圍絕經期保健圍絕經期婦女保健蘇普玉兒少衛(wèi)生與婦幼保健學系婦幼保健學2圍絕經期保健本節(jié)學習要點掌握圍絕經期的概念；掌握圍絕經期綜合征的概念、臨床表現(xiàn)熟悉圍絕經期和絕經后婦女的生理、心理及社會特點；熟悉激素替代療法；熟悉圍絕經期及絕經后婦女常見病的臨床表現(xiàn)、診斷和防治措施了解圍絕經期綜合征的防治3圍絕經期保健第一節(jié)

概述第二節(jié)

圍絕經期及絕經后婦女的生理及心理特點第三節(jié)

圍絕經期綜合征內容摘要4圍絕經期保健圍絕經期是絕大多數(shù)女性都必須經歷的生理過渡期從生理上說，是指婦女從生殖功能旺盛狀態(tài)逐漸衰退至完全喪失步入老年的過渡時期包括卵巢功能緩慢地衰退、月經紊亂至停止、生殖能力終止、生殖器官萎縮等老化過程在此期間最突出的表現(xiàn)是絕經女性從近40歲開始，將有1/4~1/3甚至更長的生命時間在這一時期渡過(10~20y)第一節(jié)概述5圍絕經期保健絕經是婦女生命中生殖能力停止的時間，卵巢功能停止，所產生的甾體類和多肽類激素下降，導致身體發(fā)生多種生理改變在絕經前后的一段時間內，機體會出現(xiàn)一些癥狀，多數(shù)是自限性的，存在個體差異6圍絕經期保健“更年期”一詞自1896年提出以來，已沿用了百余年，但它的定義不夠明確，為了便于深入研究圍絕經期問題及促進國際間的交流，1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式建議停用“更年期”這一術語，改為“圍絕經期”

“更年期”與“圍絕經期”7圍絕經期保健圍絕經期概念指婦女從生育能力旺盛和性生活正常逐漸衰退到老年，即從卵巢功能開始衰退（從出現(xiàn)接近絕經的內分泌學、生物學和臨床特征時起）到完全停止的階段（絕經后1年）8圍絕經期保健圍絕經期的主要表現(xiàn)以月經的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)在絕經前后機體會出現(xiàn)一系列生理、心理的變化：

如潮紅、心悸、出汗、易激動、失落感、抑郁、注意力不集中等癥狀

9圍絕經期保健10圍絕經期保健青春期生命終止出現(xiàn)月經改變約40歲末次月經停經1年65歲絕經絕經后期

絕經前期

圍絕經期

老年期

絕經過渡期

與絕經相關的術語11圍絕經期保健自然絕經（naturalmenopause）由于卵巢內卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡對促性腺激素的刺激喪失了反應，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，因此不能刺激子宮內膜生長，導致月經永久停止臨床上，連續(xù)12個月無月經方可判定為絕經，>40歲自然絕經為生理性絕經相關的概念12圍絕經期保健人工絕經（inducedmenopause）指手術切除雙側卵巢或醫(yī)療性終止卵巢功能，如化療、放療等。沒有月經，何時判定為絕經，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與激素的測定，F(xiàn)SH>40IU/L及E2<150pmol/L為絕經單獨切除子宮而保留一側或雙側卵巢功能者不能列為人工絕經人工絕經后，婦女體內的雌激素水平突然下降，很快會出現(xiàn)圍絕經期綜合征癥狀，較自然絕經癥狀更重13圍絕經期保健圍絕經期及絕經后婦女保健的主要任務加強圍絕經期婦女生理、心理變化特點研究，著重做好健康教育宣傳工作，促進自我保健意識的提高把圍絕經期綜合征的基礎研究與應用研究結合起來是當前圍絕經期研究重要內容之一（加強激素替代療法（HRT）的應用研究與謹慎推廣工作）積極做好圍絕經期婦女常見病的普查與防治，提高圍絕經期婦女的生命質量14圍絕經期保健第二節(jié)圍絕經期及絕經后婦女的生理及心理特點

一、月經的改變

圍絕經期婦女卵巢功能逐漸衰萎，其分泌的雌激素波動性下降，這種變化的結局之一，是月經的周期和經量有明顯的改變，表現(xiàn)的形式大致有四種類型15圍絕經期保健1.月經周期縮短主要是卵泡期縮短，而月經量正常2.月經稀少月經周期延長，而經期縮短，月經量也減少，出現(xiàn)間歇性停經。排除其它因素，當停經達一年，可確定為絕經3.突然停經有一些婦女月經周期規(guī)律，然后突然停經，并且永遠不再來潮，直接進入絕經期4.月經不調，月經量過多部分婦女月經周期不規(guī)則，經期延長，經血量增多，淋漓不凈或大量出血不止。在排除全身及生殖系統(tǒng)器質性病變后，稱為圍絕經期功能失調性子宮出血，簡稱功血。此類功血多為無排卵型功血，重者致繼發(fā)性嚴重貧血16圍絕經期保健二、生殖器官的改變

婦女的內外生殖器官進入圍絕經期后，特別是絕經以后會發(fā)生較明顯的改變；其中以卵巢的變化對機體的影響最大17圍絕經期保?。ㄒ唬┩馍称鞯母淖?/p>

1．外陰

2．陰道

3．尿道

4．乳房

18圍絕經期保?。ǘ﹥壬称鞯母淖?/p>

1．卵巢

卵巢的功能和形態(tài)2．子宮

子宮縮小，子宮內膜萎縮、腺體減少

3.輸卵管

粘膜皺襞變短、變細；纖毛逐漸消失，失去正常的運送功能19圍絕經期保健三、內分泌變化進入圍絕經期后，由于卵巢功能的衰退，各種激素的變化也很大

20圍絕經期保健21圍絕經期保健下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）下丘腦－垂體－卵巢軸（hypothalamic-pitutiary-ovarianaxis，HPOA）是一個完整而協(xié)調的神經內分泌系統(tǒng)，它的每個環(huán)節(jié)均有其獨特的神經內分泌功能，并且互相調節(jié)、互相影響它的主要生理功能是控制女性生育、正常月經和性功能。此外它還參與機體內環(huán)境和物質代謝的調節(jié)22圍絕經期保健下丘腦GnRHFSH-RHLH-RH垂體FSHLH卵巢雌激素孕激素性激素HPOA示意圖反饋調節(jié)23圍絕經期保健卵巢及子宮內膜周期性變化和激素水平關系示意圖24圍絕經期保健(一)促性腺激素的變化

機體內雌激素和孕激素水平逐漸降低，使得對下丘腦和垂體的抑制作用減弱，導致丘腦下部分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）功能增加和垂體對GnRH的反應性增高，使垂體分泌的促性腺激素如卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平增加

25圍絕經期保健26圍絕經期保健絕經前，F(xiàn)SH/LH比值<1絕經后，卵巢功能基本停止，雌激素進一步減少，F(xiàn)SH和LH水平則繼續(xù)升高，于絕經后3年~5年達到高峰，F(xiàn)SH升高約14倍~15倍，LH升高約3倍~5倍，F(xiàn)SH/LH比值>127圍絕經期保健育齡婦女雌激素以雌二醇（E2）為主，由卵巢的卵泡內膜細胞和顆粒細胞分泌合成，95%的E2來自卵巢的優(yōu)勢卵泡和黃體，其濃度呈周期性變化在絕經過渡期，由于卵泡不規(guī)則的發(fā)育，導致E2變化不規(guī)則，個體差異較大，但總體水平趨于下降。絕經后，卵巢功能基本停止，E2含量明顯減少呈無周期性變化，主要來自周圍組織雌酮（E1）的轉化(二)雌激素的變化

雌二醇（E2）28圍絕經期保健29圍絕經期保健雌酮（E1）雌酮主要來源為腎上腺分泌的雄烯二酮的芳香化，其芳香化部位主要在脂肪、肌肉，轉化率與體重呈正相關，肥胖者轉化率高絕經前E2/E1比值>1，絕經后E1下降的程度比E2少，因而E2/E1比值<1由于絕經后E2含量低，測量的靈敏度差，測量值不可靠，而E1是絕經后婦女主要的雌激素，血中含量高，測量值可靠，因此WHO建議測定E1來說明絕經后婦女體內雌激素的水平

30圍絕經期保健31圍絕經期保健(三)孕激素的變化

孕激素在生育期的婦女主要來自排卵后的黃體孕激素對促性腺激素的分泌具有反饋調節(jié)功能，與雌激素既拮抗又協(xié)調，從而維持女性內分泌系統(tǒng)的生理功能進入圍絕經期后，隨著無排卵性月經的出現(xiàn)，孕激素的水平進一步減少，僅為生育婦女濾泡期的30%32圍絕經期保健雄烯二酮(A)

雄烯二酮為女性體內主要的雄激素之一，主要來自發(fā)育中的卵泡和腎上腺皮質，各占50%絕經后雄烯二酮的分泌水平下降至絕經前的1/2，以卵巢功能下降明顯

(四)雄激素的變化

33圍絕經期保健睪酮(T)

睪酮是女性體內活性最高的雄激素，來自卵巢和腎上腺皮質的各約占25%，另外50%來自周圍組織中雄烯二酮的轉化絕經后由卵泡產生的睪酮減少，但由于受到大量促性腺激素的刺激，卵巢門細胞和黃體素化間質細胞分泌的睪酮多于絕經前，因此絕經后體內睪酮的水平略微下降，約為絕經前的2/3此時卵巢分泌的睪酮上升而雌激素下降，這可能是絕經后婦女出現(xiàn)男性化的原因之一。絕經后切除卵巢，可使睪酮水平下降60%

34圍絕經期保健四、心理特點

生理變化對心理的影響進入圍絕經期后，女性的生殖、內分泌和神經系統(tǒng)及機體其他各器官均會發(fā)生一系列功能改變。例如卵巢功能減退，生殖能力下降及各器官退行性變化，這些改變在一定程度上是產生其心理變化的內在因素35圍絕經期保健腦功能改變的影響

圍絕經期大腦出現(xiàn)記憶力減退，神經傳導速度下降，自身各系統(tǒng)功能統(tǒng)一協(xié)調能力變差，對外來的反應也不能作出及時相應的保護性措施36圍絕經期保健處于圍絕經期的婦女會遇到各種來自社會生活、家庭生活的變化，如婚姻的變化、喪偶、親人的病故、職業(yè)的變化、升或降職、離或退工作崗位等。圍絕經期婦女的心理表現(xiàn)主要有以下幾種：社會環(huán)境因素的改變對心理的影響37圍絕經期保健焦慮心理

悲觀心理孤獨心理性心理的變化

主要的心理特征38圍絕經期保健外向型：愛發(fā)脾氣、摔東西

內向型：憂郁、多疑癥狀類型39圍絕經期保健五、絕經標志物研究

月經周期改變絕經過渡期最主要的臨床改變。最長周期和最短周期之間的長短差異稱為runningrange，當其超過42天時，提示會在20個周期內絕經血清激素水平變化

FSH水平的升高被認為是絕經過渡期的最早標志卵巢活檢尚存在爭議40圍絕經期保健圍絕經期保健飲食“四舍五入”必須舍棄的4種飲食:

飽和脂肪膽固醇過多的鹽分酒類41圍絕經期保健5種需要適當增加的飲食：

植物性雌激素

含抗氧化劑的蔬菜水果，豆類、堅果等富含B族維生素的食物

富含鈣、鐵的食物富含纖維的食品多飲水42圍絕經期保健第三節(jié)圍絕經期綜合征

圍絕經期綜合征指在絕經前后出現(xiàn)的一系列以自主神經系統(tǒng)功能紊亂為主，伴精神心理障礙的一組癥候群

什么是圍絕經期綜合征約2/3的婦女可能出現(xiàn)一系列或輕或重的癥狀

43圍絕經期保健圍絕經期綜合征的表現(xiàn)特點

（一）血管舒縮失調癥狀

潮紅、潮熱和出汗是圍絕經期最突出的癥狀多發(fā)作于午后、黃昏或夜間，應激狀態(tài)下亦容易促發(fā)癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次，重者十余次或更多，每次持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，但都能自行緩解有些人可能還伴有頭暈、耳鳴、心悸等癥狀

44圍絕經期保健潮熱癥狀的婦女其皮膚溫度和LH、FSH水平的關系

45圍絕經期保健多數(shù)婦女絕經后潮熱癥狀將持續(xù)1～2年，25%婦女癥狀將持續(xù)4～5年或更長手術絕經婦女潮熱發(fā)生率較自然絕經婦女高，90%手術絕經者在術后第1年發(fā)生潮熱，且癥狀出現(xiàn)突然、程度嚴重、持續(xù)時間久46圍絕經期保健缺乏體育鍛煉和吸煙的婦女潮熱發(fā)生的危險性增加全身性疾病、神經功能紊亂、飲酒、藥物、進食都可引起潮熱；涼爽的環(huán)境可降低潮熱發(fā)作的頻率、強度及持續(xù)時間體形偏廋的婦女更易經歷重度、頻繁的潮熱，脂肪組織可以將雄烯二酮轉化為雌酮47圍絕經期保?。ǘ┟谀蛏称鞯奈s癥狀

外陰皮膚粘膜變薄，脂肪、彈性纖維和腺體減少陰道黏膜變薄，分泌物減少下泌尿道粘膜、粘膜下組織及血管萎縮、硬化，抵抗力下降，容易引起老年性膀胱炎、尿道炎

48圍絕經期保?。ㄈ┰陆洸灰?guī)律

月經頻發(fā)或不規(guī)則子宮出血月經稀發(fā)月經突然停止

49圍絕經期保?。ㄋ模┚?、神經癥狀

包括易疲倦、頭痛、頭暈、易激動、心慌、抑郁、失眠、精神緊張、注意力不集中等這些癥狀可單獨出現(xiàn)也可同時出現(xiàn)，常見于有較嚴重潮熱和出汗的患者

50圍絕經期保健（五）心血管系統(tǒng)癥狀

絕經后婦女冠心病發(fā)生率增高婦女在圍絕經期及絕經后的收縮壓和舒張壓高于男性，血壓有隨著年齡增長而增高的趨勢51圍絕經期保?。┬玛惔x性障礙

1．肥胖2．關節(jié)痛3．骨質疏松

52圍絕經期保健圍絕經期癥狀的評分方法

圍絕經期癥狀多種多樣，為了客觀的評價其嚴重程度，在臨床中常常使用癥狀評分法，目前國際上多采用改良的Kupperman評分法

53圍絕經期保健根據(jù)這個指數(shù)將圍絕經期綜合癥分為輕、中、重度，15分~20分為輕度，21~35分為中度，>35分為重度

54圍絕經期保健55圍絕經期保健圍絕經期綜合征發(fā)生率不等，單一癥狀發(fā)生率高達93.9%，潮熱和潮紅即血管舒縮失調癥最為早見和常見；其次為睡眠問題和記憶力下降，泌尿系和生殖系癥狀也較為常見抑郁癥狀的發(fā)生率為31.65%，骨質疏松癥的發(fā)生率為64.84%，心血管疾病發(fā)生率明顯增高56圍絕經期保健57圍絕經期保健58圍絕經期保健北美絕經學會(TheNorthAmericanMenopauseSociety，NAMS)認為所有的圍絕經期婦女均需要接受醫(yī)療保健的措施圍絕經期綜合征的預防與治療

59圍絕經期保健圍絕經期綜合征的預防與治療

(一)預防措施

正確認識圍絕經期

加強體質鍛煉、合理膳食結構（優(yōu)質蛋白、適量豆類、適量補鈣、低鹽飲食）定期檢查和預防(四訪：常規(guī)體檢、乳房疾病監(jiān)測、子宮內膜疾病監(jiān)測、其他)卵巢切除指征60圍絕經期保健在被調查對象中,對“你是否了解更年期的有關知識?”答“是”者占61.27%激素替代治療是防治更年期綜合征的有效方法，但被調查對象中對這一知識的知曉率僅為7.90%，其中城區(qū)女性知曉率為12.93%，郊區(qū)僅為3.17%，后者極顯著低于前者；使用者僅占絕經婦女的4.40%，說明非常需要加強這一知識的普及推廣（2002年，北京）61圍絕經期保健2．激素治療

（1）研究背景

補充雌激素治療首先由Geist和Spielman于1932年提出20世紀70年代，人們認識到，單純應用雌激素補充治療，明顯地增加子宮內膜癌發(fā)病率，因此對ERT的應用產生了異議，使ERT的應用下降了40%80年代后提出了有對抗的雌激素治療，即激素替代療法（hormonereplacementtherapy，HRT），在用雌激素的同時加用孕激素，使子宮內膜癌的發(fā)生率降低63圍絕經期保健中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組與全國相關領域專家在《2003年HRT臨床應用指南》基礎上結合我國實際情況，2006年5月形成了《絕經過渡期及絕經后激素治療臨床應用指南（修訂草2006）》，對應用HT提出了原則性建議64圍絕經期保健（2）適應癥

①有絕經相關癥狀如血管舒縮障礙、潮熱、盜汗和睡眠障礙（A級推薦），可改善疲倦、情緒不振、易激動、煩躁和輕度抑郁等癥狀②有陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻、尿急等泌尿生殖道萎縮相關的問題(A級推薦)③有骨質疏松癥的危險(含低骨量)及絕經后骨質疏松癥(A級推薦)65圍絕經期保?。?）禁忌癥

絕對禁忌癥：①性激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌等)

②不明原因的陰道出血

③嚴重肝腎疾病

④近期血栓栓塞性疾病（最近6個月內）

⑤血卟啉病

⑥紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病

⑦孕激素禁忌癥——腦膜瘤⑧已知或懷疑妊娠⑨已知或懷疑患有乳腺癌⑩耳硬化癥66圍絕經期保健慎用情況：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史67圍絕經期保健（4）所用藥物

①單用雌激素：適用于切除子宮的絕經期婦女，有尼爾雌醇、倍美力、補佳樂等②單用孕激素：周期使用，適用于絕經過渡期，以調整不規(guī)則月經為主，有安宮黃體酮、婦康片等68圍絕經期保?、勐?lián)合應用雌、孕激素：適用于有完整子宮者，加用孕激素的目的在于對抗雌激素，抑制子宮內膜過度增生。有諾更寧、諾復坤和克齡蒙等④合用雌、孕、雄激素：適用于有完整子宮者，身體瘦弱及骨密度低者，此類目前常用的是利維愛69圍絕經期保?。?）注意事項

①掌握好HRT的適應癥和禁忌癥

②用藥前詳細詢問病史，并進行全面體格檢查和必要的特殊檢查，如宮頸刮片、血尿常規(guī)、肝功能和血脂等

③針對個體差異，進行個體化治療

④服藥期間要定期隨訪和復查，癥狀緩解后應及時減量并逐漸停藥

⑤HRT至少需要應用5~10年，甚至終生服用

⑥選擇最小有效劑量，及時對療效進行評估

70圍絕經期保?、邔τ腥橄倭夹圆∽兒喜Y的患者用HRT前需要乳腺外科明確病變的性質，良性乳腺病變不是