wordword可編輯.wordword可編輯.醫(yī)療質量管理實施方案醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質量檢查內容和重點主題，加強醫(yī)療質量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質化?，F(xiàn)制定以下實施方案：一、實施依據(jù)醫(yī)療質量質控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。病歷質控標準：住院病歷質控標準。組織體系組織體系醫(yī)療質量質控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。院科兩級質控體系：醫(yī)院質量與安全管理委員會（醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦）、科室質量管理小組（質控員同質管部）三、工作要求醫(yī)療質量質控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質控一次。醫(yī)療質量質控內容：臨床科室重點督導醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧）由各專業(yè)制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。質控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦的專職人員和科室醫(yī)療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。質控單元：具體名單見附件3。、考核與獎懲質控結果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫(yī)療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。質控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質量分補助（5-10分）或同時進行。附件1：醫(yī)療質量檢查內容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）1、首診醫(yī)師負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、死亡病例討論制度5、術前討論制度6、會診制度7、危重患者搶救制度8、分級護理制度9、手術分級管理制度10、查對制度11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度12、醫(yī)師交接班制度13、技術準入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理1、抗菌藥物管理2、激素類藥物管理3、腫瘤化療藥物管理4、自備藥物管理5、超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理1、科室醫(yī)師用血資質管理2、科室醫(yī)師合理用血情況評價管理3、輸血相關文書管理（四）臨床路徑和單病種管理1、臨床路徑執(zhí)行情況2、臨床路徑管理情況3、知情同意管理（五）圍手術期管理1、手術安全核查與手術風險評估2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續(xù)和手術醫(yī)囑管理3、手術部位標示管理4、術后離體組織的病理檢查的管理5、術后并發(fā)癥風險評估和預防的管理6、急診手術的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理1、重大手術的管理2、非計劃再次手術管理3、住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術管理1、高風險技術操作授權2、臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南的管理3、一、二、三類醫(yī)療技術分級、準入、實施和中止的管理4、醫(yī)療技術風險和損害預案的管理5、科室新技術、新項目管理（八）醫(yī)師資質管理1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房2、醫(yī)囑和普通處方權限和麻醉精神藥品權限3、手術分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術權限4、輸血權限5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限6、抗菌藥物權限管理（九）關鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理1、醫(yī)療不良安全事件上報2、關鍵環(huán)節(jié)管理3、危急值報告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、轉科服務的管理2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理3、患者病情評估的管理4、住院診療計劃制定和評價管理5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復等指導的管理（十二）醫(yī)療登記本管理1、單病種質量控制管理登記本2、臨床路徑管理登記本3、科室安全（不良）事件登記本4、非計劃再次入院/再次手術登記本5、新技術和新項目開展情況登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業(yè)務學習與培訓登記本8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本9、住院超過30天患者管理登記本10、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評價存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT質量控制記錄本二、重癥醫(yī)學科室1、重癥醫(yī)學科的布局、設備設施、人力資源配備管理2、重癥醫(yī)學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估3、醫(yī)護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理4、多學科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理1、醫(yī)務人員的崗前培訓和上報培訓管理2、傳染病網(wǎng)絡直報的管理3、傳染病知識的防治和技能培訓管理、康復科室管理1、康復診療指南和規(guī)范制定的管理2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。3、康復醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理7、康復訓練的過程記錄情況的管理8、康復治療與效果的評定管理五、中醫(yī)科室管理1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓的管理2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理3、中藥質量管理的相關制度建立的管理4、中藥各個環(huán)節(jié)的質控和藥物不良事件上報管理六、放療科室管理1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理13、13、藥品調劑的管理word可編輯.13、13、藥品調劑的管理word可編輯.9、9、麻醉知情同意管理word可編輯.2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理3、科室專業(yè)技術人員配備和資質管理4、科室放療醫(yī)師資格分級授權和再授權管理5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理6、放射治療定位和計量的管理7、放射治療患者隨訪管理8、科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓管理9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理10、放療設備的維護、警示標識、聯(lián)動裝置和知識培訓的管理11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理12、科室放療應急管理、培訓、場所監(jiān)測和不良事件報告管理13、科室急救技術的技能培訓和考核管理疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）1、麻醉復蘇室管理2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理3、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理4、麻醉醫(yī)師再授權管理5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓管理6、麻醉前病情評估制度落實管理7、麻醉前病情討論制度落實管理8、麻醉計劃管理10、手術安全核查管理11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理12、麻醉效果評定管理13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理14、麻醉輸血和自體輸血管理15、麻醉質量評價管理16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預防和風險防范及培訓管理藥事管理藥事管理（參考）1、抗菌藥物處方點評管理2、抗菌藥物的采購和使用管理3、藥品不良事件和藥物損害的管理4、突發(fā)事件藥事管理的應急方案5、藥事委員會日常管理6、藥品遴選管理7、藥事專業(yè)技術人員配備管理8、藥品采購供應管理9、藥品質控的管理10、藥品儲存的管理11、“特殊管理藥品”的管理12、急救備用藥品管理wordword可編輯.wordword可編輯.6、6、實驗室安全管理和安全記錄管理word可編輯.14、制劑配制的管理15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調配管理16、藥品召回的管理17、藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理19、臨床超常用藥監(jiān)控、預警和干預管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理21、患者自備藥品的使用管理22、科室對不規(guī)范處方的干預管理23、調劑處方的四查十對管理24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理26、處方點評和不合理處方干預的管理27、臨床藥師資質和配備管理28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理檢驗科室管理（檢驗科室管理（參考）11、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理2、急診檢驗項目設置和報告時限管理3、科室危急值管理4、科室檢驗儀器管理5、科室新項目審批和實施管理7、實驗室分區(qū)、安全等級標識和門禁設施管理8、實驗室人員安全防護管理9、實驗室菌株和毒株的管理10、科室人員資質和授權管理11、科室檢驗報告準確性質控、簽發(fā)和時限管理12、科室檢驗報告格式規(guī)范的管理13、科室檢驗試劑和校準品的管理14、科室檢驗標本采集、交接15、科室室內和室間質控管理十一、病理管理（參考）1、科室人員資質和診斷醫(yī)師資質管理2、科室技術人員分級授權管理3、科室病理診斷管理4、病理報告書寫規(guī)范和時限管理5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理6、細胞學病理診斷的規(guī)范和時限管理7、病理會診管理8、臨床醫(yī)技溝通管理9、病理申請單的填寫規(guī)范管理10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理11、病理標本檢查、取材和質控的管理12、常規(guī)病理制片、質控和記錄管理13、術中快速冰凍診斷規(guī)范的管理wordword可編輯.10、10、高壓氧治療質量評價管理word可編輯.1、1、診斷報告書寫規(guī)范和時限管理word可編輯.14、科室特殊染色操作管理15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理16、科室室間質控的管理十二、十二、輸血管理（參考）1、科室輸血前核對管理2、科室血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的管理3、臨床輸血質量監(jiān)控和效果評價管理4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理6、輸血知識培訓的管理7、臨床用血申請分級管理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理10、醫(yī)師合理用血情況評價管理11、醫(yī)院自體輸血的管理12、醫(yī)務人員輸血管理13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理14、科室血液庫存的管理15、科室輸血相容性實驗室檢測管理16、科室室內和室間質評管理17、緊急搶救配合性輸血管理十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學、心電、肌電、腦電管理（參考）2、科室應急和急救措施管理3、科室圖像質量評價活動管理4、科室重點病例和疑難病例管理5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的管理6、患者和工作人員防護管理7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理8、實驗室放射性核素和藥物全程管理9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理10、核醫(yī)學科室工作場所分區(qū)、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十四、高壓氧管理（參考）1、科室制度、流程的培訓和執(zhí)行落實的管理2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護常規(guī)的管理3、科室對進艙人員的安全教育的管理4、氧濃度控制管理5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理6、患者心理護理工作的管理7、科室人員資質管理和應急管理8、科室醫(yī)用氧艙校驗的管理9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理十五、門