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石油化工建設(shè)項目作業(yè)許可證格式許可證號申請日期承包商有效期至工作區(qū)域/具體位置：作業(yè)類別（勾選，如涉及多項作業(yè)，均單獨辦理）□挖掘/斷路作業(yè)□受限空間作業(yè)□格柵板拆除□電作業(yè)□能量源隔離/試壓作業(yè)□高處作業(yè)□吊裝作業(yè)□動火作業(yè)□夜間作業(yè)□其他□爆破作業(yè)□吊籃作業(yè)□射線作業(yè)□腳手架作業(yè)具體工作描述：相關(guān)附件□施工圖紙□安全專項施工方案□安全技術(shù)交底□JSA□其他需要的個人防護(hù)用品□安全帽□護(hù)目鏡□防護(hù)口罩□五點式安全帶□安全鞋□電焊面罩□耳塞/耳罩□呼吸器□手套□防護(hù)面罩□救生衣□其他可能存在的危險因素□有害液體/氣體□尖銳/鋒利物品□易燃/易爆物□格柵移除□明火/電弧□氧氣不足□高處墜落□有毒/腐蝕物品□高/低溫□旋轉(zhuǎn)設(shè)備□光線不足□易墜落物體□放射性物質(zhì)□高壓/負(fù)壓□不利天氣□絆倒/滑倒□坍塌□帶電/靜電□震動□其他現(xiàn)場需采取的安全措施□滅火器/防火毯□區(qū)域可燃物清理□增加照明□氣體置換□提供適當(dāng)?shù)某鋈肟凇踅拥亍醴牌?支護(hù)□連續(xù)通信□強(qiáng)制通風(fēng)□防護(hù)欄桿警戒線□電氣隔離□監(jiān)護(hù)人在場□上鎖/掛牌□降溫/泄壓□禁行及警示□機(jī)械隔離（盲板）□救護(hù)設(shè)備在場□氣體測試□受限空間進(jìn)出監(jiān)護(hù)□其他隱蔽設(shè)施/能量隔離確認(rèn)氣體測試結(jié)果我已對該項作業(yè)涉及的隱蔽設(shè)施或危險能量隔離進(jìn)行了確認(rèn)。會簽（電氣/地管/通信等）：日期時間測試人有毒氣體氧氣含量可燃?xì)怏w含量其他承包商作業(yè)負(fù)責(zé)人：我已了解許可證申請工作內(nèi)容的安全狀況，確認(rèn)我的員工閱讀、理解和執(zhí)行風(fēng)險評估，并按規(guī)定執(zhí)行工作。簽字：日期：時間：授權(quán)批準(zhǔn)意見：授權(quán)批準(zhǔn)人簽字：日期：時間：許可證延期承包商作業(yè)負(fù)責(zé)人：本許可證申請延期從年月日時至年月日時簽字：日期：時間：授權(quán)批準(zhǔn)意見：授權(quán)批準(zhǔn)人簽字：日期：時間：許可證關(guān)閉承包商作業(yè)負(fù)責(zé)人：我確認(rèn)該許可證限定的作業(yè)：□安全完成□工作尚未完成□許可證取消簽字：日期：時間：授權(quán)批準(zhǔn)意見：我確認(rèn)該許可證限定的作業(yè)：□安全完成□工作尚未完成□許可證取消授權(quán)批準(zhǔn)人簽字：日期：

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