PAGEPAGE6心房纖顫【入院評估】【入院評估】一、病史采集要點1、現(xiàn)病史：X線、心電圖、超聲心動、核素顯象等結(jié)果。是否應(yīng)用抗凝治療，用藥及監(jiān)測情況。的臨床表現(xiàn)，治療經(jīng)過和后果。有無房顫繼發(fā)的心功能不全（心律失常性心肌病夜間平臥憋醒情況，有無端坐呼吸，活動或運動耐力情況，評價心功能分級。既往治療的醫(yī)囑遵從情況。2、既往史：有無冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病等病史，有無心肌病、甲狀腺功能亢進，有無電解質(zhì)紊亂，有無特殊用藥史。3、家族史：敘述直系親屬中是否有類似發(fā)病情況。二、體格檢查要點：1、典型體征：房顫時心臟聽診心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。2、基礎(chǔ)心臟病的體征：參見冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病，心肌病，先天性心臟病，甲狀腺功能亢進等診療常規(guī)。3、血栓栓塞體征：認知功能，運動和感覺功能，四肢肌力，生理和病理反射，足背動脈搏動等。4、心功能不全體征：肺部濕羅音情況；有無病理性的第三心音、第四心音肝頸回流征。三、診斷及鑒別診斷要點1、診斷要點：波消失，代之以一系列大小不同、形態(tài)各異、間隔極不規(guī)則的顫動波f波，頻率350～600次波群形態(tài)為室上性型，與竇性節(jié)律中的QRS波群基本相QRS波群變異；心室波群間隔很不規(guī)則，但合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心室律變?yōu)槁鴦螨R。特發(fā)性房顫的診斷：必須排除器質(zhì)性心臟病，如冠心病、高血壓病、能亢進、電解質(zhì)紊亂等才可診斷特發(fā)性房顫。2、常見的鑒別診斷：當房顫合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或沖動沿預(yù)激綜合征旁道前傳時應(yīng)與室速相鑒別。陣發(fā)性室性心動過速：出現(xiàn)寬大畸形的QRSR-R150~200次/分左右。QRS波群的形態(tài)有變化，既往可能有預(yù)激綜合征的病史，或者既往心電圖顯示顯性預(yù)激。房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯：R-R35~55次/P波。II心動過速可能是洋地黃中毒的表現(xiàn)?！踞t(yī)囑要點】【醫(yī)囑要點】一、一般醫(yī)囑1、護理：根據(jù)病情I~III級護理。2、飲食：根據(jù)基礎(chǔ)疾病確定飲食的質(zhì)與量。有心功能不全者應(yīng)相應(yīng)限制鈉鹽的攝入。3、記出入量（必要時）4、吸氧（必要時）5、持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）6、病重或病危通知（必要時）二、輔助檢查1、化驗檢查血尿便常規(guī)，便潛血（必要時，血沉。720（必要時急診八項5（必要時、血氣分析（必要時。2、特殊檢查（1）心電圖：除可以明確診斷外，還能了解房顫時心室率的快慢，對治療P動波f波，QRS間距絕對不規(guī)則。（2）24小時動態(tài)心電圖檢查：對陣發(fā)性房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時的平均、最高和最低心室率。解心房大小及內(nèi)有無附壁血栓存在，有無心包腔積液等。有助于確定是否存在冠心病、心肌病等。運動平板試驗：可以用運動平板評估運動耐力，或疑合并冠心?。ㄗ魍Ｖ箷r；也可以觀察運動后心率變化的情況。心內(nèi)電生理檢查：需要起搏或者消融治療時。冠狀動脈造影：疑冠心病者做。雙下肢動、靜脈血管超聲：了解有無血栓情況。三、治療計劃三、治療計劃治療措施包括：治療原發(fā)病，去除誘因；減少復(fù)發(fā)或者發(fā)作次數(shù)；復(fù)律并維持竇性心律；控制心室率；抗凝治療預(yù)防血栓栓塞；房顫病灶的根除等；起搏治療等。藥物治療藥物治療1、控制心室率的措施洋地黃類藥物：可直接作用于房室結(jié)和通過增強迷走張力來實現(xiàn)控制0.2mg~0.8mg/日分次注射，長期維持應(yīng)使用地高辛0.125mg~0.25mg/60~70次/β受體阻滯劑：具有延長房室傳導(dǎo)不應(yīng)期和傳導(dǎo)時間的作用，抑制交12.5mgBid，美托洛爾12.5mgBidCOPD患者盡可能不用或者選用非二氫吡啶類鈣β受體阻滯劑應(yīng)作為首選藥物，必要時加用洋地黃類。鈣離子拮抗劑：延長房室結(jié)傳導(dǎo)和不應(yīng)期。靜注維拉帕米起效快，持續(xù)時間短30分鐘后作用減弱，可用于控制急癥的房顫心室率。5~10mg次，2~31540~80mgtid30mgtid。分150~300mg100ml30~60分鐘。作用?？焖倏刂菩氖衣伸o脈用藥，70~140mg150mgtid口服。2、重建竇性心律的預(yù)后至少不優(yōu)于控制心室律加抗栓。61年以上；心臟明顯擴大，7550mm；瓣膜病嚴重狹窄尚未解除者；多次轉(zhuǎn)復(fù)但不能長時間維持竇律者。藥物轉(zhuǎn)復(fù)法：Ia（奎尼丁等、Ic（普羅帕酮等）III類（胺碘酮等）抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)，目前常用胺碘酮或普羅帕酮。200mg7~14200mgBid維持1~2200mgQdQ-T間期延長，肺纖維化，甲狀腺功能異常，負性肌力作用。注意：胺碘酮半衰期長，當胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)失敗應(yīng)用其他藥物時，應(yīng)注意兩種藥物的相互作用。150mgtid維持。直流電轉(zhuǎn)復(fù)：指征和反指征和藥物轉(zhuǎn)復(fù)相似。復(fù)律前后藥物準備應(yīng)充50~100J150~200J.電復(fù)律的并發(fā)癥：肺水腫、血栓栓塞、牙齒或舌損傷、皮膚灼傷、心律失常等。轉(zhuǎn)復(fù)后維持用藥：一般轉(zhuǎn)復(fù)后的維持用藥為轉(zhuǎn)復(fù)藥物的減量。3、房顫治療和轉(zhuǎn)復(fù)中的抗凝治療非瓣膜病性房顫的抗凝治療5%68%23%慰劑比較無明顯差異（1。表1年齡<65歲慢性房顫患者長期抗凝的建議危險因素*不存在建議阿司匹林65~75歲存在不存在華法林，目標INR2.5（2.0~3.0）阿司匹林或華法林存在華法林，目標INR2.5（2.0~3.0）>75歲所有患者華法林，目標INR2.5（2.0~3.0）*危險因素包括先前的TIA二尖瓣病、瓣膜置換KIIVIIIX、X的活化，因此華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)。華法林沒有化栓（消栓）3mg752~2.5mg。在非瓣膜病性房顫，一般應(yīng)停用阿司匹林?？诜A法林抗凝必須以國際標準化比值（INR）監(jiān)測，多數(shù)情況下INR的目標范圍為2.0~3.0，但在75歲以上的老年人，可適當減低至1.6~2.5。37111INRINR過高或過低，INR值和劑量調(diào)整情況確定下次INRINR值的變化，每次增減的劑量一般為每日0.5~1INR2.0~3.0之間。INR控制良好的情況下，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷以及局部損傷（如潰瘍病）INR<3.0>65不全以及同時應(yīng)用抗血小板藥物等。房顫復(fù)律前后華法林的應(yīng)用對于房顫持續(xù)時間小于48小時的患者，無需抗凝治療即可直接進行藥物或電復(fù)律。48小時以上，又未應(yīng)用抗凝治療的患者，復(fù)律前應(yīng)口服3INR2.（2.0~3.04以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞。心房顫動急性復(fù)律的抗凝治療48小時而需要緊急復(fù)律的患者，如血流動力學(xué)不穩(wěn)50001000APTT2倍左右（50～70s。如心房顫動快速心室率危及生命（例如房顫伴預(yù)激旁路超短不應(yīng)期、急性心肌梗死或嚴重心力衰竭，可直接靜推肝素后即刻電復(fù)律。肝素是抗凝藥物，對于已經(jīng)形成的血栓短期內(nèi)沒有多大的作用，短期應(yīng)用肝素是否能減少腦卒中的風(fēng)險尚不清楚。23周后復(fù)律才是安全的。4、非藥物治療器治療、體內(nèi)心房除顫器治療、外科手術(shù)治療，此外還有左心耳封堵術(shù)等。起搏治療：在病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人，心房起搏治療有助于減少房顫III獨的植入式心房復(fù)律器很少用。RR間期安裝起搏器（備用）的問題一直存在爭論。究竟RR間RR間期，應(yīng)安裝永久起搏器。如果運動后出現(xiàn)快速心室反消融治療（手術(shù)50%以上，復(fù)發(fā)率較高（參考心律失常治療章節(jié)?！静〕逃^察】一、病情觀察【病程觀察】一、病情觀察1、癥狀和體征的變化：應(yīng)重點動態(tài)觀察。心慌，胸悶，呼吸困難等癥狀改善情況。心律失常評估：發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時間，心室率快慢等變化。心功能評估：夜間平臥，端坐呼吸，水腫，肺部啰音，肝脾大小等2、輔助檢查：常規(guī)和生化檢查電解質(zhì)分析血凝分析超聲心動圖心電圖動態(tài)心電圖二、療效分析和處理二、療效分析和處理1、心室率控制不好藥物劑量不足或者需要聯(lián)合用藥原因或者誘因未消除心衰未控制好特殊房顫，如預(yù)激伴發(fā)房顫藥物無效2、發(fā)生血栓栓塞在應(yīng)該抗栓的患者