糖尿病患者教育：營(yíng)養(yǎng)配餐理論及實(shí)踐

郭曉蕙

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

PP-HI-CN-0139目錄糖尿病發(fā)生率的變化中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝取的變遷指南對(duì)糖尿病患者飲食管理的推薦糖尿病患者進(jìn)行有效的體重管理的獲益配餐體驗(yàn)活動(dòng)IDF2014數(shù)據(jù)更新：糖尿病防治形勢(shì)嚴(yán)峻

全球每12名成人中，就有1人患糖尿病;糖尿病診斷率只有1/2;每7秒就有1人死于糖尿?。?014年共490萬(wàn)人死于糖尿病每9份醫(yī)療保險(xiǎn)中，就有1份用于治療糖尿病僅在美國(guó)，2014年用于治療糖尿病的花費(fèi)就超過(guò)6120億美元IDFdiabetesaltals,6thedition,2014updateIDF2014數(shù)據(jù)更新：全球糖尿病患病率為8.3%預(yù)計(jì)到2035年會(huì)增加2億多患者2億500萬(wàn)全球糖尿病人1/4以上在中國(guó)IDF.Diabetes

Atlas:6thed./sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf患病率(%)診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999調(diào)查規(guī)模30萬(wàn)21萬(wàn)4.3萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年齡范圍全人群25-64歲20-74歲≥18歲≥20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農(nóng)村1.8%

9.7%男性10.6%女性8.8%中國(guó)糖尿病患病率不斷增長(zhǎng)DiabetesAtlas,Fourthedition?InternationalDiabetesFederation,2009;中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中國(guó)2型糖尿病治療指南:p12,downloadedfrom/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf7中國(guó)：1型和2型糖尿病的患病率糖尿病前期的患病率為15.5%，糖尿病的患病率為9.7%(包括1型及2型糖尿病)1*其中1型糖尿病<5%2-糖尿病前期:

14820萬(wàn)1型糖尿病:

占總數(shù)5%左右*未被診斷的:

5429萬(wàn)糖尿病:

9240萬(wàn)已被診斷的:

3811萬(wàn)*根據(jù)國(guó)際數(shù)據(jù)推測(cè)，中國(guó)糖尿病患病率數(shù)據(jù)來(lái)源于≥20歲的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具體數(shù)據(jù)1.YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2.2010中國(guó)2型糖尿病治療指南p2單純空腹血糖升高單純餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高新診斷的中國(guó)糖尿病患者多數(shù)存在餐后血糖升高YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010新診斷糖尿病患者的平均餐后血糖水平很高YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010JAMA2013：中國(guó)糖尿病患者控制差XuY,etal.JAMA2013;310(9):948-958*參考2010版ADA標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)18-79歲人群.+HbA1c<6.5%目錄糖尿病發(fā)生率的變化中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝取的變遷指南對(duì)糖尿病患者飲食管理的推薦糖尿病患者進(jìn)行有效的體重管理的獲益配餐體驗(yàn)活動(dòng)孕前和宮內(nèi)因素兒童/青少年期成人期嬰兒期遺傳性母體營(yíng)養(yǎng)不良胎盤(pán)功能不全母親肥胖母親糖尿病父親健康狀態(tài)剖腹產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)腸道菌群體重快速增加肥胖非健康方式減重含糖飲料PCOS年齡增長(zhǎng)肥胖/中心型肥胖吸煙非健康方式減重妊娠糖尿病睡眠障礙環(huán)境問(wèn)題用藥2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)LancetDiabetesEndocrinol.2014Dec;2(12):980-91.策略與解決方案后果長(zhǎng)期存在因素促發(fā)因素易感因素傳統(tǒng)生活方式饑荒時(shí)期低水平感染遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)因素快速城市化社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展老齡化小家庭化社區(qū)授權(quán)環(huán)境保護(hù)導(dǎo)致肥胖的環(huán)境環(huán)境污染社會(huì)差異和隔離過(guò)早出現(xiàn)的糖尿病和慢性非傳染性疾病不健康的生活方式健康知識(shí)缺乏社區(qū)支持社會(huì)保障依從性差治療中斷精神壓力生活質(zhì)量差過(guò)早患病和死亡社會(huì)生產(chǎn)力損失衛(wèi)生保健系統(tǒng)難以維持獲得綜合醫(yī)療和教育的途徑注冊(cè)與審查醫(yī)療系統(tǒng)的廣泛覆蓋醫(yī)療改革財(cái)政保護(hù)處于快速社會(huì)變革/轉(zhuǎn)型期的中國(guó)社會(huì)中糖尿病的易感、誘發(fā)和延續(xù)因素LancetDiabetesEndocrinol

2014;2:969–79中國(guó)糖尿病的發(fā)生率與快速的社會(huì)轉(zhuǎn)型相關(guān)糖尿病發(fā)生率與GDPLancetDiabetesEndocrinol

2014;2:969–79糖尿病糖尿病患病率（%）年GDP（百萬(wàn)，人民幣）中國(guó)：過(guò)去30年中，健康的指標(biāo)（糖尿病患病率）與財(cái)富的指標(biāo)（GDP）之間近似平行的趨勢(shì)線(xiàn)GDP數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站職業(yè)性體力活動(dòng)(BMI≥23kg/m2)DatafromGordon-Larsenetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014;15(suppl1);37-48每周代謝當(dāng)量小時(shí)年份年份超重患病率（%）成人兒童中國(guó)人群的體力活動(dòng)和超重情況DatafromGordon-Larsenetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014;15(suppl1);37-48DatafromNgSWetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014,ObevRev2014;15(suppl1);27-36MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014生活方式的改變

全球食物消耗量在增加年份食物消耗量(kcal/每日)Kcal=千卡.WHO.Availableat:/docrep/005/AC911E/AC911E00.HTM.Accessed3March2009.預(yù)計(jì)至2025年不同國(guó)家肥胖癥的患病率中國(guó)英國(guó)0美國(guó)澳大利亞毛里求斯巴西196019701980199020002010202020301020304050年份BMI=身體質(zhì)量指數(shù).國(guó)際營(yíng)養(yǎng)科學(xué)聯(lián)合會(huì):/features/obesity/tabfig.htm.Accessed6March2009.李立明等.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.馬冠生等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005.39(5):311-315.BMI30kg/m2的人口比例(%)亞洲人群的飲食中碳水化合物的比例較高世界三大膳食結(jié)構(gòu)模式的比較膳食結(jié)構(gòu)模式中所攝取的食物（g/d）西方膳食：39%東方膳食：22%《世界三大膳食結(jié)構(gòu)的比較》，F(xiàn)oodandnutritioninChina,2002年第3期烹調(diào)用油（左側(cè)縱軸）肉類(lèi)（豬肉、牛肉、羊肉；左側(cè)縱軸）禽類(lèi)（左側(cè)縱軸）谷類(lèi)（右側(cè)縱軸）蔬菜（右側(cè)縱軸）食物消耗總量（kg）食物消耗總量（kg）過(guò)去30年：中國(guó)城市地區(qū)飲食變化谷類(lèi)消耗減半，肉類(lèi)增加25%，禽類(lèi)增加80%DatafromZhouZ,etal.FoodconsumptiontrendsinChina.2012MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014烹調(diào)用油（左側(cè)縱軸）肉類(lèi)（豬肉、牛肉、羊肉；左側(cè)縱軸）禽類(lèi)（左側(cè)縱軸）谷類(lèi)（右側(cè)縱軸）蔬菜（右側(cè)縱軸）食物消耗總量（kg）食物消耗總量（kg）年份過(guò)去30年：中國(guó)農(nóng)村地區(qū)飲食變化谷類(lèi)消耗減少30%，肉禽類(lèi)增加2倍DatafromZhouZ,etal.FoodconsumptiontrendsinChina.2012MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014白米消耗量與2型糖尿病每增加1份/天導(dǎo)致糖尿病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加11%7項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入352,384例受試者，13284例發(fā)生2型糖尿病每增加1份/天導(dǎo)致糖尿病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加11%研究西方人群護(hù)士健康研究護(hù)士健康研究II健康專(zhuān)業(yè)人員隨訪(fǎng)研究墨爾本合作隊(duì)列研究小計(jì)：I2=40.0%，P=0.172亞洲人群日本公共健康中心前瞻性研究（男性）日本公共健康中心前瞻性研究（女性）上海女性健康研究小計(jì)：I2=72.2%，P=0.001總計(jì)：I2=72.2%，P=0.001相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度攝入水平（g/天）HuEAetal,BMJ2012;344:e1454HenryCetal,BrJNutr2008;99:840-5KataokaMetal,DiabMed2013;30(3):e101對(duì)于同樣的食物（包括米飯），亞洲人的血糖反應(yīng)更強(qiáng)Diabet.Med.27,1205–1208(2010)谷類(lèi)糖類(lèi)飲料亞洲人歐洲人亞洲人歐洲人血糖增量（mmol/L)血糖增量（mmol/L)餐后時(shí)間（分鐘)餐后時(shí)間（分鐘)飲用糖類(lèi)飲料后，亞洲人比歐洲人餐后血糖增量高29%食用谷類(lèi)后，亞洲人比歐洲人餐后血糖增量高63%亞洲人：谷類(lèi)GI為77（95%CI66-90）；歐洲人：谷類(lèi)GI為61（95%CI55-67），兩組P=0.01目錄糖尿病發(fā)生率的變化中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝取的變遷指南對(duì)糖尿病患者飲食管理的推薦糖尿病患者進(jìn)行有效的體重管理的獲益配餐體驗(yàn)活動(dòng)糖尿病綜合管理面臨著生活方式的挑戰(zhàn)中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療=配餐？No！代謝調(diào)整中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)在保證糖尿病患者正常生活和兒童青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已有的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量：糾正代謝紊亂。醫(yī)生通過(guò)平衡患者的飲食，注重合理營(yíng)養(yǎng)，控制血糖、血脂，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，預(yù)防其他必需營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷。糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理飲食可減少胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，并有助于恢復(fù)β細(xì)胞的部分功能。防治并發(fā)癥。個(gè)體化MNT可提供適當(dāng)、充足的營(yíng)養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥。提高患者生活質(zhì)量，改善整體健康水平。對(duì)于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)滿(mǎn)足其在特定時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足超過(guò)7天的高血糖（包含應(yīng)激性高血糖）患者，為滿(mǎn)足疾病代謝需求，醫(yī)生在必要時(shí)可通過(guò)合理的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局。中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）能量控制推薦意見(jiàn)對(duì)于所有罹患糖尿病或有罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的超重個(gè)體，醫(yī)生應(yīng)建議其減輕體重（推薦級(jí)別：A，證據(jù)：臨床隨機(jī)對(duì)照研究和指南推薦）。超重或肥胖的胰島素抵抗個(gè)體適當(dāng)減輕體重，可改善胰島素抵抗（推薦級(jí)別：A，證據(jù)：臨床隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析）。低碳水化合物或低脂肪限制能量的飲食在短期內(nèi)（1年內(nèi)）可有效減輕體重（推薦級(jí)別：B，證據(jù)：臨床隨機(jī)對(duì)照研究）。就減重效果而言，限制能量攝入較單純調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素比例更為關(guān)鍵（推薦級(jí)別：B，證據(jù)：臨床隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析）。對(duì)于堅(jiān)持低碳水化合物飲食的患者，醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)其血糖、血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入情況(對(duì)于合并腎病的個(gè)體)，必要時(shí)可調(diào)整降糖措施（推薦級(jí)別：D，證據(jù)：專(zhuān)家意見(jiàn)）。個(gè)體化飲食計(jì)劃包括食物選擇的優(yōu)化，應(yīng)符合中國(guó)居民膳食推薦攝入量，以便使患者合理攝入各種營(yíng)養(yǎng)素（推薦級(jí)別：D，證據(jù)：專(zhuān)家意見(jiàn)）。指南不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量（<800kcal/d）的營(yíng)養(yǎng)治療（推薦級(jí)別：D，證據(jù)：指南推薦和專(zhuān)家意見(jiàn)）。中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）營(yíng)養(yǎng)素&營(yíng)養(yǎng)素相關(guān)因素蛋白質(zhì)的考慮和推薦中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響JClinEndocrinolMetab.2001Mar;86(3):1040-7.中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦*根據(jù)歐洲EASD2004糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理指南中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)2007年中國(guó)居民膳食指南；中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010)如何看待血糖指數(shù)（GI）中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2010）目錄糖尿病發(fā)生率的變化中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝取的變遷指南對(duì)糖尿病患者飲食管理的推薦糖尿病患者進(jìn)行有效的體重管理的獲益配餐體驗(yàn)活動(dòng)超重/肥胖（BMI≥25kg/m2）是新發(fā)糖尿病最重要的預(yù)測(cè)因子NEnglJMed.2001Sep13;345(11):790-7T2DM的發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）BMI（kg/m2)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（%）飲食介導(dǎo)的減重與胰島素敏感性的改善相關(guān)NutritionResearchandPractice2014;8(4):469-475*P<0.05**P<0.01**P<0.0157名肥胖婦女（32.2±8.8歲），通過(guò)12周的限食項(xiàng)目，能量攝入（減少了422kcal/day),BMI(-2.7%),體脂含量（-10.2%），腰圍（-10.2cm）均有顯著改善（P<0.05)OGTT血糖（mg/dl)OGTTC肽（ng/ml)OGTT胰島素（μIU/ml)HOMA-IRLookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者減重與血糖改善相關(guān)DiabetesCare34:1481–1486,2011HbA1c改善（%）FPG改善（mg/dl)體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%P<0.0001P<0.0001體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%LookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者減重可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)DiabetesCare34:1481–1486,2011體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%BP改善（mmHg）TG

改善（mg/dl）SBPP<0.0001DBPP<0.0001DBPSBPP<0.0001LookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者減重可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)DiabetesCare34:1481–1486,2011體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%體重增加>2%體重增加≤2%~減少<2%體重減少≥2%~<5%體重減少≥5%~<10%體重減少≥10%~<15%體重減少≥15%全部受試者：HDL-c和LDL-c改善（mg/dl）HDLLDLHDLP<0.0001LDLP=0.3614未服用調(diào)脂藥物的患者亞組：HDL-c和LDL-c改善（mg/dl）HDLLDLHDLP<0.0001LDLP=0.2915DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.NEnglJMed.2001May3;344(18):1343-50飲食控制降低糖尿病發(fā)病率6年糖尿病累積發(fā)病率（%）對(duì)照N=133飲食N=133運(yùn)動(dòng)N=141飲食+運(yùn)動(dòng)N=126****P<0.05IGT患者（n=577)隨機(jī)分到對(duì)照組、飲食控制組、運(yùn)動(dòng)控制組、飲食+運(yùn)動(dòng)控制組，最終有530名受試完成了研究干預(yù)組,n=265對(duì)照組,n=257時(shí)間（年）累積不發(fā)病患者比例（%）522名糖耐量受損患者隨機(jī)分配到對(duì)照組、干預(yù)組。對(duì)照組接受飲食和運(yùn)動(dòng)建議、干預(yù)組接受營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的個(gè)體化飲食治療干預(yù)組糖尿病發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的0.4倍，組間比較P<0.001NEnglJMed.