老年骨質(zhì)疏松癥

GeriatricOsteoporosis,OP

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科龍兆豐教授教學(xué)目的1、了解骨質(zhì)疏松的病因、發(fā)病機(jī)理及老年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)特點(diǎn)；2、熟悉老年骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)，骨吸收與骨形成的主要生化指標(biāo)檢測；3、掌握骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療4、了解ADFR治療概念

定義

骨質(zhì)疏松癥是以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的一種全身進(jìn)展性代謝性骨病。

Definition

Osteoporosiswasdefinedasasystemicskeletaldiseasecharacterizedbylowbonemassandmicroarchitel-turaldeteriorationofbonetissue,leadingtoenhancedbonefragilityandaconsequentincreaseinfracturerisk.發(fā)生率

骨質(zhì)疏松癥常見于老年人，尤其是老年女性，60多以上老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上，大于80歲的老年人可達(dá)100%。我國老年女性發(fā)病率約為90%，老年男性60%，主要累及脊柱和髖骨。

Incidence

Osteoporosisiscommoninelderlypopulations,especiallyoldwomen.Inpopulationsaged>65years,incidenceofWomenismorethantwiceofmen.>80yearsoldisasmanyas100%.Inoldwomenofchinais90%,oldmanis60%,Itoccursmainlyinspineandhip.分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松II型

老年性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松CategorizationPrimaryosteoporosisTypeI OP：PostmenopausesteoporosisTypeII OP：SenileosteoporosisSecondaryosteoporosisIdiopathicosteoporosis病因與發(fā)病機(jī)制

骨吸收增加因素

1、性激素

2、活性維生素D3、降鈣素（CT）及甲狀旁腺素（PTH）

4、細(xì)胞因子

骨形成減少因素

1、年齡及峰值骨量

增齡出現(xiàn)骨量減少的原因：（1）胃腸道吸收鈣減少；（2）腎功能下降，鈣的重吸收減少；（3）前成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞減少

2、遺傳因素

3、鈣的攝入量

4、生活方式及環(huán)境

診斷（Diagnosis）

診斷主要依據(jù)骨密度減少，某些特定部位（尤其是股骨近端）的骨密度減低預(yù)示該部位易發(fā)生骨折，雙能X線是最常用的骨密度測量方法。病史和癥狀

體格檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

生化指標(biāo)

骨質(zhì)量及骨組織形態(tài)學(xué)

詢問職業(yè)、勞動(dòng)強(qiáng)度、生活方式、家庭史、月經(jīng)史及個(gè)人史、疾病史、II型OP以腰痛為突出癥狀、嚴(yán)重者“駝背”、“身材變矮”。WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：以正常青年白人婦女峰值骨為參照：正常

BMD（或BMC）>-1.0SD骨量減少

BMD（或BMC）在-1.0至-2.5之間骨質(zhì)疏松

BMD（或BMC）<-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

BMD（或BMC）<-2.5SD+骨折DiagnosticcategoriesforosteoporosisBasedonMeasurementsofBoneMineralDensity(BMD)andBoneMineralContent(BMC)

CategoryDefinition

NormalBMDorBMC>-1.0SDLowbonemassBMDorBMC>-1.0SD<-2.5SDOsteoporosisBMDorBMC<-2.5SD

SevereosteoporosisBMDorBMC<-2.5SDandpresenceofoneormorefragilityfractures

中國骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組（1999年）制訂的試行標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松定為BMD<-2.0SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

BMD<-2.0SD+骨折

BMD<-3.0SD無骨折生化指標(biāo)

1、骨吸收指標(biāo)

1

尿鈣：內(nèi)生肌酐清除校正，最簡便易行尿羥脯氨酸（HOPhydroxyproline）、羥賴氨酸糖甘、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿膠元吡啶啉

（Pyr,Pyridinoline）尿膠元脫氧吡啶啉（D-Pyr,deoxypyridinoline）I型膠原交聯(lián)末端肽（type1collagencrosslinkedtelopeptide）尿D-pyr測定特點(diǎn)①可考慮作為骨質(zhì)疏松早期診斷指標(biāo)，用于普查。②特異性高：a只存在牙齒及骨骼；b單克隆抗體酶標(biāo)檢測③易于接受：只需留3小時(shí)晨尿④需同時(shí)測尿肌酐校正⑤不受飲食中膠元的影響2、骨形成指標(biāo)

血清堿性磷酸酶（ALP）骨鈣素（osteocalcin,BGP）I型前膠原羧基端前肽（CTPP，Carboxy-terminalprocollagenpeptide）骨質(zhì)量及骨組織形態(tài)學(xué)

1、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)

2、骨有機(jī)基質(zhì)

3、骨礦化成分

4、骨微小損傷及修復(fù)狀態(tài)

骨質(zhì)疏松的治療

一、鈣劑

①食欲下降，攝入鈣減少 ②腸鈣吸收率下降③PTH升高 ④1，25（OH）2D3減少>60歲每天攝入鈣應(yīng)>1000mg

骨質(zhì)疏松的治療鈣劑治療注意：1、現(xiàn)代乳—堿綜合征（modem-milk-alkalisyndrome,MMS）2、泌尿系結(jié)石骨質(zhì)疏松的治療二、維生素D

一般每天攝入維生素D5ug(200)即可滿足生理需要，骨質(zhì)疏松者每天需補(bǔ)充10ug(400)，老年患者600-800/天。用活性維生素D制劑。治療效果與維生素D受體基因類型有關(guān)骨質(zhì)疏松的治療維生素D

治療作用：

①促進(jìn)腸鈣吸收②抑制PTH③調(diào)控I型膠元及骨鈣素等的合成,為骨礦化提供合適微環(huán)境④促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化及其骨吸收作用，改善骨小梁微結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松的治療三、性激素替代治療（HRT，Hormonereplacementtherapy）適應(yīng)癥：1、骨質(zhì)疏松癥2、有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素：基礎(chǔ)骨量低，骨丟失過快禁忌癥：1、血栓栓塞性疾病：6個(gè)月內(nèi)2、嚴(yán)重肝病3、雌激素依賴性腫瘤4、子宮內(nèi)膜異位主要作用：1、直接抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收2、促進(jìn)破骨細(xì)胞及破骨前身細(xì)胞凋亡3、降低骨組織對(duì)PTH的敏感性4、促進(jìn)降鈣素分泌5、提高腎臟1-羥化酶活性應(yīng)用模式及制劑：1、單用雌激素2、序貫合用：在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素3、聯(lián)合并用：同時(shí)使用雌孕激素骨質(zhì)疏松的治療四、降鈣素（calcitonin,CT）作用：1、為骨吸收抑制劑，直接抑制破骨細(xì)胞2、使成骨細(xì)胞活性增多3、止痛作用制劑：1、鮭魚降鈣素（Salmon-calcitonin）,又名“密鈣息”（miacalcic）2、鰻魚降鈣素：益鈣寧（Elcitonin,Elcatonin）

注意：1、適用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥；2、需同時(shí)補(bǔ)鈣和維生素D3、長期使用可發(fā)生“逸脫”現(xiàn)象，與降鈣素受體有關(guān)4、可能通過胎盤，致胎兒低鈣血癥和繼發(fā)性甲旁亢骨質(zhì)疏松的治療五、二膦酸鹽（Bisphosphonates）

作用機(jī)制未明，可能為：1、抑制破骨細(xì)胞生成及其骨吸收活性2、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡制劑：目前用于臨床的有9種制劑，三代產(chǎn)品1、依替膦酸鈉（Etidronate）邦特林

第一代2、帕米膦酸鹽（Pamidronate）博寧、阿可達(dá)

第二代3、阿侖膦酸鹽（Alendronate）福善美、天可

第三代注意：1、一般低劑量，間歇給藥，因引起骨礦化障礙2、消化道反應(yīng)較多，飯前1小時(shí)服用，服后半小時(shí)不能平臥；3、用藥期間不合用鈣，間歇期需補(bǔ)鈣和維生素D；4、靜脈制劑禁用于血栓栓塞性疾病及腎功能不全者，因可致二膦酸鹽一鈣鰲合物；5、長期應(yīng)用對(duì)骨折發(fā)生率和骨微結(jié)構(gòu)可能有不利影響；6、治療期間監(jiān)測血鈣，血磷和骨吸收生化指標(biāo)。骨質(zhì)疏松的治療六、異黃酮

依普拉芬（Iprviflavone）有雌激素樣作用，刺激骨形成，也可調(diào)節(jié)骨吸收，抑制破骨細(xì)胞活性，可用于老年骨質(zhì)疏松癥，600mg/天。

骨質(zhì)疏松的治療七、氟化物作用：1、促進(jìn)骨形成2、增加骨密度：老年人脊柱和髖骨BMD增加3、增加骨脆性制劑：1、氟化鈉2、特樂定（一氟磷酸鹽）骨質(zhì)疏松的治療八、