原發(fā)性頭痛診療頭痛及發(fā)病率頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見伴發(fā)癥狀之一

1000名25-64歲人群中有頭痛經(jīng)歷的： 男性93%

女性99%RasmussenBK,etal.JClinEpidemiol.1991;44(11):1147-572021/3/102頭痛疾患的國際分類（第二版）ICHD-Ⅱ將頭痛疾患分成3部分：原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛

原發(fā)性頭痛可視為一種獨立的疾病繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀2021/3/103第一部分原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛2021/3/104偏頭痛特點時間特點:

頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時頭痛特點:1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成日常體力活動不能（如散步或爬樓梯）伴隨癥狀1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲2021/3/105緊張型頭痛特點時間特點:

頭痛持續(xù)30分鐘到7天頭痛特點:1.雙側頭痛2.性質為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)3.輕到中度頭痛4.日常活動如行走或爬樓梯不加重頭痛伴隨癥狀:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過一個2021/3/106叢集性頭痛特點時間特點:

持續(xù)時間15分鐘~3小時.隔天1次-每天8次頭痛特征:

一側眶周發(fā)作性劇痛伴隨癥狀:同側面部自主神經(jīng)癥狀

-結膜充血/流淚

-眼瞼水腫

-Horner征（瞳孔縮小、上瞼下垂等）

-鼻粘膜充血/流涕

-前額/面部多汗煩躁不安2021/3/1072021/3/108藥物過度應用性頭痛頭痛患者過度用藥后產(chǎn)生藥物誘導的慢性每日頭痛2021/3/109藥物過度應用性頭痛A頭痛發(fā)作天數(shù)增加>15天/月至少下例特征之一1.雙側頭痛2.性質為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)3.輕到中度頭痛并符合C,D標準B麥角類≥15天,持續(xù)≥3月一般鎮(zhèn)痛劑≥15天,持續(xù)≥3月C藥物濫用期間頭痛發(fā)作增加和加重D停用2月頭痛緩解或恢復原有頭痛發(fā)作形式2021/3/1010頭痛的診斷和鑒別診斷

2021/3/1011頭痛疾患的診斷策略詳細病史和體檢

繼發(fā)頭痛征象頭痛臨床特征原發(fā)性頭痛類型結合輔助檢查判斷有無引起頭痛疾病是否為該頭痛病因繼發(fā)性頭痛類型有無有不典型處無有是否2021/3/1012病史采集頭痛是主觀體驗，病史尤為重要發(fā)作頻率發(fā)作時間發(fā)作部位頭痛性質頭痛程度伴隨癥狀時間特點誘發(fā)因素前驅癥狀先兆癥狀起病形式發(fā)展過程加重和緩解因素2021/3/1013病史采集對日常生活影響生活工作習慣既往病史和伴隨疾病外傷史藥物治療史家族史建議患者記錄頭痛日記2021/3/1014體格檢查意識和認知腦膜刺激征顱內高壓征其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征血壓體溫雜音壓痛2021/3/1015輔助檢查ESR和CRP頭顱CT和增強頭顱MRI,DWI和增強頭顱CTA頭顱MRA和MRVEEG腦脊液檢查血液學檢查2021/3/1016可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象成年特別50歲后始發(fā)頭痛突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）頭痛性質改變幾周或幾月內進行性加重持續(xù)影響睡眠和晚上痛醒的頭痛體位改變相關的頭痛2021/3/1017可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛腫瘤或HIV患者新發(fā)頭痛有高凝風險的患者出現(xiàn)的頭痛妊娠期或產(chǎn)后近期外傷特別是老年病人近期行為和認知障礙2021/3/1018可能繼發(fā)性頭痛的臨床征象伴有發(fā)熱血壓顯著改變頭頸抵抗,克氏布氏征伴有視盤水腫或眼底出血神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征面頸部體征2021/3/1019鑒別診斷偏頭痛并不是僅局限偏側頭痛偏側頭痛并不一定是偏頭痛2021/3/1020

其他需鑒別偏側頭痛三叉神經(jīng)痛青光眼副鼻竇炎鼻咽癌和顱底腫瘤中耳炎顳頜關節(jié)功能紊亂顳動脈炎腦膜癌病2021/3/1021其他易誤診繼發(fā)性頭痛顱內腫瘤原發(fā)性轉移性硬膜下血腫系統(tǒng)性疾病低顱壓頭痛慢性腦膜炎2021/3/1022治療

2021/3/1023防治原則2021/3/1024急性期藥物治療目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）緩解其他癥狀，恢復功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費。2021/3/1025急性期藥物治療（1）2小時后無痛（2）2小時后疼痛程度下降50%（3）24小時內不復發(fā)（4）療效可重復2021/3/1026藥物及評價非特異性藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線藥物首選解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級別推薦強度不良反應及禁忌癥阿司匹林300－1000IA主要有胃腸道的副反應及出血危險。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50–100IIA不良反應主要有胃腸道的副反應、肝損傷及粒細胞減少等。對乙酰氨基酚1000IIA警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對乙酰氨基酚、咖啡因復合劑250，200–25050IA同ASA和對乙酰氨基酚。2021/3/1027藥物及評價非特異性藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）使用注意：1聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類聯(lián)合。2應盡早使用3為避免發(fā)生MOH，應每月使用日少于15天，聯(lián)合用藥少于10天。使用頻率遠較使用劑量重要2021/3/1028藥物及評價非特異性藥物止吐和促胃動力藥：治療伴發(fā)的惡心、嘔吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不僅治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療；肌注/靜推單用可緩解頭痛。應盡早使用，但不宜頻繁使用藥物證據(jù)級別劑量（mg）不良反應禁忌癥甲氧氯普胺III10-20口服20

直腸10im/iv錐體外系癥狀<10歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮

I20-30

口服同甲氧氯普胺<10歲兒童2021/3/1029藥物及評價非特異性藥物苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴重患者。阿片類藥物有成癮性，可導致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效。靜脈注射丙戊酸無效。靜脈用皮質激素僅限于持續(xù)狀態(tài)。甘露醇缺乏RCT證據(jù)。2021/3/1030藥物及評價特異性藥物治療

1.曲坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑。有舒馬曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。藥物療效均經(jīng)大樣本RCT證實。本類藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時間應用均有效，但越早應用效果越好；不主張在偏頭痛先兆期應用。與麥角胺類相比，用藥24小時內頭痛消失后復發(fā)率高（15%-40%），但如第一次有效，復發(fā)后再次應用仍會有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效，另外，不同個體對一種無效，對其他仍可能有效2021/3/1031曲普坦類藥物利扎曲普坦:

有5mg和10mg的普通片劑和膠囊劑。推薦10mg為起始劑量。若頭痛持續(xù)，2小時后可重復給藥，每日劑量不超過30mg?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲普坦類藥物中最顯著，頭痛復發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg療效略優(yōu)于舒馬曲普坦100mg。國內已有上市，湖北華源世紀藥業(yè)有限公司，商品名：歐立停2021/3/1032利扎曲普坦的藥理1）顱內血管的收縮2）抑制血管外周三叉神經(jīng)分泌血管活性神經(jīng)肽3）抑制腦干三叉神經(jīng)感覺核的痛覺活性2021/3/1033作用機制對血管的作用具有輕微的縮血管作用治療劑量時，可使頸動脈管徑收縮4~10%可以造成血壓的輕度和短暫的升高不影響心率，也不會對自主神經(jīng)產(chǎn)生影響2021/3/10342.對周圍神經(jīng)的作用

靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激性腦膜血管擴張，而對CGRP誘導的血管擴張無作用-----說明只對三叉神經(jīng)感覺末梢受體作用，抑制了CGRP的釋放。靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導致的硬腦膜血漿蛋白滲出。3.抗中樞性傷害感受作用靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導致的脊束核與中腦導水管周圍灰質的激活。

作用機制2021/3/1035藥物及評價特異性藥物治療2.麥角胺類麥角胺類藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長時間，但對其療效的隨機雙盲安慰劑對照研究不多。與曲坦的對比觀察不及曲坦類的療效，安全性差，不推薦作為一線治療。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢在于藥物的半衰期長，偏頭痛的復發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間長的患者。極小量的麥角胺類即可以迅速導致MOH，因此應限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。2021/3/1036藥物劑量（mg）證據(jù)級別推薦等級副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等。偏頭痛特異性治療推薦2021/3/1037急性期治療藥物的選擇和使用原則藥物使用應在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率應不超過每周2天2021/3/1038預防性藥物治療2021/3/1039預防性藥物治療預防性治療的指證通常，存在以下情況時應與患者討論使用預防性治療（1）患者的生活質量、工作或學業(yè)嚴重受損（根據(jù)患者的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。2021/3/1040預防性治療藥物評價β受體阻滯劑β受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確，有多項隨機對照研究結果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性阻滯劑美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)強度不高。β受體阻滯劑的禁忌癥包括反應性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。2021/3/1041預防性治療藥物評價鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預防性治療證據(jù)充足,劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性。多項尼莫地平預防偏頭痛的研究，結果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不推薦。2021/3/1042預防性治療藥物評價抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機對照研究結果證實其對偏頭痛預防有效。與用于抗癲癇治療相同，需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物。對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度使用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照的研究中顯示了有效性。開放性非對照研究結果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效2021/3/1043預防性治療藥物評價抗抑郁藥被多種RCT證實有效的藥物是阿米替林。使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對于偏頭痛預防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應為鎮(zhèn)靜作用。大劑量使用時需要進行心電圖檢查。3項氟西汀的研究顯示有效，1項則顯示無效。舍曲林的對照研究結果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照研究結果證實效果相當，另有2項開放性研究陽性，因此可作為B級推薦。2021/3/10442021/3/10452021/3/1046預防性治療藥物選擇和使用原則充分的溝通。根據(jù)個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟情況選藥。應首選證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。應單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。觀察期4-8周。記頭痛日記評估療效。發(fā)作頻率降低50%以上為有效。有效的治療需持續(xù)6月。再次頻繁可再用。若預防性治療無效，且患者未有明顯的不良反應，可增加藥物劑量；否則，應換用第二種預防性治療藥物。2021/3/1047部分特殊情況的偏頭痛預防治療慢性偏頭痛首先須控制頭痛誘因，評估精神情況，對MOH患者首先減少使用相應的藥物。證據(jù)托吡酯有效。肉毒素A對慢性偏頭痛有效枕神經(jīng)刺激（ONS）可能對預防慢性偏頭痛有效2021/3/1048TTH的治療非藥物治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥抗抑郁藥肌松劑20