哮喘北大醫(yī)學部八年制病例病例討論男，9月。主訴：咳嗽、喘息2周3現(xiàn)病史：2周前出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，有痰，伴喘息，無發(fā)熱，外院查血常規(guī)WBC9200/mm3,N23.8%，給予“頭孢曲松”靜點9天咳喘好轉，遂改為“頭孢”繼續(xù)口服，3天前咳喘又有加重，外院行胸片檢查示雙肺紋理粗多、模糊，查血常規(guī)WBC11000/mm3,N46%，給予“頭孢孟多”靜點2天效果欠佳，咳喘逐漸加重遂來我院。病例4病例還需要問病史以前喘過嗎？有無濕疹？食物過敏史？家族過敏史及哮喘史？5病例生后2個月面部濕疹較重，半歲時患“肺炎”，當時喘憋較重，此后常于感冒后咳喘發(fā)作，需鎮(zhèn)靜和霧化吸入后緩解。其母有哮喘史。6查體：T36.6℃，P150次/分，R64次/分，精神可，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量喘鳴音及少量固定的細濕羅音，心腹無異常。病例特點及初步診斷？病例71、嬰兒，急性起病，病程2周2、臨床以咳嗽、喘息為主，無發(fā)熱，頭孢類抗生素治療效果不佳。3、精神好，雙肺呼吸音聞及中等量喘鳴音及少量固定的細濕羅音。4、過敏體質，有哮喘家族史Q：診斷？病例8診斷：支氣管肺炎（喘息型）病例9胸片示：雙肺紋理增多、模糊。血常規(guī)：第1天，白細胞總數(shù)正常，以中性為主，血小板為827×109/L；第3天，白細胞總數(shù)正常，中性比例有所下降，但仍偏高，血小板為699×109/L。病例10CRP、IgE、嗜酸細胞陽離子蛋白均正常，支原體抗體陰性。過敏原：雞蛋、牛奶（-）第1天肝心Ⅱ號（標本溶血）：ALT52U/L，AST214U/L，LDH956U/L，HBDH891U/L，CK7050U/L，CK-MB423U/L。第2天心電圖示：Ⅱ、V5、avF導聯(lián)的ST段抬高≥0.1mv；第3天復查心電圖示：大致正常。病例11病例心肌損害？血小板增多癥121-6歲

成人心肌酶譜X±1.96S正常值范圍（U/L）參考值（U/L）LDH263±113150-3760-196AST32±1517-470-40CK115±8233-1970-170CK-MB19±136-320-24HBDH246±114132-36070-190心肌酶與心肌損害13CK正常，CK-MB增高意義不大，必要時可復查。CK升高，CK-MB/CK在6-15%才有意義，提示心肌存在損害；CK-MB/CK大于25%認為是CK-MB假性升高的可能。CK及CK-MB均升高時，可復查且同時查cTnT，查LDH同工酶和CK同工酶意義不大。心肌酶+心電圖+臨床判斷病例14診療經過抗感染：紅霉素對癥：霧化平喘及止咳化痰支持：能量合劑第6天出現(xiàn)腹瀉，便常規(guī)正常，加用思密達、培菲康第7天好轉出院15哮喘嬰幼兒喘息病毒相關性喘息VirusassociatedwheezingRSV-毛細支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因嬰幼兒反復喘息不一定都是支氣管哮喘16小于5歲兒童的喘息早期一過性喘息：這部分病人大多在出生后3歲之內消失，主要見于早產兒和父母吸煙者。主要由于肺功能不成熟2006GINAGlobalINitiativeforAsthma17小于5歲兒童的喘息早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。┎∪擞械湫偷呐c急性呼吸道病毒感染有關的反復喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多于2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關，部分病人與2—5歲時其它病毒（鼻病毒等）的感染有關。18小于5歲兒童的喘息遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景（包括家族史），多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。19嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細胞≥5%男性主要因素次要因素20

主要標準 次要標準1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒細胞增多預測哮喘的不嚴格指標：早期喘息加至少主要指標2項中1項或次要指標3項中2項。預測哮喘的嚴格指標： 早期反復喘息加至少2項主要指標或3項次要指標中2項。預測嬰幼兒哮喘的臨床指征21嬰幼兒喘息抗炎改變過敏狀態(tài)解痙抗感染嬰幼兒喘息性疾病的防治策略22病例6病例討論女，12歲，因反復喘息8年，加重3天入院。該患兒自4歲起反復喘息發(fā)作，活動和感冒后加重，確診“哮喘”。每年發(fā)作2～3次，近三天勞累感冒后喘息加重，經抗炎治療不見好轉，無法平臥，轉入我科。自嬰幼兒起反復濕疹，其父有“鼻炎”。24病例討論查體：T37℃，P130次/分，R45次/分，Bp14.2/9.2kPa，W34kg，神智清，端坐呼吸，口周發(fā)紺，鼻扇，大汗淋漓，RR45次/分，桶狀胸，胸部過清音，呼吸音減弱，未聞哮鳴音，未聞濕羅音。心率130次/分，心音鈍，腹軟，肝肋下2cm。25病例討論輔助檢查：血常規(guī)：白細胞15200/mm3，中性65%，Hb12.0g/dL，PLT25萬/mm3。血氣分析：PH7.31，PaO268mmHg，PaCO245mmHg，BE－6mmol/L，HCO318mmol/L胸片：雙肺透過度增強26病例討論該患兒病例特點？診斷與鑒別診斷？治療方案？27病因28發(fā)病機制29過敏原激發(fā)后--即刻和遲發(fā)反應30禁用鎮(zhèn)靜劑臨床表現(xiàn)31吸入治療32長期預防--口服治療33治療原則堅持長期、持續(xù)、規(guī)范，個體化治療發(fā)作期--快速緩解癥狀：抗炎、平喘。緩解期--長期控制的階梯式治療方案：長期控制癥狀，抗炎，降低氣道高反應性，防止氣道重塑，避免激發(fā)因素，做好自我保健。治療模式：發(fā)作－治療－緩解－繼續(xù)治療－降級治療－跟蹤隨訪－長期控制34最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀；最少哮喘發(fā)作次數(shù)；肺功能正?；蚪咏?；體力活動和運動不受限；最少甚至不用β2激動劑；不因哮喘而急