地址。（三）設(shè)置單位名稱。單位有關(guān)資質(zhì)證明登記的名稱；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。（四）設(shè)置單位資質(zhì)證明。包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書等證件名稱及編號；個(gè)人設(shè)置診所，不填寫此項(xiàng)。（五）設(shè)置人。1.個(gè)人設(shè)置診所，填寫個(gè)人信息；2.法人或者其他組織設(shè)置診所，其代表人為設(shè)置人；3.兩人以上合伙設(shè)置診所，合伙人共同為設(shè)置人。（六）診所法定代表人。按實(shí)際情況填寫。（七）診所主要負(fù)責(zé)人。按實(shí)際情況填寫，如與診所法定代表人為同一人，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“同診所法定代表人”。（八）其他醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)人員、醫(yī)技人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員填寫，也可另附頁。如無上述人員，在該項(xiàng)目姓名下方填寫“無”。（九）所有制形式。1.個(gè)人設(shè)置診所，所有制形式為私人；2.單位設(shè)置診所，所有制形式應(yīng)與單位所有制形式一致。（十）經(jīng)營性質(zhì)。分為營利性、非營利性（政府辦）和非營利性（非政府辦）三類，按實(shí)際情況填寫。（十一）診所類型。分為普通診所、口腔診所、醫(yī)療美容診所、中醫(yī)（綜合）診所和中西醫(yī)結(jié)合診所五類，按實(shí)際情況填寫。（十二）診療科目。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求填寫一級科目，診療科目應(yīng)與注冊于該診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍相一致。（十三）服務(wù)方式。按實(shí)際情況填寫。（十四）設(shè)置人簽字。由本說明第（五）項(xiàng)所填寫的設(shè)置人簽字。（十五）委托辦理人簽字。診所備案不是由設(shè)置人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆