護理個案查房簡要病史主訴：右上腹部疼痛五小時入院診斷：腹痛待查既往史：膽囊切除術、門脈高壓癥分流術體格檢查：全身皮膚鞏膜黃染，上腹部見長約15cm陳舊性手術疤痕，右上腹壓痛實驗室檢查：5-28血常規(guī)WBC10.2×10?9/L,N65.3%4-16本院B超：肝內膽管多發(fā)結石伴擴張實驗室檢查正常門脈壓：13~24cmH2O門脈高壓癥

是指各種原因引起門脈系統(tǒng)壓力增高后，在臨床上具有脾臟腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等這些癥狀的疾病。門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)脾臟腫大和脾功能亢進食道胃底靜脈曲張破裂-嘔血或黑便50%腹水30%其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等手術方式主要分兩大類

分流術（包括全分流和選擇性分流）

斷流術護理診斷：2014-05-2820:00疼痛與膽道梗阻、感染有關

護理目標：患者疼痛得到有效控制，未影響休息與睡眠。

護理措施（1）向病人解釋引起疼痛的原因和有效應對措施。

（2）提供舒適的病房環(huán)境，指導患者取舒適臥位。

（3）遵醫(yī)囑禁食禁飲，指導患者深呼吸放松。

（4）對于劇烈疼痛的患者，可遵醫(yī)囑予消炎利膽，解痙止痛藥。

護理評價：2014-06-0717:00患者疼痛得到有效控制。護理診斷：2014-05-2910:30體溫過高與膽道梗阻、感染有關

護理目標：患者體溫正常

護理措施:（1）遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫。

（2）觀察體溫變化，及時更換汗?jié)褚卤唬鲞M患者的舒適度。

（3）遵醫(yī)囑予消炎解痙藥應用。

護理評價：2014-05-3019:00患者體溫正常。護理診斷：2014-05-2820:00焦慮與擔心疾病治療效果有關

護理目標：患者能積極配合治療、護理，對疾病樹立良好的信心。

護理措施:（1）與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁

（2）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激

（3）指導病人掌握消除焦慮的方法等

護理評價：2014-06-0108:00患者能積極配合治療、護理，對戰(zhàn)勝疾病樹立良好的信心。護理診斷：2014-05-2820:00知識缺乏缺乏疾病、康復、預防的相關知識

護理目標：病人及家屬對疾病的治療、護理、預后有一定程度的了解。

護理措施:1、向病人解釋所有檢查的目的、重要性，取得理解和配合。

2、安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，對病人提出的問題及時給予反饋。

護理評價：2014-06-1208:00病人及家屬對疾病的治療、護理有一定程度的了解。護理診斷：2014-05-2820:00皮膚完整性受損與全身皮膚黃染、瘙癢有關。

護理目標：患者住院期間皮膚完整。

護理措施:1、讓患者臥床休息，保持病室安靜，避免不良刺激，向患者解釋有關黃疸的知識及注意事項，鼓勵患者樹立信心。

2、給予清淡、易消化、富含維生素的飲食；蛋白質攝入量視肝功能情況而定；禁煙忌酒；膽道阻塞患者遵醫(yī)囑肌注脂溶性維生素。

3、指導患者保持皮膚的清潔，避免使用熱水、肥皂擦洗、防止搔抓，遵醫(yī)囑局部使用止癢劑。

4、對嚴重肝臟疾病引起的黃疸，有肝性腦病潛在危險的患者應囑其養(yǎng)成定時排便的習慣，防止因便秘造成毒素的產(chǎn)生和吸收增加而使病情加重。

護理評價：2014-06-1208:00患者住院期間皮膚完整。護理診斷：2014-05-2820:00潛在并發(fā)癥急性梗阻性膽管炎、肝性腦病

護理目標：患者住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥。

護理措施:1、密切觀察病情變化，傾聽患者主訴，如有異常及時匯報醫(yī)生。

2、監(jiān)測患者血常規(guī)，血、尿淀粉酶、生化常規(guī)，如有異常及時匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥。

護理評價：2014-06-1208:00患者住院期間沒有發(fā)生并發(fā)癥。1.肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征。2.其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制；6.根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。7.護理的重點是去除和避免誘發(fā)因素。去除和避免誘發(fā)因素：避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等；避免快速利尿和大量放