利伐沙班臨床合理應(yīng)用病例患者，男，68周歲臨床診斷：持續(xù)性房顫高血壓病（級(jí)，藥物控制血壓正常）糖尿病予抗凝預(yù)防卒中6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動(dòng)較大（1.5-4.5）如何進(jìn)行卒中預(yù)防？思考：用藥前該患者是否適用于利伐沙班抗凝，指南如何推薦？？？？權(quán)威指南推薦利伐沙班等，用于房顫患者卒中預(yù)防1,

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R,

.J,

2012

,33(21):2719-47.2.中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.3,j.201426.0735-1097(14)01739-2.新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥(特別是顱內(nèi)出血)的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。新型口服抗凝藥物為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新選擇《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2012》新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑類口服抗凝藥相比，可提供更好的有效性、安全性和便利性。因此對(duì)于大部分患者，應(yīng)當(dāng)考慮用一種口服因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班)或一種直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）替代劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑《房顫管理指南2012》既往卒中、或22評(píng)分>=2的非瓣膜性房顫患者推薦使用口服抗凝藥，可選擇的抗凝藥包括華法林（2.0—-3.0）（A級(jí)），達(dá)比加群（B級(jí)），利伐沙班（B級(jí)），阿哌沙班（B級(jí)）當(dāng)非瓣膜性房顫患者使用華法林不能維持治療水平時(shí)，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑或因子抑制劑（達(dá)比加群，利伐沙班或阿哌沙班）（C級(jí)）《房顫管理指南2014》思考：用藥前用利伐沙班抗凝治療前需要注意什么？評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)適應(yīng)癥與禁忌癥？？？22評(píng)分評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)S,

.J2012;60:000–000.胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.22評(píng)分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)心力衰竭/左心室功能不全1分高血壓1分年齡≥75歲1分糖尿病1分卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2分血管疾病1分年齡65－74歲1分性別因素(如女性)1分總計(jì)9分2評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)充血性心衰1分高血壓1分年齡>=75歲1分糖尿病1分既往卒中2分總計(jì)6分2評(píng)分.2001;285:2864–2287*高出血風(fēng)險(xiǎn)(積分≥3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用抗凝藥評(píng)分識(shí)別患者出血風(fēng)險(xiǎn)S,

.J2012;60:000–000.胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.評(píng)分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)高血壓收縮壓>1601分腎功能異常慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μ1分肝功能異常慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明顯受損1分卒中1分出血既往出血史和/或易出血體質(zhì)1分不穩(wěn)定的1分年齡>65歲1分藥物聯(lián)用抗血小板藥、非甾體抗炎藥等1分飲酒酒精濫用等1分總計(jì)9分.2001;285:2864–2287核對(duì)利伐沙班適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素(如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史)的非瓣膜性房顫成年患者，以預(yù)防卒中和全身性栓塞。禁忌癥利伐沙班說明書對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，包括B和C級(jí)的肝硬化患者孕婦及哺乳期婦女思考如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案：使用何種劑量？如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？？？？推薦劑量為20，每日一次推薦劑量為20每日一次，該劑量同時(shí)也是最大推薦劑量#對(duì)于低體重（<50）和高齡（>75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15每日一次。利伐沙班說明書利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議-非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)腎功能損害程度推薦：50-80輕度腎功能損害20，每日1次：30-49中度腎功能損害15，每日1次：15-29重度腎功能損害15，每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用<15不推薦應(yīng)用腎功能不全患者劑量推薦利伐沙班說明書目前尚無利伐沙班在透析患者中使用的證據(jù)，不推薦使用利伐沙班療效和安全性在中度腎功能不全患者得到驗(yàn)證目前唯一對(duì)中度腎功能不全(:30-49)特殊劑量進(jìn)行前瞻性研究的新型口服抗凝藥物,

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J,

2011,32(19):2387-94.利伐沙班15利伐沙班15思考：用藥中如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案：使用何種劑量？如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？？？？利伐沙班與維生素K拮抗劑()的轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換為利伐沙班利伐沙班說明書利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議-非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)INR≤2.0監(jiān)測(cè)停用立即開始利伐沙班治療利伐沙班轉(zhuǎn)換為與利伐沙班聯(lián)用INR≥2.0監(jiān)測(cè)*停用利伐沙班#*患者聯(lián)用利伐沙班與時(shí)，檢測(cè)應(yīng)在利伐沙班給藥24小時(shí)后，即下一次利伐沙班給藥之前進(jìn)行#停用利伐沙班后，至少在末次給藥24小時(shí)后，可檢測(cè)到可靠的值INR2.0-2.5可以開始利伐沙班治療，最好次日給藥INR>2.5連續(xù)監(jiān)測(cè)至上述范圍再開始給藥當(dāng)≤3.0，可以直接開始使用（說明書）（中國專家建議）思考：用藥后使用利伐沙班抗凝治療，萬一患者忘記吃藥或服藥過量如何處理？？？？劑量錯(cuò)誤時(shí)的處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理1.利伐沙班說明書；2(2013)15,625–651劑量錯(cuò)誤處理措施漏服應(yīng)于漏服當(dāng)日立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)一日一次用藥1雙倍劑量次日正常服用2忘了是否吃過服用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用2藥物過量處理藥品特性摘要.在藥物過量的情況下，可考慮使用活性炭減少吸收由于吸收有限，在50利伐沙班及更高的劑量下，平均血漿最高暴露量不會(huì)進(jìn)一步升高尚無對(duì)抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑如果在服用利伐沙班的患者中發(fā)生出血并發(fā)癥，參照出血處理原則思考：用藥中是否需要對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)？？？？利伐沙班說明書.HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.一般無需對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)在某些特定情況下，例如藥物過量及急診手術(shù)，利伐沙班的水平可使用抗因子標(biāo)準(zhǔn)試劑盒分析測(cè)得，了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策一般無需對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)血漿峰值水平血漿谷值水平抗因子顯色測(cè)定監(jiān)測(cè)說明攝入后2-4h攝入后16-24h延長(zhǎng)2倍：可能提示出血風(fēng)險(xiǎn)大，但是要求校正不適用不適用不適用定量：沒有出血或血栓閾值數(shù)據(jù)不受影響利伐沙班部分凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)說明1.(國際標(biāo)化率）2(活化部分凝血酶時(shí)間)3(稀釋凝血活酶時(shí)間)4蝰蛇凝血時(shí)間思考：用藥后如患者需要服用胺碘酮使用利伐沙班抗凝會(huì)有影響嗎？？？？常用藥物與利伐沙班的相互作用HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班阿托伐他汀3A4抑制+18%無反應(yīng)地高辛競(jìng)爭(zhēng)無反應(yīng)無反應(yīng)維拉帕米競(jìng)爭(zhēng)，弱3A4抑制劑+12-180%（同時(shí)減少劑量和次數(shù)）輕微影響（15-50時(shí)需注意）地爾硫卓競(jìng)爭(zhēng)無反應(yīng)輕微影響（15-50時(shí)需注意奎尼丁競(jìng)爭(zhēng)+50%+50%胺碘酮+12-60%輕微影響（15-50時(shí)需注意）決奈達(dá)隆競(jìng)爭(zhēng)3A4+70-100%（美國：2x75)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑3A4+140-150%(美國：2x75)最高+160%紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議常用藥物與利伐沙班的相互作用HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班氟康唑弱3A4抑制+40%（如果全身用藥）環(huán)孢菌素；他克莫司競(jìng)爭(zhēng)+50%卡拉霉素；紅霉素競(jìng)爭(zhēng)，及3A4抑制劑+15-20%+30-50%蛋白酶抑制劑（比如：利托那韋）競(jìng)爭(zhēng)和競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑；3A4抑制劑最高150%利福平；金絲桃；卡馬西平；苯妥英；苯巴比妥競(jìng)爭(zhēng)和及3A42J2誘導(dǎo)劑-66%最高-50%抗酸劑（H2;鋁鎂氫氧化合物）腸胃吸收+12-30%無反應(yīng)紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議思考：用藥后如患者需要進(jìn)行手術(shù),應(yīng)如何管理圍術(shù)期利伐沙班的使用？？？？H.J2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.手術(shù)前需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)確定是否停藥不需要停止抗凝藥牙科手術(shù)拔牙1-3顆，牙周手術(shù)，膿腫切開術(shù)，植入牙。眼科白內(nèi)障或青光眼手術(shù)內(nèi)鏡檢查，無需開刀淺表手術(shù)（比如膿腫切除術(shù)、小面積皮膚切除……）低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)鏡活檢前列腺或膀胱活檢室上速的電生理檢查或射頻消融

（包括經(jīng)穿間隔途徑左側(cè)消融）血管造影起搏器或植入式心臟除顫器植入（解剖復(fù)雜除外，比如先天性心臟?。└叱鲅L(fēng)險(xiǎn)手術(shù)復(fù)雜的左側(cè)消融（肺靜脈隔離；消融）椎管或硬膜外麻醉；椎間盤突出穿刺胸部、腹部或大的整形外科手術(shù)肝臟活檢，經(jīng)尿道電切術(shù)，腎臟活檢H.J2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.

利伐沙班手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)≥80≥24h≥48h50-80≥24h≥48h30–50≥24h≥48h15-30≥36h≥48h根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能確定停藥時(shí)間患者手術(shù)前抗凝藥物停用時(shí)間利伐沙班受腎功能影響較小，一般高風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)前48小時(shí)停藥即可；無出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無需停用思考：用藥后如患者刷牙時(shí)出現(xiàn)輕微出血應(yīng)如何處理？？？？利伐沙班出血處理流程2012-:10.1093253.檢查血流動(dòng)力學(xué)，檢查凝血狀況，評(píng)估抗凝的作用輕度重度延遲下次給藥或停藥停藥系統(tǒng)性/輔助治療機(jī)械性壓迫補(bǔ)液輸血服藥短時(shí)間內(nèi)可考慮洗胃停藥考慮使用凝血酶原復(fù)合物()或重組因子()服藥短時(shí)間內(nèi)可以考慮洗胃中度患者接受利伐沙班治療時(shí)發(fā)生出血病例患者，男，68周歲臨床診斷：持續(xù)性房顫，高血壓病，糖尿病予抗凝預(yù)防卒中6個(gè)月，每1-2周監(jiān)測(cè)值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動(dòng)較大2評(píng)分：2分藥物轉(zhuǎn)換：檢測(cè)<3時(shí)給予利伐沙班20牙齦出血：延遲下次給藥，觀察患者情況評(píng)分：2分小結(jié)用藥前考慮多個(gè)指南推薦房顫患者采用利伐沙班抗凝