白血病病人的護理學習重點學習難點白血病的致病因素、身體狀況、護理診斷及護理措施。白血病的輔助檢查、治療要點。

在學習過程中應注重急慢性白血病臨床表現(xiàn)特點，化療不良反應的觀察與處理。

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖毎鲋呈Э?、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細胞為特征。

概念

第五節(jié)白血病病人的護理白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細胞性白血病慢性單核細胞性白血病按自然病程和白血病細胞的成熟度分為：

按白細胞計數(shù)分為

白細胞增多性白血病白細胞不增多性白血病

急性非淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病慢性粒細胞性白血病電離輻射化學毒物或藥物遺傳病毒感染

病因:

上述病因導致遺傳基因突變，使白血病細胞株形成，人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細胞不斷增值，最終導致白血病的發(fā)生?？键c：與白血病發(fā)病無關的是：

免疫功能亢進（★）護理評估健康史治療要點心理-社會狀況輔助檢查身心狀況

【護理評估】

【護理評估】

詳細詢問病人有無反復的病毒感染史；是否接觸過放射性物質或化學毒物，如苯、油漆、染料或亞硝胺類物質；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如細胞毒藥物、氯霉素等，是長期服用還是偶爾服用；詳細了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，既往用藥情況以及是否有其他血液系統(tǒng)疾病。(一)健康史

【護理評估】

（二）身心狀況

1．急性白血病起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，或明顯出血傾向，或全身衰竭。緩者常面色蒼白、疲乏或輕度出血。主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血及白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)。急性白血病的主要表現(xiàn)（1）貧血主要原因是正常紅細胞生成減少（★★）。（2）發(fā)熱嚴重感染是白血病病人主要死亡原因（★）。感染的主要原因是成熟粒細胞缺乏（★★）。（3）出血主要原因為血小板減少（★★）。顱內出血時病人會發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等，甚至昏迷而死亡（★★★）。

（4）白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)1）肝脾淋巴結腫大；2）骨骼和關節(jié)被破壞；3）眼部可致眼球突出、復視或失明；4）口腔和皮膚改變；5）CNSL；6）睪丸可謂無痛性腫大，多為一側。還可累及其他部位。其中中樞神經系統(tǒng)白血?。–NSL）表現(xiàn)為輕者頭痛、頭暈，重者嘔吐、頸項強直、甚至抽搐、昏迷以致死亡（★★）。急性白血病的主要表現(xiàn)

（二）身心狀況

1．急性白血病

起病急，進展快，自然病程僅為數(shù)月。發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并廣泛浸潤全身各組織、器官，產生相應臨床表現(xiàn)：①貧血②感染③出血④器官和組織浸潤的表現(xiàn)。

【護理評估】

（二）身心狀況

2．慢性白血病起病緩，進展慢，自然病程可達數(shù)年。我國以慢性粒細胞白血病多見，分為：①慢性期②加速期③急變期。（三）心理-社會狀況病人感到異常恐懼，難以接受，并時時意識到死亡的威脅；經治療效果不佳時，易出現(xiàn)憂心忡忡、悲觀、憤怒和絕望；限制探視，使病人常感孤獨；化療藥物的毒副作用引起的身體極度不適常使病人拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經濟負擔，對病人及家庭成員均可造成嚴重的影響。

【護理評估】（四）輔助檢查1.血象（1）急性白血?。?）多數(shù)白細胞增多，甚至可大于100×109/L（★★）。2）不同程度的貧血，血小板減少。（2）慢性白血?。郝０准毎３^20×109/L，晚期可達100×109/L以上。晚期血小板和血紅蛋白均可明顯減少。2.骨髓象是確診白血病的主要依據(jù)和必做檢查（★）。3.其他血液生化、細胞化學、免疫學、染色體和基因檢查等。

【護理評估】

【白血病的治療要點】治療原則：支持治療和化學治療為主（★★）。（一）化學藥物治療1.急性白血病分為兩個階段，即誘導治療和緩解治療。（1）誘導緩解：急淋誘導緩解的首選方案是VP方案（長春新堿加潑尼松組成）（★）。急非淋白血病常用DA方案（柔紅霉素和阿糖胞苷）（★）。

【白血病的治療要點】（2）緩解后治療：急淋白血病維持治療3-4年。急非淋白血病維持治療1-2年，以后隨訪觀察。防治中樞神經系統(tǒng)白血病（CNSL）常在緩解后鞘內注射甲氨蝶呤（★）。2.慢性白血病著重于慢性期的治療，常首選羥基脲（★）。

【白血病的治療要點】（二）緊急處理高白血病血癥

1.緊急使用血細胞分離機，清除過高的白細胞；化療藥物；水化；預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質紊亂、凝血等異常并發(fā)癥。

2.化療藥物按白血病分類實施相應的方案，也可先用地塞米松或羥基脲進行化療前預處理。

【白血病的治療要點】（三）防治感染（四）成分輸血支持1.積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（★）。2.嚴重貧血可輸注濃縮紅細胞，維持Hb>80g/L。3.血小板計數(shù)過低者（<20100×109/L）而出血嚴重者，輸注單采濃縮血小板懸液或新鮮血直至止血（★★）。

【白血病的治療要點】（五）造血干細胞移植（六）放射治療

【護理診斷及合作性問題】

疲乏無力與貧血、發(fā)熱、化療有關活動無耐力

與治療效果差，死亡率高有關預感性悲哀與正常粒細胞減少及化療有關有感染的危險

出血、腦白、化療藥物不良反應潛在并發(fā)癥

營養(yǎng)不良改善，貧血糾正，不發(fā)生嚴重感染1能說出化療的不良反應并積極應對2能接受患病現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定3

活動耐力增強，日?；顒雍鬅o不適感4

【護理目標】

【護理措施】

（一）一般護理

1.休息與活動

2.飲食護理給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食。

【護理措施】

（二）病情觀察監(jiān)測病人的白細胞計數(shù)，觀察基本生命體征等。

【護理措施】

（三）感染的預防及護理

1.當粒細胞絕對值≤0.5×109/L時，應行保護性隔離。

2.若病人生命體征顯示有感染征象，應立即協(xié)助醫(yī)師做血液、咽部、尿、便和傷口分泌物培養(yǎng)。

3.一旦有感染，遵醫(yī)囑用有效抗生素。

【護理措施】

（四）化療藥物應用的護理

1.化療不良反應及護理（★★）（1）局部反應：某些化療藥物對組織刺激性較大，應注意：

1）保護血管：首先選擇大血管注射，每次更換注射部位，避免穿透血管。

2）靜脈注射前用生理鹽水沖洗，以確定針頭在靜脈內方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方把針頭（★★）。

3）輸注時疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取3-5ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5ml，拔掉注射針，①局部冷敷后再用25%MgSO4濕敷，②亦可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎癥時處理同藥液外滲（★★）。伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用治療紫外線燈照射，每日一次，每次30分鐘。（2）骨髓抑制：在化療中必須定期檢查血象、骨髓象。以便觀察療效及骨髓受抑制情況（★★）。（3）消化道反應：飲食要清淡、易消化和富有營養(yǎng)。（4）肝腎功能損害：用藥期間應觀察病人有無黃疸，并定期檢測肝臟功能情況。環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎（★★），可用美司納預防。鼓勵病人多飲水，達2000ml-3000ml/d以上，一旦發(fā)生血尿，應停止使用（★★）?！咀o理措施】

（5）其他：長春新堿能引起末梢神經（★★），停藥后可逐漸消失。柔紅霉素可引起心肌及心臟傳導損害（★★）。

2.做好口腔護理甲氨蝶呤可引起口腔潰瘍（★★），可指導病人睡前及餐后用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，以便于進食和休息。

3.預防尿酸性腎?。ā铮?）鼓勵病人多飲水，2000ml-3000ml/d.（2）遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。

4.鞘內注射化療藥物護理注畢去枕平臥4-6小時?！咀o理措施】

【護理措施】

（五）心理護理

1.傾聽病人的訴說，鼓勵其表達內心的悲傷情感，給予同情、理解和安慰。說明不良的心理狀態(tài)對康復不利，介紹已緩解的病例或組織病友溝通與交流，尋求病人家屬、親友及社會的支持。

2.幫助病人進行自我心理調節(jié)，使病人保持積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。重視良好語言的刺激作用，鼓勵、激發(fā)求生欲望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．用藥和個人防護指導避免接觸對造血系統(tǒng)由損害的藥物；介紹有關白血病基本知識，特別是目前有效的治療方法，說明按醫(yī)囑用藥、堅持治療的重要性，指導病人減輕惡心嘔吐的方法。囑定期復查血象和骨髓象。（六）健康指導

1．生活指導

保證充足的休息和睡眠，適當鍛煉身體，加強營養(yǎng)，保持樂觀情緒。向病人介紹預防感染的意義和措施，提醒病人少去公共場所，注意保暖避免創(chuàng)傷，