中山大學附屬第一醫(yī)院風濕內科邱茜2013.4.18臨床上十分常見癥狀各異多由腹腔臟器的病變引起，但其它臟器和全身疾病都會引起腹痛診斷困難腹腔器官急性炎癥(如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎等)空腔臟器阻塞或擴張（腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結石梗阻等）臟器扭轉或破裂（腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網膜扭轉、肝破裂等）腹膜炎癥（多由胃腸穿孔引起）腹腔內血管阻塞（缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成）腹壁疾?。ǜ贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹）胸腔臟器所致的腹部牽涉性疼痛（肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等）全身性疾病

（如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卟啉病等）腹腔臟器慢性炎癥：感染、非感染（如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、炎癥性腸病等）消化道運動障礙（如功能性消化不良、腸易激綜合征等）消化性潰瘍腹腔臟器梗阻（慢性胃、腸扭轉，慢性腸梗阻等）臟器包膜牽張（如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等）中毒與代謝障礙（鉛中毒、尿毒癥）腫瘤壓迫（惡性腫瘤居多）內臟性腹痛：腹內某一器官受到刺激,痛覺信號由交感神經傳入脊髓疼痛部位含混,接近腹中線疼痛感覺模糊,多為痙攣,不適,鈍灼痛常伴惡心,嘔吐,出汗等其他植物神經興奮癥狀軀體性腹痛：腹膜及腹壁的痛覺信號由體神經傳入脊神經根定位準確,可在腹部一側痛的程度劇烈而持續(xù)，可有局部腹肌強直;腹痛可因咳嗽,體位變化而加重牽涉痛：痛覺信號傳至脊髓引起相應節(jié)段支配的體表部位疼痛疼痛程度劇烈,即更多具有體神經傳導特點部位明確,局部有壓痛肌緊張及感覺過敏闌尾炎-轉移性右下腹痛腹痛的性質和程度與病變性質密切相關突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛,燒灼樣痛：胃,十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。郝晕秆准跋罎兩细共砍掷m(xù)性鈍痛：急性胰腺炎腹痛的性質和程度與病變性質密切相關陣發(fā)性絞痛：膽石癥或泌尿系結石陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直：提示為急性彌漫性腹膜炎，隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，脹痛可能為實質臟器的包膜牽張致膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物歷史急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒,暴飲暴食史機械性腸梗阻與腹部手術有關腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者,可能是肝,脾破裂所致餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致周期性、節(jié)律性痛見于胃、十二指腸潰瘍子宮內膜異位者腹痛與月經周期有關卵泡破裂者發(fā)作在月經間期

胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯,而前傾位或俯臥位時減輕反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯,而直立位時減輕腹痛部位腹痛性質和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關系急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇可有不潔飲食史胃、十二指腸潰瘍中上腹部持續(xù)性隱痛空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑緩解急性闌尾炎中腹隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時后轉右下腹痛膽囊炎、膽結石右上腹部隱痛，并向右肩部放射進食脂肪餐后加劇急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛飽餐后突然發(fā)作伴發(fā)熱：多提示炎癥伴黃疸：提示肝、膽、胰疾病、急性溶貧伴休克：臟器破裂、腸梗阻、急性胰腺炎、胃腸穿孔、心肌梗死伴嘔吐、反酸：提示上消化道病變伴腹瀉：腸道病變（炎癥、潰瘍、腫瘤）伴血尿：泌尿系炎癥、結石、腫瘤P：腹痛的誘因及緩解因素(Provocative

factors，palliativefactorsQ：腹痛的性質(quality)R：腹痛的部位(regionS：腹痛的嚴重度(severity)

T：時間特點(temporalcharacteristics）排便次數(shù)增多，糞質稀薄，或帶有粘液、未消化的食物每日3次以上每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80%腸道感染：病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲、急性出血性壞死性腸炎、克隆病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等急性中毒（食用桐油、河豚及化學毒物等）全身性感染（敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等）其他：過敏性紫癜、甲狀腺功能亢進超過2個月消化系統(tǒng)疾?。何覆考膊?、腸道疾?。ǜ腥净蚍歉腥?、腫瘤）、胰腺疾病、肝膽疾病全身性藥物的副作用神經官能癥：腸易激綜合征、神經官能性腹瀉其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、硬皮病、糙皮病、放射性腸炎等

胃腸粘膜分泌過多的液體所致，見于霍亂、胃泌素瘤腸粘膜組織學基本正常糞便呈水樣，量多，無膿血禁食對腹瀉無影響因腸腔內有大量不被吸收的溶質，腸內滲透壓增高，阻礙水與電解質的吸收而引起腹瀉如口服鹽類瀉藥、不易吸收的糖類山梨醇或甘露醇等禁食或停藥后腹瀉停止糞便中含有大量未經消化或吸收的食物或藥物消化液分泌減少所致慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部分切除術胰腺、膽管阻塞引起消化液分泌受阻由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征門脈高壓癥及右心功能不全時，胃腸粘膜充血水腫，影響腸道的消化及吸收亦可引起腹瀉禁食可減輕腹瀉內容物由未吸收的電解質和食物成分組成。腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉腸炎胃腸功能紊亂（如腸易激綜合征）甲狀腺功能亢進、類癌綜合征糞便呈糊狀或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛多種病因形成一種占作用作用起病與病程：急性（多為感染或食物中毒）

慢性（多為慢性感染、非特異

性炎癥、吸收不良等）腹瀉次數(shù)與糞便性質

阿米巴痢疾的糞便：暗紅色或果醬樣腹瀉與腹痛的關系：小腸、結腸疾病

急性腹瀉常有腹痛，分泌性腹瀉往往無明顯腹痛伴發(fā)熱：多見于感染性腹瀉，少數(shù)見于腫瘤或炎癥性腸??；里急后重：提示病變累及直腸，主要見于痢疾和直腸腫瘤；明顯消瘦：腫瘤或吸收不良綜合征；皮疹：敗血癥、傷寒、麻疹、過敏性紫癜腹部包塊：胃腸腫瘤、腸結核、Crohn病伴關節(jié)腫痛：潰瘍性結腸炎、Crohn病、結締組織病。腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等？是否與攝入脂肪餐有關大便的形狀及臭味同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化膽紅素代謝紊亂血中膽紅素濃度升高鞏膜、粘膜、皮膚發(fā)黃既是癥狀，又是體征寫主訴最好不要直接寫“黃疸”胡蘿卜素過量藥物性皮膚黃染球結膜下脂肪沉積膽紅素的正常值：血清膽紅素≤17.1μmol/L，為正常17.1μmol/L＜血清膽紅素＜34.2μmol/L，隱性黃疸血清膽紅素≥34.2μmol/L，顯性黃疸

膽紅素的來源主要來源：占80-85%，由體內紅細胞分解后的血紅蛋白產生次要來源：占15%-20%，由骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白及肝內含有亞鐵血紅蛋白的蛋白質產生，稱“旁路膽紅素”主要代謝器官：肝、腸、腎血紅蛋白→非結合膽紅素→結合膽紅素→尿膽素/糞膽素尿膽原/糞膽原要結合膽紅素經過腸道才能產生由結合膽紅素→尿膽原→結合膽紅素→尿膽原……的過程稱為膽紅素的肝腸循環(huán)TB=UCB+CB,前者占80%,后者占20%非結合膽紅素(UCB)：不溶于水，不從尿液排出結合膽紅素(CB)：溶與水，可從尿液排出溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)先天性非溶血性黃疸總膽紅素增加非結合膽紅素增加，結合膽紅素輕度增加尿膽原、糞膽原增加尿膽紅素（-）病因:各種溶血性疾病機制:大量紅細胞破壞，UCB超過肝代謝能力,同時貧血、缺氧和紅細胞破壞產物削弱肝功能臨床表現(xiàn):輕度,淺檸檬色急性溶血:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、尿醬油色或濃茶色慢性溶血:貧血、脾大

血清TB增高，UCB為主，CB基本正常尿中尿膽原增高，尿色加深，無膽紅素糞中糞膽素增高，糞色加深急性溶血時尿中可有血紅蛋白，隱血實驗陽性，貧血

總膽紅素增加結合膽紅素增加尿膽原、尿膽紅素（-）尿膽紅素（+）病因:膽道阻塞（膽結石、膽道蛔蟲、腫瘤、原發(fā)性膽汁性肝硬化、病毒性肝炎）機制:膽道阻塞,膽汁中膽紅素反流入血臨床表現(xiàn):暗黃-黃綠色,皮膚瘙癢,大便淺實驗室檢查：

血清TB增高，CB增高，尿膽原及糞膽素減少，大便白色，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高總膽紅素增加非結合膽紅素增加，結合膽紅素增加尿膽原增加尿膽紅素（+）病因:肝細胞廣泛損傷（肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥、鉤體?。C制:肝細胞損傷對UCB處理能力下降,致血中UCB升高，

CB經損傷的肝細胞反流入血或膽汁排泄受阻致CB升高淺黃-深黃乏力,納差,出血傾向肝功能差血清TB增高，UCB稍增高，CB升高尿中尿膽原增高，尿色加深，CB實驗陽性血查肝功能有不同程度的損害由肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致本組疾病臨床少見Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征

Rotot綜合征Dubin-Johnson綜合征伴發(fā)熱：感染、急性溶血伴腹痛：急性化膿性膽管炎、肝膿腫、肝炎、肝癌、膽道結石伴肝大：肝炎、肝癌、肝硬化伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻（結石、癌）伴脾大：傳染病、溶貧、淋巴瘤伴腹水：重癥肝炎、肝癌、肝硬化首先確定高膽紅素血癥類型確定黃疸的病因肝細胞性黃疸與肝內梗阻性黃疸的區(qū)別最為困難，應從臨床、實驗室等多項指標入手內科性、外科性黃疸的判斷直接關系到病人的處理和安危，需要認真分析資料確定是否黃疸？應注意與球結膜下脂肪、高蘿卜素血癥相鑒別？黃疸起病急起或緩起？是否群集發(fā)病、外出旅游史等黃疸的時間與波動情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細胞性黃疸黃疸對全身健康的影響包括鏡下血尿和肉眼血尿鏡下血尿：尿色正常，須經顯微鏡檢查尿RBC>3/HP方能確定，肉眼血尿：尿呈洗肉水樣，肉眼即能看到泌尿系疾?。焊腥?、炎癥、結石、腫瘤全身疾病：傳染病、血液病、自身免疫病、心血管疾?。⊿IE、心衰、腎血管）尿路鄰近器官疾病化學物質及藥物損害功能性顏色分段尿異常（尿三杯實驗）鏡下血尿（鑒別紅細胞形態(tài)）癥狀性血尿無癥狀性血尿（TB、癌）腎臟或輸尿管起始段血尿：病變在尿道終末段血尿：在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺或精囊腺。全稱血尿提示來自腎臟或輸尿管形態(tài)單一，與外周血近似，為腎后性血尿大小不一，形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎（紅細胞從腎小球基底膜漏出，通過腎小管時化學和物理作用使紅細胞受損）

伴腎絞痛：上尿路結石

伴排尿困難：下尿路結石

伴膀胱刺激征：感染

伴水腫、高血壓、蛋白尿：腎小球腎炎

伴包塊：腫瘤、囊腫、多囊腎

伴皮下出血：血液病、傳染病、敗血癥尿的顏色，排除藥物或食物、女性月經等造成的假性血尿血尿在尿程的哪一段？是否全程血尿？有無血塊？是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀？有無腹部外傷和尿道器械檢查史？是否有高血壓或者腎炎史？家族中有無耳聾或腎炎史？人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起?？杀憩F(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。重癥急性感染顱腦非感染性疾病:腫瘤、損傷、血管病變、癲癇內分泌與代謝障礙（如尿毒癥、肝性腦病等）心血管疾病:休克、Adams-Stokes綜合征水電解質平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害腦缺血、缺氧、糖不足、酶異常腦細胞代謝紊亂網狀結構和腦活動功能減退嗜睡----是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，可被喚醒，能正確回答問題和做出各種反應。意識模糊----較嗜睡更深，出現(xiàn)定向力障礙?；杷?---不易被喚醒，經強刺激喚醒后答話模糊或答非所問，且很快又入睡?；杳詾閲乐氐囊庾R障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。輕度昏迷----對疼痛刺激有反應，角膜反射和對光反射等存在。中度昏迷----劇烈刺激才有反應，角膜反射和對光反射等遲鈍。深度昏迷----全身肌肉松弛，對各種刺激無反應，深淺反射均消矢。譫妄----是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安