結核藥物的

毒副反應及處理方法感染科2014-09-14抗結核藥物治療的目的：1殺滅病灶中的結核菌；2防止血行播撒?？菇Y核藥物治療的原則是：1早期治療；2適宜劑量；3聯(lián)合用藥；4規(guī)律用藥；5堅持全程。

結核病化療過程中，藥物引起的不良反應比較常見，可累及各個器官系統(tǒng)，表現(xiàn)形式多樣，可以是比較輕微的不需要處理但可導致化療終止甚至危及生命,我們要高度重視。

1用藥前，要了解病人的疾病史、過敏史、要作肝腎功能、血常規(guī)等檢查。2向病人說明用抗結核藥物可能出現(xiàn)的副反應及其處理方法。

抗結核藥物毒副反應的處理原則

3毒副反應輕微的病人應在醫(yī)生的觀察指導下繼續(xù)用藥，同時給予對癥處理。4口服抗結核藥物應晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結防所（科）醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分次服用。5如毒服反應較重，應及時報告縣（區(qū)）結防所（科）或囑病人到結防機構就診，經(jīng)臨床觀察停用副反應的藥物。但不得自行任意改變化療方案。6如發(fā)生嚴重反應，應及時停藥并報告上級部門，及時到縣（區(qū)）結防所（科）門診或轉綜合醫(yī)療機構診治。異煙肼常見的不良反應：周圍神經(jīng)病變藥、物性肝損害、嗜睡/昏睡罕見不良反應：驚厥，糙皮病，關節(jié)痛，粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹，急性精神病利福平常見的不良反應：胃腸道癥狀、厭食癥、惡心，嘔吐、腹痛藥物性肝損害口服避孕藥藥效降低罕見不良反應：急性腎功能衰竭，休克，血小板/白細胞減少癥，皮疹，“流感綜合征”（間斷用藥），偽膜性結腸炎，偽腎上腺危象，骨質軟化癥，溶血性貧血吡嗪酰胺常見的不良反應：關節(jié)痛，藥物性肝損害罕見不良反應：胃腸道癥狀，皮疹，鐵粒幼紅細胞貧血乙胺丁醇常見的不良反應：視神經(jīng)炎，罕見不良反應：皮疹，關節(jié)痛，周圍神經(jīng)病變，鏈霉素常見的不良反應：聽覺和前庭神經(jīng)受損（在胎兒也可以引起）、腎臟損害罕見不良反應：皮疹，休克，抗結核藥物毒副反應

主要類型與表現(xiàn)

1胃腸道反應：病人表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、腹痛、腹脹等，是抗結核藥物最常見的毒副反應之一。易出現(xiàn)胃腸道反應的藥物有：----

2皮膚過敏反應：不同的病人表現(xiàn)各異，有充血性斑丘疹、尋麻疹、麻疹樣皮疹等。皮膚過敏也是抗結核藥物最易出現(xiàn)的毒副反應之一。

3過敏性休克：它是一種嚴重的毒副反應，出現(xiàn)的頻率不多，但一旦出現(xiàn)，必須及時搶救與治療。利福平、鏈霉素、卡那霉素、對氨基柳酸報道較多。4神經(jīng)系統(tǒng)損害1）第八對腦神經(jīng)損害：耳蝸神經(jīng)和/或前庭神經(jīng)損害以鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素為主。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：以利福平、氟嗪酸、乙胺丁醇有報道3）腦神經(jīng)損害：表現(xiàn)為視神經(jīng)損害以乙胺丁醇多見，4）末梢神經(jīng)炎：異煙肼、異煙胺、乙胺丁醇有報道5）植物神經(jīng)功能紊亂：以異煙肼多見，利福平、鏈霉素、乙胺丁醇也有報道。 5流感樣綜合癥：以利福平多見，異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨基柳酸也有報道。6呼吸道反應：利福平、對氨基柳酸、乙胺丁醇有報道。7肝功能損害：可致肝功能損害的藥有：利福平、異煙肼、對氨基柳酸、吡嗪酰胺、異煙胺，鏈霉素也有致中毒性肝炎的報道。各種抗結核藥所致的肝損害異煙肼

被吸收及分解成異煙酸和游離的乙酰肼乙酰肼與肝細相結合損害肝細胞。肝損害在1%,肝功能異常20%。利福平毒性反應過敏反應肝內膽管、毛細膽管的膽汁潴留異煙肼+利福平肝功能異?？蛇_35%吡嗪酰胺：肝損害在0.7%左右，隨用藥劑量增加而加重，屬本質性肝中毒，且主要為肝細胞毒型損傷。對氨基水楊酸：肝損害在0.3-0.5%左右，肝損害多認為過敏反應所致。主要表現(xiàn)為膽汁淤積伴肝實質細胞損害，少數(shù)病人以肝實質細胞損害為主兼有肝內膽汁淤積。8腎功能損害：鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和利福平、對氨基柳酸等可發(fā)生腎功能損害。9血液系統(tǒng)損害：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基柳酸、氨硫脲均可有血液系統(tǒng)損害的報道。10關節(jié)障礙：吡嗪酰胺多見，乙胺丁醇也有報道。

11內分泌障礙：少見，有異煙肼、乙胺丁醇、氨硫脲。12藥物熱：利福平、乙胺丁醇、異煙肼、對氨基柳酸、卷曲霉素、鏈霉素均可出現(xiàn)，其它藥物報道的較少。13唇、面或四肢麻木感：鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素可出現(xiàn)此反應。其它致畸胎---利福平可出現(xiàn)，帕金氏綜合癥----異煙肼、乙胺丁醇，低鉀、低鈣、低氯---卷曲霉素多見，異煙肼、乙胺丁醇也有報道毒副反應的確定一個正在抗結核治療的病人，如果出現(xiàn)不良反應，必須弄清楚以下問題：

不良反應是否是藥物所致？

不良反應是否是結核藥物所致？

不良反應是哪一種抗結核藥物所致？毒副反應的預防及處理預防措施

1．醫(yī)生必須熟悉各種抗結核藥物的各自毒副反應及處理方法2．制定化療方案前，必須詢問病人用藥史，精神病史，肝、腎疾病史、懷孕史、制定化療方案盡量選用不能誘發(fā)或加重以上器官疾病的藥物。

3.對以下病人抗結核藥物應慎用：1）如有肝臟疾?。òㄒ腋伪砻婵乖栃哉撸?，長期酗酒者，對利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨柳酸、異煙胺都應慎用。2）對有腎臟疾病者，鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素應慎用。吡嗪酰胺也應慎用。3）對有精神史或癲癇病人，異煙肼最好不用。4）對老人病人藥物量取成人量的2/3較合適。5）兒童最好不用乙胺丁醇。6）孕婦不用利福平。7）肥胖者不能完全按公斤體重用藥。

4．對毒副反應輕微的病人要在醫(yī)生的觀察指導下可繼續(xù)服用抗癆藥，并給予對癥處理。5．對毒副反應嚴重的病人要及時停藥并住院治療。

過敏反應（1）過敏性皮疹①輕度反應②中度反應③重度反應（2）過敏性休克輕度：可用抗過敏藥，如撲爾敏、息斯敏、葡萄糖酸鈣等，外用止癢藥。一般無需停藥。中度：可有明顯水腫、出血點、皮疹廣泛密集、融合成片，伴發(fā)熱、應立即停用所有可疑抗結核藥物；除服用抗過敏藥物外，可加用皮質激素，口服或靜脈給藥。重度：出現(xiàn)剝脫性皮炎、出血性皮疹，應立即搶救處理，抗過敏同時應用大劑量維生素C、補液，靜脈滴注足量皮質激素。激素應在癥狀完全控制、皮疹消退、體溫正常后方可逐漸減量，劑量減至最小時再維持5-10天，切忌快速減量停用，以免癥狀反跳。

過敏性休克：

多為突發(fā)，常在用藥后5-30min內發(fā)生，少數(shù)病人在繼續(xù)用藥過程中發(fā)生。表現(xiàn)如一般過敏性休克，胸悶、氣緊、心悸、或不安、血壓下降；也可有抽搐、昏迷、大小便失禁等。過敏性休克處理：立即以1：1000腎上腺素0.5-1mg皮下注射,靜脈注射地塞米松5-10mg或氫化可的松200-400mg+5%GS1000ml靜滴；可緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10ml+5%GS20ml；吸氧；靜滴升壓藥如多巴胺、阿拉明等維持血壓；有喉頭阻塞征象者，立即以地塞米松10-20mg靜脈注射，結合前述的腎上腺素給藥未能緩解者，立即氣管插管或切開。

神經(jīng)系統(tǒng)損害及處理：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用主要是異煙肼、異煙胺所致。一旦發(fā)生給以抗組胺藥、大量維生素B6對抗INH的毒性作用。用法：維生素B6500mg+10%GS500ml/靜滴，1次/d。同時對癥治療。

（2）第八對腦神經(jīng)損害：耳蝸神經(jīng)損害用泛酸鈣鹽、維生素A、B、D等可有一定的保護作用。三磷酸腺苷（ATP）均有一定的效果。高壓氧也可試用。前庭神經(jīng)損害可使用維生素B1、B6/泛酸鈣、氯化鈣、ATP等治療。（3）視神經(jīng)損害：藥物以大劑量維生素B1和血管舒張藥對癥治療，也可用煙酰胺球后注射治療。

（4）周圍神經(jīng)炎：用維生素B6及其他B族維生素易治愈。肝功能損害肝損害診斷標準：ALT>2×正常上限時（ULN），即可認為存在肝功能損害；如果患者出現(xiàn)黃疸、膽紅素持續(xù)升高，每日上升17.1umol/L或總膽紅素>171umol/L，提示重癥肝損害。輕度肝損害：

即ALT<2×ULN，又無癥狀者，可在保肝治療下，繼續(xù)原治療藥，密切觀察、及時復查肝功。如果癥狀明顯，或復查后ALT持續(xù)升高，或出現(xiàn)黃疸，均應停藥，予以保肝治療。待肝功恢復正常后，可繼續(xù)用藥。

重癥肝損害的處理

1.去除病因,立即停用一切可導致肝損害的藥物。2.促進黃疸消退,早期應用糖皮質激素,可減輕過敏反應；可防止因膽汁淤積造成的肝細胞缺氧性壞死。用法：地塞米松10mg靜注，1-2次/d，肝功能改善，病情好轉，可于5-7日停用。如黃疸消退緩慢可改潑尼松30-60mg/d口服,一般2-3周內停用，有并存病，如乙肝、糖尿病等，權衡利弊后使用，后者需要時，可加大胰島素劑量。3.加速肝細胞解毒,促進肝細胞恢復.⑴易善福(肝得健)：可提供高劑量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5%GS5ml/靜注1-2次/d。（2）甘利欣：為甘草有效成分的第三代提取物，具有很強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS500ml/靜滴1次/d。

（3）谷光甘肽（阿拓莫蘭）可作為肝臟解毒藥用于多種肝臟疾病的輔助治療。用法：阿拓莫蘭1.2+5%GS500ml/靜滴1次/d。以上三種藥物可酌情選用1-2種。

4對癥處理（1）.臥床休息,每日補充足夠的液體量和熱量,每日補液3000ml左右及大量維生素C、B等。（2）.積極處理腹脹：口服乳果糖、麗珠腸樂、地衣芽胞桿菌制劑（整腸生）等改善腸道微生態(tài)藥物，促進胃腸蠕動；減少糞便在腸道內的堆積，可口服嗎丁啉10mg每日3次。（3）.靜脈補充支鏈氨基酸及白蛋白等。

5中藥治療對肝臟的解毒及肝功能的恢復有較好的輔助作用。經(jīng)上述治療，肝功能繼續(xù)惡化、膽紅素顯著增高者，盡早行血液透析或血漿置換（人工肝）治療。?？赏炀炔∪松?。重癥肝損害患者肝功能恢復正常一定時間后，方可考慮給予抗結核治療，且不能用原方案，宜選用較弱的方案，適當延長療程來達到治愈的目標。

腎功能損害：

藥物引起的腎損害的治療原則基本相同，有腎損害表現(xiàn)者，均需停用可疑藥物，輕度血尿、蛋白尿者，停藥后，一般可自行恢復。有腎功能減退者，應予以支持對癥治療及糖皮質激素治療，積極治療腎衰并發(fā)癥，必要時給予及早透析治療。

關節(jié)障礙：注意休