醫(yī)院等級(jí)評(píng)審-醫(yī)療安全

---XX市中心醫(yī)院“患者安全目標(biāo)”培訓(xùn)評(píng)審辦公室2012-05-10ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，良好成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)衛(wèi)生部評(píng)判方法衛(wèi)生廳評(píng)判方法

前言做你所寫(xiě)的寫(xiě)你所做的痕跡化管理：落實(shí)PDCA

前言

工作方式效果評(píng)價(jià)匯總分析實(shí)施檢查

計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療安全檢查內(nèi)容----核心制度交接班、、三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度輸血質(zhì)量合理使用抗菌藥物手術(shù)流程質(zhì)量“四合理”制度醫(yī)療安全-核心醫(yī)療制度

首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度疑難病例討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度交接班制度醫(yī)療安全檢查內(nèi)容----專項(xiàng)檢查危急值壓瘡發(fā)生防止跌倒設(shè)備、設(shè)施安全情況手衛(wèi)生醫(yī)療安全—怎么做？文字資料準(zhǔn)備程序項(xiàng)目資料

醫(yī)療安全

P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全的相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)療安全委員會(huì)人員、職責(zé)醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全相關(guān)制度（如查對(duì)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)安全管理等）處理突發(fā)糾紛事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療安全事件報(bào)告與預(yù)警制度DC培訓(xùn)院級(jí)：安全培訓(xùn)計(jì)劃、記錄醫(yī)務(wù)部：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，簽名）科室：培訓(xùn)記錄檢查醫(yī)務(wù)部督查方式、檢查記錄質(zhì)控辦月檢查：運(yùn)行病歷10芬、終末病歷20份、死亡病歷及輸血病歷、急診留觀病歷等科室自查記錄（科室管理手冊(cè)）后勤部門定期安全巡查記錄A總結(jié)醫(yī)務(wù)部：月、季、年總結(jié)質(zhì)控辦全院質(zhì)量月/季/年報(bào)、科室質(zhì)量月報(bào)科室：月、季、年總結(jié)；反饋意見(jiàn)改進(jìn)醫(yī)務(wù)部：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）

醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)、缺陷管理委員會(huì)會(huì)議

1質(zhì)量管理委員會(huì)整理后，報(bào)院長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、缺陷管理委員會(huì)，得到批準(zhǔn)后，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)

3專題研究、分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，查找原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議

2正確識(shí)別病人提高有效溝通提高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全確保正確的手術(shù)部位、正確手術(shù)操作、正確的手術(shù)病人減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等一、醫(yī)療安全目標(biāo)醫(yī)療安全全目標(biāo)1一、嚴(yán)格格執(zhí)行查查對(duì)制度度，提高高醫(yī)務(wù)人人員對(duì)患患者身份份識(shí)別的的準(zhǔn)確性性1.1多部門共共同合作作制定準(zhǔn)準(zhǔn)確確認(rèn)認(rèn)病人身身份的制制度和程程序。健健全與完完善各科科室（各各部門））患者身身份識(shí)別別制度。。在標(biāo)本本采集、、給藥或或輸血前前等各類類診療活活動(dòng)前，，必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行查對(duì)制制度，應(yīng)應(yīng)至少同同時(shí)使用用二種患患者身份份識(shí)別方方法，如如姓名、、床號(hào)等等（禁止止僅以房房間或床床號(hào)作為為識(shí)別的的唯一依依據(jù)）1.2實(shí)實(shí)施任何何介入或或有創(chuàng)診診療活動(dòng)動(dòng)前，實(shí)實(shí)施者應(yīng)應(yīng)親自與與患者（（或家屬屬）溝通通，作為為最后確確認(rèn)的手手段，以以確保對(duì)對(duì)正確的的患者實(shí)實(shí)施正確確的操作作1.3完完善關(guān)鍵鍵流程（（急診、、病房、、手術(shù)室室、ICU、產(chǎn)產(chǎn)房之間間流程））的患者者識(shí)別措措施1.4建建立使用用“腕帶帶”作為為識(shí)別標(biāo)標(biāo)示的制制度，作作為操作作前、用用藥前、、輸血前前等診療療活動(dòng)時(shí)時(shí)辨識(shí)病病人的一一種有效效的手段段（ICU、急急診搶救救室、手手術(shù)室、、新生兒兒科/室室）1.5職職能部門門（醫(yī)務(wù)務(wù)處、護(hù)護(hù)理部、、門診部部）落實(shí)實(shí)督導(dǎo)職職能，有有記錄查對(duì)制度度評(píng)審采用用A、B、C、、D、E五檔檔表述方方式Ａ-優(yōu)秀秀Ｂ-良好好Ｃ-合格格Ｄ-不合合格例：對(duì)就就診患者者施行唯唯一標(biāo)識(shí)識(shí)（醫(yī)保保卡、新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療卡編編號(hào)、身身份證號(hào)號(hào)碼、病病歷號(hào)等等）管理理【Ｃ】對(duì)對(duì)門診就就診和住住院患者者的身份份標(biāo)識(shí)有有制度規(guī)規(guī)定，且且在全院院范圍內(nèi)內(nèi)統(tǒng)一實(shí)實(shí)施【Ｂ】符符合“ＣＣ”，并并對(duì)就診診患者住住院病歷歷施行唯唯一標(biāo)識(shí)識(shí)管理，，如使用用醫(yī)?？?、新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療卡編號(hào)號(hào)或身份份證號(hào)碼碼等【Ａ】符符合“ＢＢ”，并并對(duì)提高高患者身身份識(shí)別別的正確確性有改改進(jìn)方法法，如在在重點(diǎn)部部門（急急診、新新生兒、、ＩＣＵＵ、產(chǎn)房房、手術(shù)術(shù)室）使使用條碼碼管理查對(duì)制度度1、對(duì)就就診患者者施行唯唯一標(biāo)識(shí)識(shí)（醫(yī)保?？?、新新型農(nóng)村村醫(yī)療卡卡編號(hào)、、身份證證等）對(duì)對(duì)門診就就診和住住院患者者的身份份標(biāo)識(shí)有有制度規(guī)規(guī)定，且且在全院院范圍內(nèi)內(nèi)統(tǒng)一實(shí)實(shí)施（是否有制制度？））2、有標(biāo)標(biāo)本采集集、給藥藥、輸血血或血制制品、發(fā)發(fā)放特殊殊飲食、、診療活活動(dòng)時(shí)患患者身份份確認(rèn)的的制度、方方法和核核對(duì)程序序。核對(duì)時(shí)時(shí)應(yīng)讓患患者或其其近親屬屬陳述患患者姓名名。3．至少少同時(shí)使使用兩種種患者身身份識(shí)別別方式，，如姓名名、年齡齡、出生生年月、、年齡、、病歷號(hào)號(hào)、床號(hào)號(hào)等（禁禁止僅以以房間或或床號(hào)作作為識(shí)別別的唯一一依據(jù)））4．相關(guān)關(guān)人員熟熟悉上述述制度和和流程并并履行相相應(yīng)職責(zé)責(zé)查對(duì)制度度4、完善關(guān)鍵鍵流程（（急診、、病房、、手術(shù)室室、ＩＣＣＵ、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒室室之間流流程）的的患者識(shí)識(shí)別措施施，健全全轉(zhuǎn)科交交接登記記制度（1）患患者轉(zhuǎn)科科交接時(shí)時(shí)執(zhí)行身身份識(shí)別別制度和和流程，，尤其急診、病病房、手手術(shù)室、、ＩＣＵＵ、產(chǎn)房房、新生生兒室之間的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接（2）對(duì)對(duì)重點(diǎn)患患者，如如產(chǎn)婦、、新生兒兒、手術(shù)術(shù)、ＩＣＣＵ、急急診、無(wú)無(wú)名、兒兒童、意意識(shí)不清清、語(yǔ)言言交流障障礙、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜期間間患者的的身份識(shí)識(shí)別和交接流程程有明確確的制度度規(guī)定（3）對(duì)對(duì)無(wú)法進(jìn)進(jìn)行患者者身份確確認(rèn)的無(wú)無(wú)名患者者，有身身份標(biāo)識(shí)識(shí)的方法法和核對(duì)對(duì)流程（4）對(duì)對(duì)新生兒兒、意識(shí)識(shí)不清、、語(yǔ)言交交流障礙礙等原因因無(wú)法向向醫(yī)務(wù)人人員陳述述自己姓姓名的患患者，由由患者陪陪同人員員陳述患患者姓名名查對(duì)制度度5、使用用“腕帶帶”作為為識(shí)別患患者身份份的標(biāo)識(shí)識(shí)，重點(diǎn)點(diǎn)是ＩＣＣＵ、新新生兒科科（室）），手術(shù)術(shù)室、急急診室等等部門，，以及意意識(shí)不清清、搶救救、輸血血、不同同語(yǔ)種語(yǔ)語(yǔ)言交流流障礙的的患者等等；對(duì)傳染病病、藥物物過(guò)敏等等特殊患患者有識(shí)識(shí)別標(biāo)志志（腕帶帶與床頭頭卡）（1）對(duì)對(duì)需使用用“腕帶帶”作為為識(shí)別身身份標(biāo)識(shí)識(shí)的患者者和科室室有明確確制度規(guī)定。（2)至至少在重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)病房（（ＩＣＵＵ、ＣＣＣＵ、ＳＳＩＣＵＵ、ＲＩＩＣＵ等等）、新新生兒科科（室））、手術(shù)術(shù)室使用用“腕帶帶”識(shí)別別患者身身份醫(yī)療安全全目標(biāo)2二、提高高用藥安安全2.1診診療區(qū)藥藥柜內(nèi)的的藥品管管理2.2有有誤用風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的藥藥品管理理制度/規(guī)范2.3所所有處方方或用藥藥醫(yī)囑在在轉(zhuǎn)抄和和執(zhí)行時(shí)時(shí)都應(yīng)有有嚴(yán)格核核對(duì)程序序，且有有簽字證證明2.4在在開(kāi)據(jù)與與執(zhí)行注注射劑的的醫(yī)囑（（或處方方）時(shí)要要注意藥藥物配伍伍禁忌2.5輸輸液操作作規(guī)范與與安全管管理制度度、有預(yù)預(yù)防輸液液反應(yīng)措措施、醫(yī)醫(yī)院能集集中配制制、或病病區(qū)有配配制專用用設(shè)施2.6病病區(qū)應(yīng)建建立藥物物使用后后不良反反應(yīng)的觀觀察制度度和程序序，醫(yī)師師、護(hù)士士知曉并并能執(zhí)行行這些觀觀察制度度和程序序，且有有文字證證明2.7臨臨床藥師師應(yīng)為醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員、患者者提供合合理用藥藥的方法法、藥品品信息及及用藥不不良反應(yīng)應(yīng)的咨詢?cè)兎?wù)指指導(dǎo)2.8合合理使用用抗菌藥藥物提高用藥藥安全1、嚴(yán)格格執(zhí)行麻麻醉藥品品、精神神藥品、、放射性性藥品、、醫(yī)療用用毒性藥藥品及藥藥品類易易制毒化化學(xué)品等等特殊管管理藥品品的使用用與管理理規(guī)章制制度。（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行麻醉藥藥品、精精神藥品品、放射射性藥品品、醫(yī)療療用毒性性藥品及及藥品類類易制毒毒化學(xué)品品等特殊殊藥品的的使用管理理制度（2）有有麻醉藥藥品、精精神藥品品、放射射性藥品品、醫(yī)療療用毒性性藥品及及藥品類類易制毒毒化學(xué)品品等特殊殊藥品的的存放區(qū)區(qū)域、標(biāo)標(biāo)識(shí)和貯貯存方法法的相關(guān)規(guī)定定（3）相相關(guān)員工工知曉管管理要求求，并遵遵循提高用藥藥安全2、有高高濃度電電解質(zhì)、、聽(tīng)似、、看似等等易混淆淆的藥品品貯存與與識(shí)別要要求（1）對(duì)對(duì)高濃度度電解質(zhì)質(zhì)、化療療藥物等等特殊藥藥品及易易混淆的的藥品有有標(biāo)識(shí)和貯存方方法的規(guī)定（2）對(duì)對(duì)包裝相相似、聽(tīng)聽(tīng)似、看看似藥品品、一品品多規(guī)或或多劑型型藥物的的存放有有明晰的的“警示示標(biāo)識(shí)””（3）相相關(guān)員工工知曉管管理要求求、具備備識(shí)別技技能藥劑科完完成？（藥劑科科完成））提高用藥藥安全3、處方方或用藥藥醫(yī)囑在在轉(zhuǎn)抄和和執(zhí)行時(shí)時(shí)有嚴(yán)格格的核對(duì)對(duì)程序，，并由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄和執(zhí)執(zhí)行者簽簽名確認(rèn)認(rèn)（1）所有有處方或或用藥醫(yī)醫(yī)囑在轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄和執(zhí)執(zhí)行時(shí)有有嚴(yán)格的的核對(duì)程程序，并并有轉(zhuǎn)抄抄和執(zhí)行行者簽字字。（2）有有藥師審審核處方方或用藥藥醫(yī)囑相相關(guān)制度度。對(duì)于于住院患患者，應(yīng)應(yīng)由醫(yī)師師下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑，藥藥學(xué)技術(shù)術(shù)人員統(tǒng)統(tǒng)一擺藥藥，護(hù)士士按照規(guī)規(guī)范實(shí)施施發(fā)藥，，確保給給藥安全全。（3）開(kāi)開(kāi)具與執(zhí)執(zhí)行注射射劑的醫(yī)醫(yī)囑（或或處方））時(shí)要注注意藥物物配伍禁禁忌，按按藥品說(shuō)說(shuō)明書(shū)應(yīng)應(yīng)用。（4）有有靜脈用用藥調(diào)配配與使用用操作規(guī)規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)應(yīng)急預(yù)預(yù)案。（5）正正確執(zhí)行行核對(duì)程程序≥90%。。提高用藥藥安全4、藥物物不良反反應(yīng)有觀觀察、記記錄、報(bào)報(bào)告5、急救救車內(nèi)藥藥品按期期定位、、定數(shù)存存放，有有檢查記記錄6、執(zhí)行行安全輸輸液操作規(guī)范范及預(yù)防輸輸液反應(yīng)應(yīng)預(yù)案醫(yī)療安全全目標(biāo)3目標(biāo)三、、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行在特特殊情況況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之之間的有有效溝通通的程序序，做到到正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑3.1在在通常診診療活動(dòng)動(dòng)中醫(yī)務(wù)務(wù)人員之之間的有有效溝通通，做到到正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，不使使用口頭頭或電話話通知的的醫(yī)囑3.2只只有在對(duì)對(duì)危重癥癥患者緊緊急搶救救急的特特殊情況況下，對(duì)對(duì)醫(yī)師下下達(dá)的口口頭臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑，，護(hù)士應(yīng)應(yīng)向醫(yī)生生重述，，在執(zhí)行行時(shí)實(shí)施施雙重檢檢查3.3接接獲口頭頭或電話話通知的的患者““危急值值”或其其它重要要的檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果時(shí)時(shí)，接獲獲者必須須規(guī)范、、完整的的記錄檢檢驗(yàn)結(jié)果果和報(bào)告告者的姓姓名與電電話，進(jìn)進(jìn)行復(fù)述述確認(rèn)無(wú)無(wú)誤后方方可提供供醫(yī)師使使用醫(yī)務(wù)人員員之間的的有效溝溝通1、按規(guī)規(guī)定開(kāi)具具完整的的醫(yī)囑或或處方（1）有有開(kāi)具醫(yī)醫(yī)囑相關(guān)關(guān)制度與與規(guī)范（2）醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員對(duì)模糊糊不清、、有疑問(wèn)問(wèn)的醫(yī)囑囑，有明明確的澄澄清流程程2、有緊緊急情況況下下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑的相相關(guān)制度度與流程程（1）有有緊急搶搶救情況況下使用用口頭醫(yī)醫(yī)囑的相關(guān)制度度與流程程（2）醫(yī)醫(yī)師下達(dá)達(dá)的口頭頭醫(yī)囑，，執(zhí)行者者需復(fù)述述確認(rèn)，，雙人核核查后方方可執(zhí)行行（3）下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)記并簽簽名醫(yī)務(wù)人員員之間的的有效溝溝通3、有危危急值報(bào)報(bào)告制度度與處置置流程（1）有臨臨床危急值報(bào)報(bào)告制度度及流程程。包括重重要的檢檢查（驗(yàn)驗(yàn)）結(jié)果果等報(bào)告告的范圍圍（2）接接獲非書(shū)書(shū)面危急急值報(bào)告告者應(yīng)規(guī)規(guī)范、完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確地記記錄患者者識(shí)別信信息、檢檢查（驗(yàn)驗(yàn)）結(jié)果果和報(bào)告告者的信信息，復(fù)復(fù)述確認(rèn)認(rèn)無(wú)誤后后及時(shí)向向經(jīng)治或或值班醫(yī)醫(yī)生報(bào)告告，并做做好記錄錄（3）醫(yī)醫(yī)生接獲獲臨床危危急值后后及時(shí)追追蹤與處處置（4）相相關(guān)人員員知曉上上述制度度與流程程，并正正確執(zhí)行行醫(yī)療安全全目標(biāo)4目標(biāo)四、、嚴(yán)格防防止手術(shù)術(shù)患者、、手術(shù)部部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生生錯(cuò)誤4.1擇擇期手術(shù)術(shù)在手術(shù)術(shù)醫(yī)囑下下達(dá)之時(shí)時(shí)，表明明該手術(shù)術(shù)前的各各項(xiàng)準(zhǔn)備備工作已已經(jīng)全部部完成4.2建建立手術(shù)術(shù)部位識(shí)識(shí)別標(biāo)志志制度4.3多多部門共共同合作作制定的的手術(shù)安安全核查查與手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制度度與工作作流程手術(shù)安全全核對(duì)1、有手手術(shù)患者者術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備的相相關(guān)管理理制度（1）有有手術(shù)患患者術(shù)前準(zhǔn)備備的相關(guān)關(guān)管理制制度（2）擇擇期手術(shù)術(shù)患者在在完成各各項(xiàng)術(shù)前前檢查、、病情和和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估以及及履行知知情同意意手續(xù)后后方可下下達(dá)手術(shù)術(shù)醫(yī)囑2、有手手術(shù)部位位識(shí)別標(biāo)標(biāo)示相關(guān)關(guān)制度與與流程（1）有有手術(shù)部位識(shí)別別標(biāo)示相相關(guān)制度度與流程程（2）對(duì)對(duì)涉及有有雙側(cè)、、多重結(jié)結(jié)構(gòu)（手手指、腳腳趾、病病灶部位位）、多多平面部部位（脊脊柱）的的手術(shù)時(shí)時(shí)，對(duì)手手術(shù)側(cè)或或部位有有規(guī)范統(tǒng)統(tǒng)一的標(biāo)標(biāo)記（3）對(duì)對(duì)標(biāo)記方方法、標(biāo)標(biāo)記顏色色、標(biāo)記記實(shí)施者者及患者者參與有有統(tǒng)一明明確的規(guī)規(guī)定（4）患患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備備室或手術(shù)室前前，已標(biāo)記記手術(shù)部部位手術(shù)安全全核對(duì)3、有手術(shù)安安全核查查與手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制度度與流程程（1）有有手術(shù)安安全核查查與手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估制度度與流程程（2）手手術(shù)安全全核查項(xiàng)項(xiàng)目填寫(xiě)寫(xiě)完整醫(yī)療安全全目標(biāo)5目標(biāo)五、、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生，落落實(shí)醫(yī)院院感染控控制的基基本要求求5.1手手部衛(wèi)生生。貫徹徹并落實(shí)實(shí)醫(yī)護(hù)人人員手部部衛(wèi)生管管理制度度和手部部衛(wèi)生實(shí)實(shí)施規(guī)范范，配置置有效、、便捷的的手衛(wèi)生生設(shè)備和和設(shè)施，，為執(zhí)行行手部衛(wèi)衛(wèi)生提供供必需的的保障與與有效的的監(jiān)管措措施5.2操操作。醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員在任何何臨床操操作過(guò)程程中都應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵遵循無(wú)菌菌操作規(guī)規(guī)范，確確保臨床床操作的的安全性性5.3器器材。使使用合格格的無(wú)菌菌醫(yī)療器器械5.4環(huán)環(huán)境。有有創(chuàng)操作作的環(huán)境境消毒，，應(yīng)當(dāng)遵遵循的醫(yī)醫(yī)院感染染控制的的基本要要求5.5手手術(shù)后的的廢棄物物。應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵循的的醫(yī)院感感染控制制的基本本要求手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范1、按照照手衛(wèi)生生規(guī)范，，正確配配置有效效、便捷捷的手衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)備備和設(shè)施施，為執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生提供供必需的的保障與與有效的的監(jiān)管措措施（1）根根據(jù)《醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生生規(guī)范》》有手部部衛(wèi)生管管理相關(guān)關(guān)制度和和實(shí)施規(guī)規(guī)范（2）手手衛(wèi)生設(shè)設(shè)備和設(shè)設(shè)施配置置有效、、齊全、、使用便便捷院感科督督促完成成手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范2、醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在臨床診診療活動(dòng)動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格遵循循手衛(wèi)生生相關(guān)要要求（手手清潔、、手消毒毒、外科科洗手操操作規(guī)程程等）（1）對(duì)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員提供手手衛(wèi)生培培訓(xùn)（培訓(xùn)資料料、培訓(xùn)訓(xùn)簽名））（2）有有手衛(wèi)生生相關(guān)要要求（手手清潔、、手消毒毒、外科科洗手操操作規(guī)程程等）的的宣教、、圖示（3）手手術(shù)室、、新生兒兒室等重重點(diǎn)科室室，醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手衛(wèi)生正正確率達(dá)達(dá)100%（4）抽查醫(yī)務(wù)務(wù)人員2名手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范--文字資料料程序項(xiàng)目資料

手衛(wèi)生規(guī)范

P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度意外事件應(yīng)急預(yù)案及處理程序宣傳圖片D培訓(xùn)院感科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，簽名）科室：培訓(xùn)記錄C檢查院感科每月督察記錄（尤其重點(diǎn)科室）科室自查記錄（科室管理手冊(cè)）A總結(jié)院感科月、季、年總結(jié)；反饋科室：月、季、年總結(jié)；反饋意見(jiàn)改進(jìn)院感科：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）醫(yī)療安全全目標(biāo)6目標(biāo)六、、建立臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室“危危急值””報(bào)告制制度6.1制制定出出適合本本單位的的“危急急值”報(bào)報(bào)告制度度6.2““危急值值”報(bào)告告應(yīng)有可可靠途徑徑且檢驗(yàn)驗(yàn)人員能能為臨床床提供咨咨詢服務(wù)務(wù)?！拔＜敝抵怠眻?bào)告告重點(diǎn)對(duì)對(duì)象是急急診科、、手術(shù)室室、各類類重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房等部門門的急危危重癥患患者6.3““危急值值”項(xiàng)目目可根據(jù)據(jù)醫(yī)院實(shí)實(shí)際情況況認(rèn)定，，至少應(yīng)應(yīng)包括有有血鈣、血血鉀、血血糖、血血?dú)狻装准?xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)、血血小板計(jì)計(jì)數(shù)、凝凝血酶原原時(shí)間、、活化部部分凝血血活酶時(shí)時(shí)間等6.4對(duì)對(duì)屬“危危急值””報(bào)告的的項(xiàng)目實(shí)實(shí)行嚴(yán)格格的質(zhì)量量控制，，尤其是是分析前前質(zhì)量控控制措施施，如應(yīng)應(yīng)有標(biāo)本本采集、、儲(chǔ)存、、運(yùn)送、、交接、、處理的的規(guī)定，，并認(rèn)真真落實(shí)“危急值值”報(bào)告告1、根據(jù)據(jù)醫(yī)院實(shí)實(shí)際情況況確定““危急值值”項(xiàng)目目，建立立“危急急值”管管理制度度與工作作流程（1）有臨床床危急值報(bào)告告制度與工工作流程（2）醫(yī)技技部門（含含臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室、病理理、醫(yī)學(xué)影影像部門、、電生理檢檢查與內(nèi)窺窺鏡、血藥藥濃度監(jiān)測(cè)測(cè)等）有“危急值值”項(xiàng)目表表（3）相關(guān)關(guān)人員熟悉悉并遵循上上述制度和和工作流程程由醫(yī)務(wù)部確確定“危急急值”項(xiàng)目目、制度、、流程“危急值””報(bào)告2、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行“危急急值”報(bào)告告制度與流流程（1）醫(yī)技技部門相關(guān)關(guān)人員知曉曉本部門““危急值””項(xiàng)目及內(nèi)內(nèi)容，能夠夠有效識(shí)別別和確認(rèn)““危急值””（2）接獲獲危急值報(bào)報(bào)告的醫(yī)護(hù)護(hù)人員應(yīng)完完整、準(zhǔn)確確記錄患者者識(shí)別信息息、危急值值內(nèi)容和報(bào)報(bào)告者的信信息，按流流程復(fù)核確確認(rèn)無(wú)誤后后，及時(shí)向向經(jīng)治或值值班醫(yī)師報(bào)報(bào)告，并做做好記錄（3）醫(yī)師師接獲危急急值報(bào)告后后應(yīng)及時(shí)追追蹤、處置置并記錄醫(yī)療安全目標(biāo)7目標(biāo)七、防防范與減少少患者跌倒倒事件發(fā)生生7.1對(duì)對(duì)體檢、手手術(shù)和接受受各種檢查查與治療患患者，特別別是兒童、、老年、孕孕婦、行動(dòng)動(dòng)不便和殘殘疾患者，，用語(yǔ)言提提醒、挽扶扶、請(qǐng)人幫幫助或警示示標(biāo)識(shí)等辦辦法防止患患者跌倒事事件的發(fā)生生7.2建建立跌倒報(bào)報(bào)告與傷情情認(rèn)定制度度和程序7.3認(rèn)認(rèn)真實(shí)施有有效的跌倒倒防范制度度與措施7.4護(hù)護(hù)理服務(wù)有有適宜的人人力資源保保障，與服服務(wù)對(duì)象的的配置合理理（開(kāi)放床床位與出勤勤護(hù)士比為為1：0.4）防范與減少少患者跌倒倒1、對(duì)患者者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估，主主動(dòng)向高危?；颊吒嬷埂媺嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，，采取有效效措施防止止意外事件件的發(fā)生（１）對(duì)住住院患者跌跌倒、墜床床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估及根據(jù)病病情、用藥藥變化再評(píng)評(píng)估，并在在病歷中記記錄（２）主動(dòng)動(dòng)告知患者者跌倒、墜墜床風(fēng)險(xiǎn)及及防范措施并并有記錄（３）醫(yī)院院環(huán)境有防防止跌倒安安全措施，，如走廊扶扶手、衛(wèi)生生間及地面面防滑等標(biāo)標(biāo)識(shí)（４）對(duì)特特殊患者，，如兒童、、老年人、、孕婦、行行動(dòng)不便和和殘疾等患患者，主動(dòng)動(dòng)告知跌倒倒、墜床危危險(xiǎn)，采取取適當(dāng)措施施防止跌倒倒、墜床等等意外，如如警示標(biāo)識(shí)識(shí)、語(yǔ)言提提醒、攙扶扶或請(qǐng)人幫幫助、床擋擋等（５）相關(guān)關(guān)人員知曉曉患者發(fā)生生墜床或跌跌倒的處置置及報(bào)告程程序防范與減少少患者跌倒倒２、有患者者跌倒、墜墜床等意外外事件報(bào)告制度、、處置預(yù)案案與工作流流程醫(yī)療安全目標(biāo)8目標(biāo)八、防防范與減少少患者壓瘡瘡發(fā)生8.1建建立壓瘡風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與與報(bào)告制度度和程序8.2認(rèn)認(rèn)真實(shí)施有有效的壓瘡瘡防范制度度與措施8.3有有壓瘡診療療與護(hù)理規(guī)規(guī)范實(shí)施措措施防范與減少少患者壓瘡瘡發(fā)生１、有壓瘡瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估與報(bào)告制制度，有壓壓瘡診療及及護(hù)理規(guī)范范（1）有壓壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與與報(bào)告制度度、工作流流程（2）有壓壓瘡診療與與護(hù)理規(guī)范范（3）高危危患者入院院時(shí)壓瘡的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估率≥90%2、落實(shí)預(yù)預(yù)防壓瘡的的護(hù)理措施施（1）有預(yù)預(yù)防壓瘡的的護(hù)理規(guī)范范及措施。。（2）護(hù)理理人員掌握握操作規(guī)范范醫(yī)療安全目標(biāo)9目標(biāo)九、主主動(dòng)報(bào)告醫(yī)醫(yī)療安全（（不良）事事件9.1建立立積極倡導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員員主動(dòng)報(bào)告告醫(yī)療安全全（不良））事件的制制度（非處處罰性）與與措施9.2鼓勵(lì)勵(lì)醫(yī)務(wù)人員員積極參加加衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)政司主辦辦《醫(yī)療安安全（不良良）事件報(bào)報(bào)告系統(tǒng)》》網(wǎng)上報(bào)告告活動(dòng)9.3進(jìn)進(jìn)行“醫(yī)院院安全文化化”建設(shè)活活動(dòng)9.4將安安全信息與與醫(yī)院實(shí)際際情況相結(jié)結(jié)合，從醫(yī)醫(yī)院管理體體系、運(yùn)行行機(jī)制與規(guī)規(guī)章制度上上進(jìn)行有針針對(duì)性的持持續(xù)改進(jìn)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)醫(yī)療安全不不良事件1、有主動(dòng)報(bào)告告醫(yī)療安全全（不良））事件的制制度與工作作流程（1）有醫(yī)療安全（（不良）事事件的報(bào)告告制度與流流程（2）有對(duì)對(duì)員工進(jìn)行行不良事件件報(bào)告制度度的教育和和培訓(xùn)（資資料料有有無(wú)無(wú)））（3））有有指指定定部部門門統(tǒng)統(tǒng)一一收收集集、、核核查查醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件（4））有有指指定定部部門門向向相相關(guān)關(guān)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)上上報(bào)報(bào)醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件（5））對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件有有分分析析，，采采取取防防范范措措施施（6））每每百百?gòu)垙埓泊参晃荒昴陥?bào)報(bào)告告≥≥10件件（7））醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員對(duì)對(duì)不不良良事事件件報(bào)報(bào)告告制制度度的的知知曉曉率率100%（8））抽查查2名名醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員知曉曉情情況況主動(dòng)動(dòng)報(bào)報(bào)告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全不不良良事事件件2、、有有激激勵(lì)勵(lì)措措施施鼓鼓勵(lì)勵(lì)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員參參加加《《醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件報(bào)報(bào)告告系系統(tǒng)統(tǒng)》》網(wǎng)網(wǎng)上上自自愿愿報(bào)報(bào)告告活活動(dòng)動(dòng)（1））激激勵(lì)勵(lì)措措施施有有效效執(zhí)執(zhí)行行（2））使使用用衛(wèi)衛(wèi)生生部部《《醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件報(bào)報(bào)告告系系統(tǒng)統(tǒng)》》報(bào)報(bào)告告3、、定定期期分分析析醫(yī)醫(yī)療療安安全全信信息息，，利利用用信信息息資資源源改改進(jìn)進(jìn)醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理（1））定定期期分分析析安安全全信信息息。。（2））對(duì)對(duì)重重大大不不安安全全事事件件進(jìn)進(jìn)行行根根本本原原因因分分析析以上上需需要要文文件件及及資資料料支支撐撐醫(yī)療療安安全全目標(biāo)標(biāo)10目標(biāo)標(biāo)十十、、鼓鼓勵(lì)勵(lì)患患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全10.1針針對(duì)對(duì)患患者者的的疾疾病病診診療療信信息息，，為為患患者者（（家家屬屬））提提供供相相關(guān)關(guān)的的健健康康知知識(shí)識(shí)的的教教育育，，協(xié)協(xié)助助患患方方對(duì)對(duì)診診療療方方案案的的理理解解與與選選擇擇10.2主主動(dòng)動(dòng)邀邀請(qǐng)請(qǐng)患患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理，，尤尤其其是是患患者者在在接接受受手手術(shù)術(shù)（（或或有有創(chuàng)創(chuàng)性性操操作作））前前和和藥藥物物治治療療時(shí)時(shí)10.3教教育育患患者者在在就就診診時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)提提供供真真實(shí)實(shí)病病情情和和真真實(shí)實(shí)信信息息，，并并告告知知其其對(duì)對(duì)診診療療服服務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全的的重重要要性性10.4公公開(kāi)開(kāi)本本院院接接待待患患者者投投訴訴的的主主管管部部門門、、投投訴訴的的方方式式及及途途徑徑患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全1、、針針對(duì)對(duì)患患者者疾疾病病診診療療，，為為患患者者及及其其近近親親屬屬提提供供相相關(guān)關(guān)的的健健康康知知識(shí)識(shí)教教育育，，協(xié)協(xié)助助患患者者對(duì)對(duì)診診療療方方案案做做出出正正確確理理解解與與選選擇擇（1））有醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員履履行患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全活活動(dòng)責(zé)責(zé)任和和義務(wù)務(wù)的相相關(guān)規(guī)規(guī)定（2））針對(duì)對(duì)患者者病情情，向向患者者及其其近親親屬提提供相相應(yīng)的的健康康教育育，提提出供供選擇擇的診診療方方案（3））宣傳傳并鼓鼓勵(lì)患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全活活動(dòng)，，如告告知在在就診診時(shí)提提供真真實(shí)病病情和和有關(guān)關(guān)信息息對(duì)保保障診診療服服務(wù)質(zhì)質(zhì)量與與安全全的重重要性性患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全2、主主動(dòng)邀邀請(qǐng)患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全活活動(dòng)（1））邀請(qǐng)請(qǐng)患者者主動(dòng)動(dòng)參與與醫(yī)療療安全全管理理，尤尤其是是患者者在接接受介介入或或手術(shù)術(shù)等有有創(chuàng)診診療前前、或或使用用藥物物治療療前、、或輸輸液輸輸血前前，有有具體體措施施與流流程（2））鼓勵(lì)勵(lì)患者者向藥藥學(xué)人人員提提出安安全用用藥咨咨詢（3））職能能部門門對(duì)患患者參參加醫(yī)醫(yī)療安安全活活動(dòng)有定期期的檢檢查、、總結(jié)結(jié)、反反饋，，并提提出整整改措措施（每年年定期期對(duì)院院內(nèi)、、科間間服務(wù)務(wù)安全全分析析、比比較、、評(píng)價(jià)價(jià)及有有改進(jìn)進(jìn)措施施）科室層層面的的醫(yī)療療安全全年度工工作計(jì)計(jì)劃內(nèi)容：：目標(biāo)和和任務(wù)務(wù)科室業(yè)業(yè)務(wù)工工作專業(yè)人人員發(fā)發(fā)展、、培養(yǎng)養(yǎng)開(kāi)展新新業(yè)務(wù)務(wù)教學(xué)、、科研研醫(yī)療安安全DC科室層層面的的醫(yī)療療安全全----月份（（醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、、病案案、醫(yī)醫(yī)院感感染、、輸血血質(zhì)量量、藥藥事）管理理小組組活動(dòng)動(dòng)記錄錄時(shí)間：：；地點(diǎn)點(diǎn)：；主持持人：：；記錄錄人：：；參加人人員：：內(nèi)容：：每月應(yīng)應(yīng)該有有活動(dòng)動(dòng)記錄錄DC科室層層面的的醫(yī)療療安全全季度小小結(jié)內(nèi)容：：主要要任務(wù)務(wù)及完完成情情況存在問(wèn)問(wèn)題、、經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)、教教訓(xùn)努力方方向□半年小小結(jié)DC臨床科科室的醫(yī)療療安全全臨床科科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理實(shí)實(shí)施方方案科主任任負(fù)責(zé)責(zé)及時(shí)時(shí)對(duì)調(diào)調(diào)入、、新分分配醫(yī)醫(yī)師的的執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)質(zhì)進(jìn)行行審核核，確確保持持有合合法的的《醫(yī)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證證》、、《醫(yī)醫(yī)師資資格證證》后后，方方能安安排單單獨(dú)執(zhí)執(zhí)業(yè)。?？浦魅稳呜?fù)責(zé)責(zé)安排排每月月至少少一次次全科科醫(yī)務(wù)務(wù)人員員學(xué)習(xí)習(xí)醫(yī)療療衛(wèi)生生管理理法律律、法法規(guī)、、規(guī)章章、診診療護(hù)護(hù)理規(guī)規(guī)范和和常規(guī)規(guī)，并并有記記錄。?？剖业牡尼t(yī)療療質(zhì)量量管理理、病病案管管理、、藥事事管理理、輸輸血管管理、、醫(yī)院院感染染管理理小組組每月月至少少活動(dòng)動(dòng)一次次，并并有完完整記記錄。。科主任任負(fù)責(zé)責(zé)安排排每月月至少少一次次對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和和醫(yī)療療安全全的核核心制制度的的檢查查，包包括八八大本本記錄錄質(zhì)量量，并并有完完整記記錄。?？浦魅稳呜?fù)責(zé)責(zé)每月月組織織討論論科室室質(zhì)量量管理理中存存在的的問(wèn)題題，提提出質(zhì)質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)的的方法法、措措施。?？浦魅稳呜?fù)責(zé)責(zé)每月月組織織醫(yī)療療安全全檢查查，并并有記記錄。。認(rèn)真真落實(shí)實(shí)《患患者安安全目目標(biāo)》》科主任任負(fù)責(zé)責(zé)組織織討論論制定定科室室各級(jí)級(jí)各類類醫(yī)務(wù)務(wù)人員員““三基基、三三嚴(yán)””訓(xùn)練練的科科室計(jì)計(jì)劃和和個(gè)人人計(jì)劃劃，每每季度度有具具體的的繼續(xù)續(xù)教育育培訓(xùn)訓(xùn)安排排和考考核記記錄。。DC臨床科科室的醫(yī)療療安全全13、、建立立科室室醫(yī)療療質(zhì)量量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)節(jié)（危危重病病人管管理；；圍手手術(shù)期期管理理：包包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備、、二級(jí)級(jí)及以以上手手術(shù)的的術(shù)前前討論論、診診斷與與鑒別別診斷斷、高高值耗耗材的的使用用與選選擇、、手術(shù)術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥、、術(shù)式式、麻麻醉與與輸血血選擇擇、病病人的的身份份及手手術(shù)部部位的的識(shí)別別標(biāo)識(shí)識(shí)、預(yù)預(yù)防性性應(yīng)用用抗菌菌藥物物；手手術(shù)分分級(jí)和和手術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入管理理、重重大手手術(shù)報(bào)報(bào)告、、審批批管理理；重重返手手術(shù)室室再次次手術(shù)術(shù)管理理；手手術(shù)安安全核核查與與風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估；輸輸血與與藥物物不良良反應(yīng)應(yīng)；有有創(chuàng)診診療操操作；；新開(kāi)開(kāi)展的的業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)術(shù)管理理）安全管理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與措施施，認(rèn)真執(zhí)行行并有完整整記錄。14、建立立科室嚴(yán)格格執(zhí)行臨床床診療技術(shù)術(shù)操作規(guī)范范、臨床診診療指南和和抗菌藥物物臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則則的規(guī)定，，定期組織織培訓(xùn)學(xué)習(xí)習(xí)及檢查實(shí)實(shí)施情況，，并有完整整記錄15、診療療指標(biāo)：入入出院診斷斷符合率≥≥95%；；手術(shù)前后后診斷符合合率≥95%；病房房危重病人人搶救成功功率≥84%；成分分輸血率≥≥85%；；尸解動(dòng)員員率100%。16、效