抗青光眼術(shù)后眼壓不降及其處理?抗青光眼濾過(guò)手術(shù)目前仍是治療青光眼的主要方法?術(shù)后維持正常的眼內(nèi)壓原因最初設(shè)計(jì)是通過(guò)Schlemm管斷端形成濾過(guò)通道，而實(shí)際上是在球結(jié)膜下形成長(zhǎng)期有功能的濾過(guò)泡而有些患者青光眼術(shù)后濾過(guò)泡均勻彌散而且明顯隆起但眼壓還會(huì)較高?有些患者青光眼術(shù)后濾過(guò)泡不理想但能有效降低眼內(nèi)壓?問(wèn)題?青光眼術(shù)后患者因種種原因發(fā)生濾過(guò)障礙，致眼壓升高如何避免和處理濾泡功能障礙?目的：探討青光眼術(shù)后眼壓不降的原因和有效的處理方法?方法：對(duì)2000—05年本院收治的89例（96只眼）青光眼術(shù)后眼壓升高的患者進(jìn)行回顧性分析臨床資料和手術(shù)方式?自2000年至05年，529例接受抗青光眼手術(shù)病人，發(fā)生術(shù)后眼壓不降89例（96眼）患者其中男49例女40例，年齡9~78歲?原發(fā)性青光眼62眼其中開(kāi)角型30眼，閉角型32眼繼發(fā)性青光眼26眼其中新生血管性10眼，植入人工晶體術(shù)后5眼，已接受濾過(guò)手術(shù)后8眼,外傷性5眼，馬凡綜合征2眼，ICE綜合征1眼?先天性青光眼8眼?手術(shù)方式:常規(guī)小梁切除術(shù)或改良小梁切除術(shù)結(jié)果分析眼壓升高的原因?發(fā)生內(nèi)濾過(guò)口阻塞2眼，術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈29眼，惡性青光眼2例4眼，濾過(guò)泡不形成19眼，濾過(guò)泡疤痕化38眼，濾過(guò)泡包裹4眼?通過(guò)處理和隨訪(fǎng)，眼壓控制正常水平74眼，需使用降眼壓藥物才能控制眼壓19眼，使用藥物仍不能控制眼壓3眼各類(lèi)型眼壓不降患者其眼壓隨時(shí)間變化情況不同類(lèi)型青光眼各種原因引起術(shù)后眼壓不降情況造成術(shù)后眼壓不降的相關(guān)因素和處理術(shù)前因素?長(zhǎng)期使用降眼壓藥物?眼壓控制不理想?眼部炎癥較重患者自身情況處理?術(shù)前控制炎癥（使用腎上腺皮質(zhì)激素）盡可能控制眼壓?術(shù)后全身和局部腎上腺皮質(zhì)激素?睫狀肌麻痹劑以恢復(fù)血房水屏障，減少血漿蛋白釋放術(shù)中相關(guān)因素?濾過(guò)口阻塞：后彈力膜、虹膜、睫狀體突、血塊及等?玻璃體脫出?外傷性晶體脫位，先天性青光眼，高度近視，無(wú)晶體眼或假晶體眼（后囊和玻璃體前界膜破裂）?鞏膜切口位置偏后，不適當(dāng)對(duì)切口后唇加壓結(jié)膜下出血血清衍生物包括纖維連接蛋白和來(lái)源于血小板的生長(zhǎng)因子可刺激成纖維細(xì)胞移行和增生，被血液激活的巨噬細(xì)胞促進(jìn)傷口纖維化反應(yīng)，故術(shù)后結(jié)膜辦下出血可增加濾過(guò)疤痕發(fā)生術(shù)后相關(guān)因素早期?濾泡不形成原因?鞏膜辦縫線(xiàn)太緊或內(nèi)口被阻?炎癥反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后炎癥反應(yīng)可引起纖維蛋白和炎性細(xì)胞反應(yīng)，加速傷口愈合。惡性青光眼易患人群：角膜小、眼軸短、窄房角、前房極淺、晶體較厚并位置偏前等遠(yuǎn)視眼解剖特征的閉青中UBM示：環(huán)形脈脫、睫狀突與晶體相貼，術(shù)后淺前房/無(wú)前房預(yù)防睫狀體增厚、睫狀突向前旋轉(zhuǎn)引起房角關(guān)閉前房消失，虹膜晶體隔前移術(shù)前控制眼壓：臨床上大多數(shù)急閉患者先用非手術(shù)方法，至少穩(wěn)定3天后再手術(shù)可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥?停用或少用縮瞳劑?使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素?術(shù)中控制濾過(guò)強(qiáng)度?防止術(shù)中驟然降低眼壓術(shù)中緩放房水，前房穿刺口形成前房，嚴(yán)密縫合筋膜及結(jié)膜組織術(shù)后加強(qiáng)皮質(zhì)類(lèi)固醇，睫狀麻痹劑，注意活動(dòng)瞳孔晚期濾泡疤痕和包裹?原因：術(shù)后結(jié)膜及結(jié)膜下組織愈合反應(yīng)與變化，其中成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原和氨基葡聚糖）的合成，以及隨后發(fā)生的結(jié)膜下纖維化。?潛在原因：眼內(nèi)因素—晶體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過(guò)口，鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過(guò)口不暢包裹性囊樣泡?泡壁致密、薄而幾乎無(wú)血管?由活躍的成纖維細(xì)胞增生的纖維組織組成，其囊樣間隙襯無(wú)細(xì)胞物質(zhì)濾過(guò)泡轉(zhuǎn)化早期即將失敗濾過(guò)泡表現(xiàn)為術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)，眼壓升高，濾過(guò)泡平坦充血早期濾泡血管化是預(yù)后較差的征象多由于鞏膜辦縫合較緊或炎癥反應(yīng)較重引起應(yīng)盡早識(shí)別并加以處理，否則將發(fā)生永久性結(jié)膜鞏膜粘連濾過(guò)泡轉(zhuǎn)化?晚期即將失敗濾泡術(shù)后一月后發(fā)生的眼壓升高，無(wú)功能濾泡其房水阻塞發(fā)生于結(jié)膜下,結(jié)膜下組織纖維化是其最常見(jiàn)原因好發(fā)于術(shù)后結(jié)膜下出血、縫線(xiàn)反應(yīng)強(qiáng)、炎癥及纖維增殖活躍者疤痕及包裹濾過(guò)泡的預(yù)防和處理?局部使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和抗代謝藥物皮質(zhì)類(lèi)固醇激素6-8周后漸停藥：抑制磷脂酶A2,減少前列腺素產(chǎn)生，減少血管和細(xì)胞組織通透性，減輕傷口愈合反應(yīng)，利于瘺口開(kāi)放抗代謝藥物5-FU、干擾素濾泡旁結(jié)膜下注射以減少術(shù)后結(jié)膜下纖維化，抑制纖維母細(xì)胞增殖及疤痕形成疤痕及包裹濾過(guò)泡的預(yù)防和處理?指壓按摩用于術(shù)后無(wú)內(nèi)口阻塞者，通過(guò)按摩可促進(jìn)房水引流使眼壓降低?可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)及縫線(xiàn)松解?針刺分離術(shù)？離結(jié)膜下和鞏膜表面纖維化濾過(guò)泡，自濾泡外5-10mm刺入球結(jié)膜下，分離結(jié)膜下和鞏膜表面粘連恢復(fù)房水流出道通暢，聯(lián)合5-FU、IFN使用效果好疤痕及包裹濾過(guò)泡的預(yù)防和處理組織纖溶酶激活劑（tPA）：絲氨酸類(lèi)蛋白酶，可在纖維凝塊表面激活纖溶酶，纖溶酶再使纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，使纖維凝塊溶解。向前房或結(jié)膜下注入3h內(nèi)有顯著效果?激光解除內(nèi)路阻塞Nd-YAG激光解除虹膜或玻璃體等嵌頓光動(dòng)力學(xué)治療控制濾過(guò)泡纖維化光動(dòng)力治療PDT是一種以生物介質(zhì)光敏氧化原理基礎(chǔ)的局部治療方法，光敏劑作為一種介質(zhì)可以介導(dǎo)光線(xiàn)誘導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增殖小梁切除術(shù)前15min結(jié)膜下注射羧基熒光素乙酸甲酯，術(shù)中用彌散熒光照射8min?光照量、光源波長(zhǎng)、照射區(qū)域、染料總量、多次劑量還有待進(jìn)一步摸索未發(fā)現(xiàn)有濾泡炎、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎或臨近組織毒性損傷具有手術(shù)失敗高危因素青光眼?新生血管性青光眼?無(wú)晶體眼青光眼?多次濾過(guò)手術(shù)失敗的青光眼無(wú)晶體性青光眼18眼人工晶體眼青光眼發(fā)生眼壓不降5眼,發(fā)生率28%?失敗率高的原因不清楚，推測(cè)手術(shù)部位原有結(jié)膜疤痕玻璃體嵌入濾過(guò)口玻璃體內(nèi)釋放成纖維細(xì)胞激發(fā)劑，引起房水生物學(xué)改變?處理：去除玻璃體可能增加手術(shù)成功率新生血管性青光眼?由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞?周邊虹膜前粘連和進(jìn)行性房角關(guān)閉?常見(jiàn)原因有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖網(wǎng)病和頸動(dòng)脈阻塞疾病（眼缺血綜合征）新生血管性青光眼容易眼壓升高的原因?43眼新生血管性青光眼發(fā)生術(shù)后眼壓不降10眼,發(fā)生率23%?分離球結(jié)膜和虹膜切除時(shí)出血，刺激術(shù)后的疤痕形成?鞏膜切除的內(nèi)口被來(lái)自虹膜的纖維血管增殖膜阻塞?血-房水屏障破壞，血管蛋白異常滲