第2章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第2節(jié)心力衰竭heartfailure1、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機制、有關檢查、診斷、治療要點；2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應及處理；4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的護理診斷/問題和護理措施。本節(jié)目的和要求講授主要內容疾病概要慢性心力衰竭急性心力衰竭疾病概要

概念【心力衰竭】（heartfailure）簡稱心衰，又稱充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)，是指在靜脈回流足夠的前提下，心臟收縮和（或）舒張功能下降，心排血量減少、組織灌流不足，不能滿足組織代謝需要的一種臨床病理生理綜合征。

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。

心力衰竭的分類

急性心力衰竭慢性心力衰竭較多見左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭②按發(fā)生部位①按發(fā)生速度③按其性質

心功能的分級方案①1994年NYHA重新修訂的方案最常用②Forrester分級方案③Killip分級方案（AMI心功能分級）NYHA心功能分級方案

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I病人有心臟病，但體力活動不受限A級：無心血管病的客觀證據II體力活動輕度受限，重體力活動時病人可出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛B級：有輕度心血管病變的客觀證據III體力活動明顯受限，輕度體力活動時病人即可出現(xiàn)上述癥狀C級：有中度心血管病變客觀證據IV病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀D級：有重度心血管病變客觀證據慢性心力衰竭chronicheartfailure慢性心力衰竭講授主要內容概要病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷要點治療要點護理診斷/問題

護理措施慢性心力衰竭

chronicheartfailure

病歷：病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全6年，反復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。

體檢：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關閉不全，全心衰竭，心功能IV級。

流行病學：發(fā)病率高隨年齡而增長多數心血管病的主要死亡原因。在我國病因仍以心瓣膜病居于首位概要一、病因與發(fā)病機制

病因1．心肌收縮力減弱

（1）缺血性心肌損害：心衰最常見的原因之一，其中又以心梗最常見。（2）心肌疾?。憾拘孕募⊙缀蛿U張型心肌病較常見。（3）心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最常見2．心臟負荷過重（1）前負荷（容量負荷）過重：見于心瓣膜返流性疾病、心內外分流性疾病、高動力循環(huán)狀態(tài)等。（2）后負荷（壓力負荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。3．常見誘因（1）感染：是心力衰竭最常見的誘因，尤其是呼吸道感染（2）心律失常：以心房顫動最常見。（3）治療不當（4）循環(huán)血容量增加或銳減（5）身心過勞（6）妊娠、分娩等。（7）其他：合并甲狀腺功能亢進、中重度貧血等。

心力衰竭發(fā)病機制為：各種病因心臟負擔↑心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式

心功能代償主要機制：1．Frank—Starling機制

主要針對前負荷增加

2．心肌損害與心室重構（remodeling）3．神經內分泌激活（1）交感神經興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活4．體液因子的改變Frank—Starling機制二、臨床表現(xiàn)早期:無癥狀或僅面色蒼白、心悸、乏力等。（一）左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低。1．癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難(最早、最常見癥狀)↓

夜間陣發(fā)性呼吸困難(典型表現(xiàn))↓

端坐呼吸(根據坐位高低可估計心衰程度)↓

急性肺水腫(嚴重表現(xiàn))

（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見咳痰:白色漿液泡沫痰，偶粉紅色或血絲痰還可出現(xiàn)大咯血（3）低心排血量癥狀：乏力、頭暈、嗜睡、失眠、煩躁、心悸尿量減少甚至腎功能衰竭2．體征（1）肺部濕啰音：

兩肺底或全肺啰音的分布可隨體位改變而變化。（2）心臟：原發(fā)基礎疾病的心臟體征心衰有關的體征:心臟增大，HR↑，心尖部舒張期奔馬律，部分有P2亢進。（3）其他：

發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。（二）右心衰竭

體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)1．癥狀（1）消化道癥狀最常見的癥狀（原因）（2）呼吸困難2.體征

（1）水腫：下肢、全身、胸水、腹水（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，搏動增強。肝頸靜脈返流征陽性是診斷心衰竭最可靠的體征。（3）肝臟腫大和壓痛（4）紫紺：周圍性

（5）心臟體征：基礎心臟病體征右心衰竭的心臟體征：①心率增快；②右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，劍突下明顯心尖搏動；③胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律等；④也可出現(xiàn)返流性雜音，是右心衰竭較特異的體征。全心衰竭三、實驗室及特殊檢查（一）影像學檢查

1．胸部X線2．超聲心動圖

3．放射性核素4．磁共振顯像

（二）創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測（三）心電圖四、診斷要點呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀左心衰竭頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血右心衰竭

診斷的前提和線索：確定器質性心臟病重要依據：肺循環(huán)瘀血、體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)五、治療要點治療原則：積極治療原發(fā)病，去除誘因；改善血流動力學；拮抗過度激活的神經內分泌系統(tǒng)；改善心肌能量代謝，保護心肌細胞。治療目的：防止心肌損害進一步加重；延長壽命，降低死亡率；提高運動耐量，改善生活質量。（一）一般治療

治療原發(fā)病

治療誘因改變生活方式（二）藥物治療

1．增加心肌收縮力（1）洋地黃類藥物

1）洋地黃制劑①速效制劑，如西地蘭；②中效制劑，如地高辛；③緩效制劑，如洋地黃毒苷等。2）適應證：中、重度心衰，尤其對心房顫動伴心室率快者療效更好。3）慎用或不用情況：如肥厚性梗阻性心肌病、病態(tài)竇房結綜合征、單純二尖瓣狹窄伴竇性心律、急性心肌梗死發(fā)生后24h內、高度房室傳導阻滯以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血鉀等。洋地黃中毒或過量是洋地黃應用絕對禁忌證。

（2）非洋地黃類正性肌力藥

1）β-腎上腺素能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺等；

2）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農、米力農等。可增強心肌收縮力和心搏血量。2．減輕心臟負荷（1）利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物分類排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑保鉀利尿劑：螺內酯、氨苯喋啶等。（2）血管擴張劑：分類

1）擴張靜脈類：如硝酸甘油和硝酸酯類

2）擴張小動脈類：如酚妥拉明、哌唑嗪；

3）擴張小動脈和靜脈類：如硝普鈉等。3．改善心室重構（1）ACEI

（2）β-受體阻滯劑（3）醛固酮拮抗劑4．改善心肌能量代謝5．其他治療方法血液透析、人工輔助循環(huán)、心臟移植等六、護理診斷/問題1．氣體交換受損與肺瘀血有關。2．體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關。3．活動無耐力與心排血量降低有關。4．焦慮與病程漫長及擔心預后有關。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質紊亂。七、護理措施

（一）減輕心臟負荷1．適當休息2．調整飲食3．保持大便通暢4．減輕焦慮1．適當休息

根據其心功能情況，來合理安排Ⅰ級照?；顒樱苊庵伢w力勞動和劇烈運動；Ⅱ級適當限制體力活動，保證有充足的睡眠和休息，可增加午睡、夜間睡眠和間歇休息時間；Ⅲ級需嚴格限制一般體力活動，多臥床休息，自理或他人協(xié)助自理；Ⅳ級絕對臥床休息，日常生活由他人護理2．調整飲食低熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐?？刂柒c鹽的攝入輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。3．保持大便通暢便秘原因：長期臥床、進食減少、腸道瘀血、排便方式改變及焦慮措施

①指導病人嚴禁用力排便

②養(yǎng)成每日定時排便的習慣③多食富含纖維素的食品④經常做腹部的順時針按摩⑤必要時給緩瀉劑等。4．減輕焦慮多給病人心理支持以減輕病人焦慮。對焦慮較重者者可遵醫(yī)囑給小劑量的鎮(zhèn)靜藥。（二）病情觀察心衰的表現(xiàn)是否減輕血氣分析結果是否正常準確記錄24h液體出入量（三）緩解呼吸困難

1．合適體位

2．吸氧根據動脈血氧分壓來確定給氧濃度和方法一般：2～4L/min肺心病病人：1～2L/min（四）水腫的護理（略）

（五）用藥護理

1．洋地黃類藥應用的護理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經）毒性反應主要有（1）胃腸道反應：最常見（2）神經系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：是洋地黃中毒最嚴重的表現(xiàn)。以快速心律失常多見，最常見的是室性期前收縮，緩慢心律失常以二度Ⅱ型或三度AUB較為多見。應用洋地黃類藥物的護理：（1）解釋：給藥前向病人解釋洋地黃治療的必要性及其中毒表現(xiàn)。（2）詢問和觀察：給藥前詢問病人有無中毒表現(xiàn)；查心率、心律、脈搏。（3）準確用藥：嚴格遵醫(yī)囑按時、按量給藥，定期監(jiān)測地高辛濃度。（4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K靜脈用藥時要稀釋后緩慢注射注意觀察病人反應。

（5）易中毒誘因：①老年人；②心肌缺血、缺氧；③水、電解質和酸堿平衡紊亂，尤其是低鉀、低鎂、高鈣；④肝、腎功能不全；⑤藥物如胺碘酮、維拉帕米等。

（6）一旦發(fā)生中毒，立即協(xié)助處理：①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；④洋地黃特異抗體。2．非洋地黃類正性肌力藥護理

長期應用可引起心律失常，注意觀察心律、心率及心電圖的變化。3．利尿劑的應用及護理（1）觀察利尿效果：水腫的變化、尿量或24h液體出入量、體重（2）觀察利尿劑不良反應：監(jiān)測心率、脈搏、血壓、水電解質等。排鉀利尿可引起低鉀血癥，嚴重者可出現(xiàn)堿中毒氨苯喋啶可有胃腸道反應、嗜睡、乏力、高鉀血癥等（3）給藥時間：以早晨或日間為宜。4．β-受體阻滯劑護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。

5．血管擴張劑的應用及護理觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長期大劑量使用。（六）常見的并發(fā)癥的預防和護理

呼吸道感染血栓形成動脈栓塞電解質紊亂等。（七）健康教育1．疾病知識指導

積極治療原發(fā)病，避免心衰的誘因

2．活動與休息指導3．飲食指導4．學會自我監(jiān)護5．用藥指導6．定期門診隨訪，以防病情進展7．告訴病人本病預后小結慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。急性心力衰竭Acuteheartfailure急性心力衰竭

Acuteheartfailure【病歷1】

護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。急性心力衰竭講授主要內容概要病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷要點治療要點護理診斷/問題

護理措施概要

概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫，嚴重者可有心源性休克。

一、病因與發(fā)病機制病因1．急性彌漫性心肌損害如廣泛的AMI、急性心肌炎等。2．急性而嚴重的心臟負荷增加（1）急性心臟后負荷增加：突然動脈壓顯著增高或高血壓危象，是急性左心衰最常見的病因。（2）急性心臟前負荷過重3．嚴重心律失常持續(xù)發(fā)作的快速性心律失常（HR﹥180次/分）或重度的心動過緩（HR﹤35次/分）尤其快速性心律失常常見。心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高大量漿液由毛細血管滲出至肺間質和肺泡內急性肺水腫

發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)1．癥狀

突發(fā)極度呼吸困難，30～40次/分，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時可有大量泡沫樣液體由口、鼻涌出，甚至咯血急性左心衰2．體征

①兩肺布滿濕啰音、哮鳴音②心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律，P2亢進；③皮膚濕冷；④血壓早期↑，后期常持續(xù)↓甚至休克，脈搏↑，可呈交替脈；⑤嚴重者意識障礙、休克或猝死。三、實驗室及特殊檢查1．X線檢查

2．動脈血氣分析3．血液動力學監(jiān)護四、診斷要點突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。明確診斷五、治療要點（一）減少靜脈回流立即協(xié)助病人采取端坐位或倚靠坐位，兩腿下垂止血帶輪流結扎四肢靜脈放血放血量約為300～500ml/次（二）吸氧

治療的首要環(huán)節(jié)鼻導管給氧，病情較重可用呼吸機正壓給氧。（三）給藥

1．鎮(zhèn)靜

首選嗎啡對老年、顱內出血、神志不清、休克和已有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用杜冷丁50～100mg，肌肉注射。2．擴張血管

常用硝普鈉滴入藥時間不能超過24h。硝酸甘油、酚妥拉明血管擴張劑可以單用，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用，但應注意防止低血壓。3．強心、利尿

靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭或毒毛旋花子苷K稀釋后緩慢靜脈注射。使用強心劑前，應先用快速利尿劑，如呋噻米。4．解除支氣管痙攣氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注入（＞5min）本藥可引起室性期前收縮、室性心動過速和血壓下降等，注意觀察。5．糖皮質激素氫化可的松或地塞米松有助于肺水腫的控制。6．消除誘發(fā)因素、積極治療原發(fā)疾病若有快速性心律失常，應迅速控制。六、護理診斷/問題1．氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關。2．清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關。3．心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關。4．恐懼與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關注搶救有關。5．潛在并發(fā)癥：心源性休克。七、護理措施

（一）休息（二）心理護理

（三）病情觀察（四）配合治療1．吸氧

（1）立即吸氧：流量:初始2～3L/min，后增至6～8L/min濕化:30%～50%的酒精1)目的:降低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，以改善肺泡通氣。2)注意：①遠離火爐、油爐和電爐，禁止吸煙；②時間不宜過長，宜間斷應用。

（2）防止氧中毒（3）機械通氣輔助呼吸：PaO2仍﹤60mmHg時，應給予機械通