甲狀腺常見(jiàn)疾病的診斷和治療甲狀腺

是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，分左右兩葉，中間以峽部相連，峽部有時(shí)伸出一錐體葉和甲狀提肌與舌骨相連；平均重量為20-40g（成人）；峽部位于2-4氣管軟骨；側(cè)葉上極平甲狀軟骨，下極平5-6氣管環(huán)，吞咽時(shí)可隨喉部上下移動(dòng)。有兩次被膜：內(nèi)層叫固有被膜，外層為啟固定作用，因易于剝離稱(chēng)外科被膜。兩膜之間分布有血管、淋巴管、神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀旁腺動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈3靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈2神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)甲狀腺功能

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1.加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2.促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，在出生后影響腦與長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育。甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。正反饋副反饋下丘腦甲狀腺垂體前葉甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺瘤甲狀腺瘤是常見(jiàn)的良性腫瘤。形態(tài)學(xué)分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者多見(jiàn)。表現(xiàn)為頸部圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多單發(fā)。稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，多數(shù)無(wú)癥狀。乳頭狀囊性瘤較大時(shí)容易發(fā)生出血。治療因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（20%）或惡變（10%）的可能應(yīng)早期行大部或部分切除術(shù)。標(biāo)本須立即行冰凍切片檢查，排除惡變。甲狀腺癌甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見(jiàn)腫瘤。（1）乳頭狀癌90%（2）濾泡狀癌5%（3）未分化癌1%（4）髓樣癌4%｛病理類(lèi)型女：男比例約3:1，常見(jiàn)年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，被自己或體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。多質(zhì)硬，表面或光滑，邊界或清楚。部分可隨吞咽上下活動(dòng)；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。診斷（1）主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)（2）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可幫助診斷（3）血清降鈣素測(cè)定可協(xié)助診斷髓樣癌（4）B超對(duì)分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助（5）針刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查治療（1）手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃。（2）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。（3）放射性核素治療（4）放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%。1909年瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎(jiǎng)。目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右隨年齡增大而增加男女比可達(dá)到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測(cè)方法!!!病因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘甲狀腺癌年發(fā)病率

13.12/10萬(wàn)高發(fā)人群<20歲;>60歲甲狀腺結(jié)節(jié)的分類(lèi)

膠性結(jié)節(jié)胚胎型?良性實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)胎兒型

濾泡性腺瘤單純型先天發(fā)育異常膠樣型?癌性結(jié)節(jié)嗜酸細(xì)胞型單純性不典型型退行性?囊性病變癌性[25%]甲狀旁腺囊腫

炎性

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)惡性可能性大年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性?xún)和蚯啻浩陬i部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪篩查及隨診區(qū)分囊性和實(shí)性病變限定甲狀腺穿刺的應(yīng)用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤(rùn)的實(shí)性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見(jiàn)砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見(jiàn)分級(jí)超聲檢查甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象X線攝片有無(wú)鈣化氣管肺、縱膈有無(wú)轉(zhuǎn)移CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性?xún)H有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細(xì)針刺入甲狀腺，將采到的細(xì)胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進(jìn)行穿刺，危險(xiǎn)性很小，患者無(wú)痛苦，門(mén)診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過(guò)多點(diǎn)、多部位穿刺對(duì)較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平可提高診斷準(zhǔn)確率甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)敏感性65-100%特異性70-100%準(zhǔn)確度92-95%對(duì)癌變的診斷價(jià)值

美國(guó)結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)

能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫橋本氏甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎甲亢甲狀腺乳頭狀癌嗜酸細(xì)胞性腺瘤外科治療策略甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征疑為惡性伴甲亢有周?chē)M織受壓迅速增大內(nèi)