產(chǎn)三科羊水過少病歷22首次病程記錄4出院記錄3病程記錄1入院記錄產(chǎn)三科羊水過少病歷3入院記錄姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)30+5周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水量少1天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2011年10月26日，預(yù)產(chǎn)期：2012年08月03日，停經(jīng)33天時自測尿試紙陽性，提示“早孕”，停經(jīng)后無明顯的惡心、嘔吐、擇食等不適反應(yīng)，停經(jīng)42天在自治區(qū)中醫(yī)院行B超示“宮內(nèi)早孕，符合孕周”。孕3月內(nèi)否認(rèn)“上呼吸道感染、發(fā)熱、皮疹”等病史，否認(rèn)放射線及毒物接觸史，孕4月始感胎動出現(xiàn)，持續(xù)至今。孕期未行血清學(xué)產(chǎn)前篩查，未行三維畸形B超篩查。孕期否認(rèn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐、上腹部不適、皮膚瘙癢等癥狀，否認(rèn)煩渴、多食、多飲、多尿等癥狀，無體重下降或不增，無雙下肢浮腫。孕婦今日來我院產(chǎn)檢，行B超提示羊水指數(shù)80，考慮“羊水過少”，門診以“1.孕1產(chǎn)0孕30+5周；2.羊水過少”收住入院。近期精神、飲食、睡眠可，大小便正常，孕前體重55公斤，現(xiàn)67公斤，體重增加12公斤，身高160。產(chǎn)三科羊水過少病歷4既往史：平素健康狀況一般,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)輸血史、否認(rèn)外傷、否認(rèn)中毒史，2009年5月7日在自治區(qū)人民醫(yī)院行“右乳腺纖維瘤切除術(shù)”，系統(tǒng)回顧余無異常。個人史：出生在新疆，無業(yè)，高中文化，否認(rèn)地方病地區(qū)居住情況，否認(rèn)冶游史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：初潮12歲，經(jīng)期4天，周期30-45天，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期：2011-10-26

，白帶量正常色澤白色?；橛罚?0歲結(jié)婚，夫妻和睦，配偶體健。0-0-0-0。家族史：父母健在，兄弟姐妹三人均體健，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)類似本病史。入院記錄姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷5體格檢查發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無貧血外觀，表情自如，自主體位，查體合作，步態(tài)正常。全身皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣。雙側(cè)耳前、耳后、頦下、頜下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3,對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻外觀正常，無鼻翼扇動，鼻中隔無偏曲，鼻粘膜正常，鼻前庭未見膿性分泌物，副鼻竇無壓痛?？诖綗o蒼白，無發(fā)紺，口腔粘膜無破潰，牙齦無紅腫、溢膿，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。體溫:37.0℃脈搏:84次/分呼吸:20次/分血壓:96/60體重:67姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷6體格檢查胸廓對稱，無畸形，無胸壁靜脈曲張，胸骨無壓痛。雙乳等圓對稱，雙乳頭凸，未捫及包塊。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸診語顫等強(qiáng)，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于第5肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。全腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門及外生殖器無畸形。脊柱未見異常，無畸形，棘突無叩擊痛，活動自如。四肢形態(tài)及關(guān)節(jié)活動正常，浮腫（-）。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。體溫:37.0℃脈搏:84次/分呼吸:20次/分血壓:96/60體重:67姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷7?？魄闆r宮高：28，腹圍：92，估計胎兒體重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：，無宮縮，骨盆外測量：髂棘間徑：24，髂嵴間徑：26，骶恥外徑：20，坐骨結(jié)節(jié)間徑：10，內(nèi)診：未做。輔助檢查輔助檢查：B超（2012-05-29我院）：雙頂徑：77，頭圍:281，腹圍：260，股骨：56，肱骨：50，胎盤位置：后壁，胎盤分級Ⅰ級，胎盤厚度：28，羊水深度：32，羊水指數(shù)：80，超聲意見：胎兒大小基本符合孕周，頭位，羊水量偏少，臍動脈血流頻譜值正常。姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷8確定診斷：入院診斷：1.孕1產(chǎn)0孕30+5周1.孕1產(chǎn)0孕30+5周

醫(yī)師簽名：潘暉/王娟醫(yī)師簽名：王娟2012-5-292012-5-29姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷9首次病程記錄2012-5-2913：17患者程琴，女，20歲，已婚，職員，以“停經(jīng)30+5周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水量少1天”為主訴入院。病例特點(diǎn)：1.平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2011年10月26日，預(yù)產(chǎn)期：2012-08-03。孕期未行血清學(xué)產(chǎn)前篩查及三維畸形B超篩查。孕婦今日來我院產(chǎn)檢，B超提示羊水指數(shù)80，羊水深度32，門診以“1.孕1產(chǎn)0孕30+5周；2.羊水過少”收住入院。2、體格檢查：體溫37.0℃脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓96/60，心肺未聞及明顯異常，腹部膨隆，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢浮腫（-）。3.?？茩z查：宮高28，腹圍92，估計胎兒體重1300±200g，胎心140次/分，，無宮縮，骨盆外測量：髂棘間徑24，髂嵴間徑26，骶恥外徑20，坐骨結(jié)節(jié)間徑10，內(nèi)診：未做。姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷10首次病程記錄4、輔助檢查：B超（2012-05-29）：雙頂徑：77，頭圍:281，腹圍：260，股骨：56，肱骨：50，胎盤位置：后壁，胎盤分級Ⅰ級，胎盤厚度：28，羊水深度：32，羊水指數(shù)：80，超聲意見：胎兒大小基本符合孕周，頭位，羊水量偏少，臍動脈血流頻譜值正常。診斷依據(jù)：1.停經(jīng)30+5周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水量少1天。2.專科檢查:

宮高：28，腹圍：92，估計胎兒體重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：，無宮縮，骨盆外測量：髂棘間徑：24，髂嵴間徑：26，骶恥外徑：20，坐骨結(jié)節(jié)間徑：10，內(nèi)診：未做。姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷11首次病程記錄3.輔助檢查：B超（2012-05-29）：雙頂徑：77，頭圍:281，腹圍：260，股骨：56，肱骨：50，胎盤位置：后壁，胎盤分級Ⅰ級，胎盤厚度：28，羊水深度：32，羊水指數(shù)：80，超聲意見：胎兒大小基本符合孕周，頭位，羊水量偏少，臍動脈血流頻譜值正常。鑒別診斷：1.胎兒生長受限：子宮小于停經(jīng)孕周，B超檢查可見胎兒小于停經(jīng)孕周，羊水量通常在正常范圍內(nèi)。2.死胎：子宮小于停經(jīng)孕周或等于停經(jīng)孕周，無自覺胎動，B超檢查可見胎兒死亡，無心跳。姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷12首次病程記錄初步診斷：1.孕1產(chǎn)0孕30+5周診療計劃：1.產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理；2.完善相關(guān)輔助檢查；3.飲水療法，靜點(diǎn)硫酸鎂注射液改善胎盤循環(huán)、補(bǔ)液等對癥治療；

醫(yī)師簽名：王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷13病程記錄2012-5-3010：30潘暉副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄患者今日孕30+6周，一般情況可，大小便無異常，無腹痛，無陰道流血、流水，自感胎動正常，查體：體溫：37.0℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：96/60。心肺未聞及明顯異常，腹部膨隆，雙下肢浮腫（-）。?？茩z查：宮高：28，腹圍：92，估計胎兒體重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：，無宮縮，骨盆外測量：髂棘間徑：24，髂嵴間徑：26，骶恥外徑：20，坐骨結(jié)節(jié)間徑：10，內(nèi)診：未做。B超（2012-05-29）：雙頂徑：77，頭圍:281，腹圍：260，股骨：56，肱骨：50，胎盤位置：后壁，胎盤分級Ⅰ級，胎盤厚度：28，羊水深度：32，羊水指數(shù)：80，超聲意見：胎兒大小基本符合孕周，頭位，羊水量偏少，臍動脈血流頻譜值正常。姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷14病程記錄潘暉副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房后指示：根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)及輔助檢查目前診斷：1.孕1產(chǎn)0孕30+6周；2.羊水過少；分析：1.患者平素月經(jīng)規(guī)律，核對孕周無誤；2.羊水過少是指妊娠晚期以后羊水量少于300，產(chǎn)前無法精確估計胎兒羊水量的多少，臨床上通常通過超聲檢查羊水指數(shù)或最大羊水暗區(qū)來診斷，患者現(xiàn)孕30+6周，應(yīng)是羊水量最多的時期，現(xiàn)B超提示羊水指數(shù)80，“羊水過少”的診斷成立；3.查體宮高較同期妊娠月份略小，患者訴胎動時感腹部不適明顯，觸診時胎體清楚，胎體漂浮感不明顯，均支持“羊水過少”診斷；4.羊水過少的常見原因有：胎膜早破、胎兒生長受限、過期妊娠、藥物影響及胎兒泌尿系統(tǒng)畸形等，患者無陰道流液、無服藥史、超聲檢查胎兒大小基本符合孕周，孕中期未行產(chǎn)前篩查，未行三級三維B超，故不排除胎兒畸形可能，目前B超胎兒未見明顯異常，可動態(tài)觀察羊水量變化；5.向患者及家屬告知病情：患者目前為晚期妊娠，因羊水量姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷15病程記錄少,子宮壁對胎兒的壓迫，可造成胎兒斜頸，脊柱彎曲及手足畸形，胸廓運(yùn)動受限，使胎肺發(fā)育不全，子宮敏感，收縮頻繁，易造成胎兒窘迫，亦不排除胎兒畸形可能，患者及家屬對病情表示理解。處理：1.囑患者多飲水，給予改善微循環(huán)、補(bǔ)液等對癥處理，動態(tài)監(jiān)測羊水量變化，盡量延長孕周；2.告知患者及家屬在治療過程中可能會發(fā)生羊水量進(jìn)一步減少，發(fā)生胎兒窘迫，嚴(yán)重時胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，或因羊水過少導(dǎo)致早產(chǎn)不可避免，目前孕周30+6周，有胎兒存活率低，妊娠結(jié)局差的可能性，患者及家屬對病情表示理解，同意目前治療方案，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者胎心變化，自數(shù)胎動。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名：潘暉/王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷16病程記錄2012-5-3110：30孕婦今日孕31周，精神可，飲食可，夜間睡眠好，二便正常。無腹痛，無陰道流水、流血。自感胎動4-5次/小時。查體：體溫：36.4℃，脈搏：80次/分,呼吸20次/分，血壓：110/60，腹膨隆，可觸及胎體，胎心130次/分，雙下肢浮腫（-），今日治療同前，入院輔助檢查回報:血尿分析未見異常，糖篩正常，乙肝三系陰性，丙肝抗體陰性，生化結(jié)果回報提示鈣2.01，肝功、腎功能及膽汁酸結(jié)果回報正常，糖篩結(jié)果回報正常，鈣值偏低，考慮患者孕期攝入不足有關(guān)，給予患者飲食指導(dǎo)同時補(bǔ)充碳酸鈣對癥處理，囑患者多飲水，治療期間嚴(yán)密觀察患者胎心、胎動變化。醫(yī)師簽名：王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷17病程記錄2012-6-110：30孕婦今日孕31+1周，精神可，飲食可，夜間睡眠好，二便正常，無腹痛，無陰道流水、流血。自感胎動如常。查體：體溫：36.4℃，脈搏：80次/分,呼吸：20次/分,血壓：110/60，腹膨隆，可觸及胎體，胎心130次/分，雙下肢浮腫（-），

今日繼續(xù)給予患者改善微循環(huán)、補(bǔ)液等對癥處理，囑患者多飲水，每日飲水量2000，治療期間嚴(yán)密觀察患者胎心、胎動變化。醫(yī)師簽名：王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷18病程記錄2012-6-210：30龐晨副主任醫(yī)師查房記錄孕婦今日孕31+2周，精神可，飲食可，夜間睡眠好，二便正常。無腹痛，無陰道流水、流血。自感胎動時腹部不適感較入院時緩解，自感胎動如常。查體：體溫36.4℃，脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓110/60，心、肺未聞及異常，腹膨隆，可觸及胎體，無宮縮，子宮緊裹胎體感較前明顯減輕，胎心130次/分，雙下肢浮腫（-），龐晨副主任醫(yī)師查房后指示：根據(jù)病史、查體及輔助檢查目前診斷：1.孕1產(chǎn)0孕31+2周；2.羊水過少；分析：1.羊水過少通常發(fā)生于妊娠晚期，羊水過少常于下列因素有關(guān)：妊娠合并癥和并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等，過期妊娠、胎膜早破、胎兒生長受限、孕婦服藥史，胎兒畸形，尤泌尿系統(tǒng)畸形，以及臍帶胎盤異常；2.患者無服藥史，無陰道流液，排除妊高癥及糖尿病診斷，胎兒與孕周基本相符，孕中期未行三級三維篩查B超，故不排除胎兒畸形可能，姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷再次向患者及家屬告知羊水過少時胎兒畸形的機(jī)會增加，尤其是胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，雖然患者目前B超示宮內(nèi)胎兒未見異常，但也不能完全除外細(xì)小畸形的可能性，患者及家屬表示理解病情；處理：患者目前僅出現(xiàn)羊水過少，B超示宮內(nèi)胎兒未見異常，未合并胎兒生長受限，考慮胎盤功能尚可，故目前繼續(xù)給予改善微循環(huán)、補(bǔ)液等對癥處理，動態(tài)了解羊水量變化，盡量延長孕周，一周后復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及羊水深度情況，如羊水量正常，可出院，門診產(chǎn)檢隨訪，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者胎心、胎動變化，遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：龐晨/王娟產(chǎn)三科羊水過少病歷姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠病程記錄20病程記錄2012-6-310：30孕婦今日孕31+3周，精神可，飲食可，夜間睡眠好，二便正常，無腹痛，無陰道流水、流血，自感胎動如常，自感腹部緊縮感明顯緩解。查體：體溫36.9℃，脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓110/70，腹膨隆，腹軟，可觸及胎體，胎心130次/分，雙下肢浮腫（-），治療同前，備明日復(fù)查B超，了解羊水變化，繼觀患者胎心、胎動情況。醫(yī)師簽名：王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷21病程記錄2012-6-410：30潘暉副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄孕婦今日孕31+4周，精神可，飲食可，夜間睡眠好，二便正常。無腹痛，無陰道流水、流血。自感胎動如常。查體：體溫36.9℃，脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓110/70，心、肺未聞及異常，腹膨隆，腹軟，可觸及胎體，無宮縮，胎心136次/分，雙下肢浮腫（-），產(chǎn)檢：宮高30，腹圍94。今日復(fù)查B超回報羊水指數(shù)126，羊水深度50，羊水量正常。潘暉副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師今日查房后指示：患者入院后經(jīng)對癥治療后，自感腹部緊縮感明顯緩解，查體宮高、腹圍較入院時略增加，復(fù)查B超示羊水量正常，治療有效；患者今日胎心、胎動正常，無宮縮，今日可報出院。囑患者出院后：1.每2周產(chǎn)檢一次；2.嚴(yán)格胎動計數(shù)；3.如不適，隨時就診；4.定期復(fù)查B超了解羊水變化，遵囑執(zhí)行，即報今日出院。醫(yī)師簽名：潘暉/王娟姓名：程琴性別：女年齡：20歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：貴州入院日期：2012-05-2913:03職業(yè)：無病歷陳述者：本人可靠程度：可靠產(chǎn)三科羊水過少病歷22出院記錄入院時病歷摘要，主要病狀及特征：

程琴，20歲，女，漢族，以“停經(jīng)30+5周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水量少1天”為主訴入院。體溫：37.0℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：96/60，體重：67。心肺未及異常，雙下肢無浮腫。產(chǎn)檢：宮高：28，腹圍：92，估計胎兒體重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：，無宮縮，骨盆外測量：髂棘間徑：24，髂嵴間徑：26，骶恥外徑：20，坐骨結(jié)節(jié)間徑：10，內(nèi)診：未做。B超（2012-05-29我院）：雙頂