醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)影像科濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)名目二、治理小組名單三、科室質(zhì)量與安全治理指標(biāo)四、1-12月份科室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄，醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評(píng)價(jià)及改進(jìn)五、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成狀況統(tǒng)計(jì)七、八、科室人員根本狀況姓名姓名性別 學(xué)歷職稱職務(wù)參與培訓(xùn)〔進(jìn)修〕狀況科室質(zhì)量與安全治理小組組長(zhǎng)：***質(zhì)控員：***成員：…………..人員具體分工：科主任***：科主任是科室質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全治理掌握及監(jiān)視，制定工作方案、學(xué)習(xí)培訓(xùn)打算、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)等，主持召開每月一次的質(zhì)控例會(huì)。張三：負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)制度的考核、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。李四：負(fù)責(zé)放射安全、放射防護(hù)、搶救預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、考核、演練，搶救藥品器械治理等、個(gè)人安康檔案等。王五：診斷報(bào)告書質(zhì)量的檢查，疑難病歷爭(zhēng)論記錄、集體讀片記錄，重點(diǎn)病例隨訪反響記錄。趙六：工作量統(tǒng)計(jì)，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，甲片率，廢片率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。孫七：過失糾紛投訴爭(zhēng)論記錄，危急值報(bào)告登記本及各種登記本的質(zhì)量檢查。劉八：負(fù)責(zé)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，記錄，分析，持續(xù)改進(jìn)。錢九：設(shè)備校正和維護(hù)并記錄。物品定位清領(lǐng)、衛(wèi)生等?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組工作制度1、科室質(zhì)量與安全治理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展治理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全治理工作，履行科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人的治理職責(zé)，質(zhì)控員幫助科主任工作，監(jiān)視各責(zé)任人職責(zé)的落實(shí)。3、制定科室質(zhì)量與安全工作打算并組織落實(shí)。4、定期爭(zhēng)論及檢查科室質(zhì)量與安全治理工作，制定及修訂本科室規(guī)章制度，疾病診療常規(guī)，藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。5、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，把握職責(zé)相關(guān)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。6、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，每月召開一次質(zhì)控例會(huì)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。7、運(yùn)用質(zhì)量治理工具進(jìn)展科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進(jìn)工作。8、做好科室質(zhì)量與安全治理的各項(xiàng)工作相關(guān)的記錄。9、將質(zhì)量與安全治理考核結(jié)果應(yīng)用于科室內(nèi)個(gè)人考核。10、將醫(yī)療質(zhì)量與安全治理協(xié)調(diào)問題反響給相關(guān)職能部門?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全治理小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)和相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全治理要求，結(jié)合本科特點(diǎn)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全治理年度打算，并催促落實(shí)。3、每月組織質(zhì)控小組活動(dòng)，全面排查科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全治理漏洞，薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)，操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)狀況，對(duì)存在問題提出整改意見，持續(xù)改進(jìn)。4、依據(jù)科室質(zhì)量掌握指標(biāo)，收集、整理、統(tǒng)計(jì)和分析相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠運(yùn)用相關(guān)治理工具進(jìn)展科室的質(zhì)量治理。5、由科主任每月主持召開科室質(zhì)量與安全治理質(zhì)控會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，存在問題以及改進(jìn)措施并做好分析記錄。6、組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、專業(yè)學(xué)問技能，樂觀開展業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和效勞水平?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組質(zhì)控員職責(zé)1、每月月底質(zhì)控員收集各自負(fù)責(zé)的檢查，匯總結(jié)果。2、參與每月一次的質(zhì)控例會(huì)，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作各評(píng)價(jià)指標(biāo)。3、運(yùn)用質(zhì)量治理工具進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進(jìn)工作。4、做好軟件材料的整理歸納標(biāo)準(zhǔn)。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結(jié)果反響科主任。項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)工作量設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥70%ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥70%甲片率≥90%廢片率≤0.5%影像診斷與手術(shù)后符合率≥95%報(bào)告書寫質(zhì)量合格率≥95%放射常規(guī)檢查急診結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘內(nèi)出結(jié)果平診結(jié)果報(bào)告時(shí)間2小時(shí)內(nèi)出結(jié)果患者滿足度≥90%臨床對(duì)影像科滿足度≥90%放射劑量計(jì)佩戴率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告率100%急救物品完好率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%項(xiàng)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量?jī)x器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作合格率檢驗(yàn)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率100%≤0.5%病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)檢驗(yàn)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率≤0.5%檢驗(yàn)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率≤0.5%抗凝標(biāo)本凝集率≤0.5%血培育標(biāo)本污染率≤3%急診檢驗(yàn)≤30生化、免疫≤2微生物常規(guī)檢驗(yàn)≤4檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%標(biāo)本合格率≥95%室內(nèi)質(zhì)控工程開展率100%室內(nèi)質(zhì)控工程變異系數(shù)不合格率室間質(zhì)評(píng)工程參與率100%室間質(zhì)評(píng)工程不合格率POCT100%試驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)危急值報(bào)告率100%危急值報(bào)告準(zhǔn)時(shí)率100%患者滿足度≥90%臨床對(duì)影像科滿足度≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告率100%與臨床溝通次數(shù)≥2/年項(xiàng)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)化固定率HE染色切片優(yōu)良率常規(guī)切片優(yōu)良率免疫組化染色切片優(yōu)良率〕術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率術(shù)中快速病理診斷與石蠟切片診斷符合率〔<3其它<5〕常規(guī)制片取材后完成時(shí)間細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥95%≥98%<2≥98%≥95%輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)項(xiàng)輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量放療科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率≥95%分子病理檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)合格率≥95%免疫組化染色室內(nèi)質(zhì)控合格率≥95%免疫組化染色室間質(zhì)控合格率≥95%常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%病理診斷報(bào)告書寫合格率≥95%5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率≥95%病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%臨床對(duì)病理科滿足度≥90%技能培訓(xùn)人員≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告率100%危急值報(bào)告率100%成份輸血率100%輸血科醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%輸血前檢測(cè)率100%輸血申請(qǐng)單審核率100%大量用血報(bào)批審核率100%血液的出入庫(kù)記錄完整率100%血液有效期內(nèi)使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應(yīng)癥合格率100%輸血相容性監(jiān)測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整率100%輸血不良反響分析反響率100%室內(nèi)質(zhì)控開展率100%室內(nèi)質(zhì)控不合格率≤1%室間質(zhì)評(píng)合格率100%配血、發(fā)血核對(duì)及交接執(zhí)行率100%血液儲(chǔ)存合格率100%合理用血評(píng)價(jià)1/月用血適應(yīng)癥合格率100%輸血安全事故0項(xiàng)項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)工作量設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作合格率100%放療打算記錄單書寫質(zhì)量合格率≥95%CT放射物理質(zhì)量合格率放射治療質(zhì)量合格率患者放射防護(hù)100%工作人員放射防護(hù)100%放射治療后患者隨訪率100%c≥98%放射劑量計(jì)佩戴率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告率100%急救物品完好率100%科室質(zhì)量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員科室質(zhì)量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員主要檢查內(nèi)容診斷報(bào)告書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓關(guān)責(zé)任人等〕緣由分析改進(jìn)措施追蹤評(píng)價(jià)科主任簽字年 月 日感染科、門診部、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響問題年月日202311工程工程工作量設(shè)備運(yùn)行完好率完成狀況95%，**設(shè)備2工程患者滿足度臨床對(duì)影像科滿足度完成數(shù)狀況94%95%大型Ｘ線設(shè)備檢查85%放射劑量計(jì)佩88%陽性率ＣＴ、ＭＲＩ檢查85%戴率急救物品完好100%陽性率甲片率98%率醫(yī)療安全〔本月無良〕大事報(bào)告廢片率影像診斷與手術(shù)后0.1%96%醫(yī)療糾紛10符合率報(bào)告書寫質(zhì)量合格90%醫(yī)療事故發(fā)生0率放射常規(guī)檢查急診30數(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1報(bào)告平診報(bào)告1業(yè)務(wù)技術(shù)0危急值報(bào)告10論文011月份醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)來看……診斷報(bào)告書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)…..1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖簽字：年月 檢查日期檢查日期容醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等〕改進(jìn)措施2023.12.5檢查人員追蹤評(píng)價(jià)科主任簽字年月日工程完成狀況追蹤評(píng)價(jià)科主任簽字年月日工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設(shè)備運(yùn)行完好率臨床對(duì)影像科滿足度陽性率放射劑量計(jì)佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率陽性率甲片率〔不良〕大事報(bào)告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后醫(yī)療糾紛符合率率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)放射常規(guī)檢查急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告平診報(bào)告業(yè)務(wù)技術(shù)危急值報(bào)告論文….從以上統(tǒng)計(jì)來看……做得好的方面是….1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖簽字：年月 2023工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設(shè)備運(yùn)行完好率臨床對(duì)影像科滿意度陽性率放射劑量計(jì)佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率廢片率符合率率報(bào)告平診報(bào)告分析講評(píng)：

〔不良〕大事報(bào)告率醫(yī)療糾紛業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)論文1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對(duì)策表4、效果評(píng)價(jià)，柏拉圖、線形圖應(yīng)急預(yù)案的演練格式

簽字：年月 20231110日應(yīng)急預(yù)案演練記錄一、演練工程：二、演練地點(diǎn)：三、參與人員：四、演練步驟：五、演練過程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練完畢時(shí)間:幾點(diǎn)幾分完畢，用時(shí)幾分鐘七、演練總結(jié)1、演練效果：通過演練，提高了………2、存在問題：3、整改措施：4、組織落實(shí)：針對(duì)整改措施逐條落實(shí)，具體分工落實(shí)到人、完成時(shí)間…….附參與演練的簽到表、“三甲”復(fù)審資料資料編號(hào)“三甲”復(fù)審資料資料編號(hào)：3.9.1醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告制度與流程濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院一、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印《2023年醫(yī)院質(zhì)量與安全治理 方案》的通知2023年“十大指標(biāo)”目標(biāo)治理實(shí)施方案》的通知三、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《進(jìn)一步