家庭健康管理社區(qū)2/3/2023第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理家庭健康管理：是以家庭為單位，對(duì)家庭成員健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)的全過(guò)程。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理意義：未病先防，疾病初期及早發(fā)現(xiàn)，對(duì)已患病者防復(fù)發(fā)、防進(jìn)展，改善居民健康狀況，提高居民生活質(zhì)量。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象

1、戶口在本區(qū)（住在本轄區(qū)）。2、在本區(qū)居住半年以上的流動(dòng)人口家庭及其成員。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象健康人群亞健康人群疾病人群第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)家庭一般家庭重點(diǎn)家庭↙↘第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)內(nèi)容家庭健康需求調(diào)查與分析健康檔案的建立與管理健康體檢健康風(fēng)險(xiǎn)分析健康評(píng)估健康干預(yù)亞健康管理疾病管理動(dòng)態(tài)跟蹤管理第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)流程健康信息收集建立家庭健康檔案健康評(píng)估健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)健康動(dòng)態(tài)跟蹤第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)流程一、健康信息的收集。1家庭健康管理服務(wù)需求調(diào)查表3家庭健康管理服務(wù)卡2家庭健康管理服務(wù)知情同意書(shū)第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)流程一、健康信息的收集（一）家庭基本信息：1、家庭位置；2、居住環(huán)境（濕度、通風(fēng)、保暖、衛(wèi)生）；3、居住面積；4、廚房設(shè)施；5、廁所類(lèi)型；6、家庭成員基本情況一覽表第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一、健康信息的收集家庭成員基本情況一覽表家庭角色姓名性別出生年月職業(yè)文化程度收入婚姻主要慢性病第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一、健康信息的收集（二）家庭健康管理飲食與運(yùn)動(dòng)信息的采集。1、就餐習(xí)慣；2、各類(lèi)食物攝入情況；3、調(diào)味品；4、運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間等。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)卡

街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭健康管理服務(wù)卡編號(hào)：姓名：家庭健康管理服務(wù)卡（正面）家庭地址：中心地址：全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生：社區(qū)護(hù)士：服務(wù)咨詢熱線：第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康管理服務(wù)卡家庭健康管理服務(wù)卡（反面）免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容◆建立健康檔案；對(duì)60歲以上老年人、殘疾人、低保、育齡婦女每?jī)赡昝赓M(fèi)體檢1次?！魧?duì)高血壓、糖尿病患者每年免費(fèi)體檢1次；同時(shí)進(jìn)行分級(jí)管理，血壓、血糖隨訪監(jiān)測(cè)?！魦D幼兒保內(nèi)容：一類(lèi)疫苗免費(fèi)接種，兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、婦科普查、計(jì)劃生育指導(dǎo)第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日二、建立家庭健康檔案基本資料家系圖家庭功能評(píng)估表主要問(wèn)題與干預(yù)措施第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日1、家庭健康管理檔案

編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□家庭健康管理檔案（封面）姓名（戶主）、住址及聯(lián)系電話:責(zé)任團(tuán)隊(duì)醫(yī)生及電話：家庭人數(shù)：重點(diǎn)人群人數(shù)：□人亞健康人群人數(shù)：□人健康人群人數(shù)：□人重點(diǎn)家庭：□一般家庭：□建檔單位：

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第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日三、健康評(píng)估針對(duì)生活周期重要家庭問(wèn)題；家庭主要健康問(wèn)題：飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、不良嗜好；家庭危機(jī)、家庭生活壓力事件等方面綜合分析干預(yù)。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日三、健康評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查健康體檢家庭健康評(píng)估與干預(yù)表慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日家庭健康評(píng)估與干預(yù)表1、家庭成員健康管理分類(lèi)；2、確定家庭處于何種生活周期；3、家庭存在的主要健康問(wèn)題（主要從飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、不良嗜好、家庭危機(jī)、家庭生活壓力時(shí)間等方面分析）；4、提出干預(yù)措施。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日四、健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)重點(diǎn)人群亞健康人群健康人群個(gè)性化的健康計(jì)劃健康人群健康評(píng)估第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日四、健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)在干預(yù)中，根據(jù)家庭成員的實(shí)際情況采取團(tuán)隊(duì)式服務(wù)，主要針對(duì)重點(diǎn)人群。重點(diǎn)人群：老年人和老干部、慢病人群、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、精神病人等。監(jiān)測(cè)其膳食和運(yùn)動(dòng)情況，慢病治療情況等。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日五、健康動(dòng)態(tài)跟蹤通過(guò)短信、電話、家庭訪視、預(yù)約門(mén)診等多種方式來(lái)跟蹤家庭成員執(zhí)行健康管理計(jì)劃的狀況。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日健康動(dòng)態(tài)跟蹤重點(diǎn)人群一般家庭健康人群重點(diǎn)家庭亞健康人群季度隨訪半年隨訪一年隨訪第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日健康動(dòng)態(tài)跟蹤內(nèi)容包括：家庭生活方式、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意率、健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率等方面。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日服務(wù)保障家庭健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組↗↘組建家庭健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建家庭健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2