發(fā)熱的診斷要點

Inflammation/Infection

發(fā)熱發(fā)熱的概念發(fā)熱：T

37.7℃低熱：T38.8℃高熱:T39.4℃ICU患者的發(fā)熱：T38.3℃全身性炎性反應綜合癥(SIRS)

T38℃或T36℃

HR90

bpmRR20

bpm或PaCO232mmHg

WBC12,000/mm3

4,000/mm3幼質細胞分類10%

毛細血管滲漏血管性水腫1gprotein吸附20～25gH2ONa+H2OProtein敗血癥(Sepsis)Sepsis=Infection+SIRS

敗血癥性休克(Septicshock)

Septicshock：Sepsis+ Hypotension/hypoperfusion

臨床敗血癥(Clinicalsepsis)

假性敗血癥(Pseudosepsis)

經典的敗血癥

(膿毒血癥/膿毒性菌血癥)臨床鑒別診斷的主要難點

如何區(qū)分感染與非感染性發(fā)熱?

診斷發(fā)熱的主要線索102℉rule(102℉=38.8℃

)

NSAIDs的退熱反應LouisWeinstein’srule102℉rule感染性發(fā)熱：

T

38.8℃

NSAIDs–非感染性發(fā)熱：

T

38.8℃

NSAIDs+LouisWeinstein’srule

T

38.8℃+ESR+PLT

腫瘤、膠原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis敗血癥的來源胃腸道及盆腔尿路及生殖系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)深靜脈導管腹腔感染敗血癥以腹部的擇期手術為例:

T38.8℃

+WBC

機體存有感染感染來源于腹腔的依據(jù)

持久的HR、HR120bpm

術后脫機困難，呼吸功能不全

不易控制的高血糖持久的液體正平衡持久的腸麻痹細菌性右心內膜炎

臨床癥狀更為復雜和嚴重右心內膜炎常被漏診：

細菌的毒力較強肺毛細血管“扣押”外周血液細菌培養(yǎng)的陽性率低多發(fā)性肺梗塞、感染壞死及膿腫形成綠膿桿菌/金黃色葡萄球菌

種植發(fā)生率明顯多于其造成的感染迅速造成嚴重的肺部感染壞死性肺炎感染后的24小時內形成肺部的空洞藥物性發(fā)熱

T38.8℃時、常伴有相對緩脈分離性發(fā)熱WBC伴有核左移、ESR藥物性的斑丘疹血清轉胺酶中等度的升高血液的細菌培養(yǎng)陰性引起藥物熱的藥物

-內酰胺類抗菌素磺胺類的抗菌素催眠藥、利尿劑抗癲癇/抑郁及安定類藥物抗高血壓/心率失常NSAIDs

尋找發(fā)熱原因的其它線索堿性磷酸酶(AKP)

:

梗阻性黃膽肝臟的肉芽腫性病變腎上腺皮質功能不全腎上腺腫瘤骨髓源性腫瘤

TB/Histoplasmosis肝臟的活檢/B超肝臟的肉芽腫性病變：播散性結核、組織胞漿菌病

B超常提示為脂肪肝樣改變

骨髓穿刺替代肝臟活檢周期性發(fā)熱惡性淋巴瘤(Pel-Ebstein’sfever)Acutesuppurativecholangitis子宮及輸卵管內膜結核：

月經紊亂、經前發(fā)熱、經期突然消退相對緩脈1.相對于血壓/心輸出量2.相對于發(fā)熱而言：

+T

1C、+HR

20bpm與發(fā)熱相關的相對緩脈沙門氏菌屬感染(Typhoidfever)

嗜肺軍團菌感染(Legionella)ChlamydiatrachomatispneumoniaFrancisellatularensisDenguefever并發(fā)顱高壓的細菌性腦膜炎巨細胞病毒(CMV)感染發(fā)熱病程14天Mononucleosis-likesyndrome肺間質樣改變、視網(wǎng)膜炎甲狀腺炎低熱咽痛、觸及甲狀腺疼痛向耳后部放射Mononucleosis-likesyndrome

最易被漏診的疾病肺栓塞腹腔膿腫淋巴瘤動脈炎抗菌素治療失敗對非典型性分支桿菌感染的認識鳥胞內分支桿菌死水及循環(huán)的熱水系統(tǒng)

如洗熱水浴、桑拿浴呼吸道吸入感染的主要疾病形式有三種：AIDS基礎上的播散性感染在肺部疾病基礎上的肺部感染免疫受損時的肺部感染、頸部淋巴腺炎。肺部小氣道病變的基礎上

局部的抗菌能力減弱

巨噬細胞的吞噬能力降低

局部形成相對低下的細胞免疫環(huán)境

感染形成的先決條件臨床診斷的思維方法

Themostabnormal,perhapsevenbizarrefindings

Constructpossibleexplanationsforeachofthem

Trytodeterminewheretheexplanationsintersect