附件52019版XX省免疫規(guī)劃疫苗接種知情告知書吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗受種者姓名：性別：出生日期：年月日根據(jù)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》第六條：居住在中國(guó)境內(nèi)的居民，依法享有接種免疫規(guī)劃疫苗的權(quán)利，履行接種免疫規(guī)劃疫苗的義務(wù)。政府免費(fèi)向居民提供免疫規(guī)劃疫苗。第九十七條：免疫規(guī)劃疫苗，是指居民應(yīng)當(dāng)按照政府的規(guī)定接種的疫苗，包括國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)增加的疫苗，以及縣級(jí)以上人民政府或者其衛(wèi)生健康主管部門組織的應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗。吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗為免疫規(guī)劃疫苗?！炯膊『?jiǎn)介】白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見(jiàn)的致死原因?！疽呙缱饔谩款A(yù)防白喉、破傷風(fēng)?！窘臃N禁忌】1.對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4.以往接種過(guò)含相同組分的疫苗出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)者?！静涣挤磻?yīng)】1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、過(guò)敏性皮疹。3.極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng)，由保險(xiǎn)公司補(bǔ)償?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.接種后請(qǐng)留在接種門診觀察30分鐘，無(wú)異常后方可離開(kāi)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種此疫苗的費(fèi)用由政府承擔(dān)。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場(chǎng)留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者（簽名）：日期：年月日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日（印在知情告知書的背面）健康狀況詢問(wèn)與醫(yī)學(xué)建議以下問(wèn)題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對(duì)任何問(wèn)題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問(wèn)其他問(wèn)題。如果對(duì)有些問(wèn)題不清楚，請(qǐng)要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說(shuō)明。（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”，選“是”請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚?。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是□否□2.是否對(duì)藥物、食物、疫苗等過(guò)敏？是□否□3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重反應(yīng)？是□否□4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。渴恰醴瘛?.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?是□否□6.在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，是否使用過(guò)可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過(guò)放射性治療？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？是□否□8.在過(guò)去的一年內(nèi)，是否接受過(guò)輸血或血液制品、或使用過(guò)免疫球蛋白？是□否□9.在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否接種過(guò)減毒活疫苗？是□否□10.是否有其他異常情況或接種禁忌？是□否□醫(yī)學(xué)建議：1.建議接種□；2.推遲接種□；3.不宜接種□。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）:日期：