））））））））一、 臨床檢驗管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組） 1二、 病理管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組） 17三、 醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組） 34四、 輸血管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組） 42五、 其他特殊診療管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組） 57一、 臨床檢驗管理與持續(xù)改進 （醫(yī)技管理組）達標情況 支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續(xù)完善評審標準 評審要點 措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．16．1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務(wù)。4．16．1．1臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。4．16．1．1．1 【Ｃ】臨床檢驗項目滿足臨床 1．按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，需要。 統(tǒng)一管理，資源共享。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．開展檢驗項目滿足臨床需要。3．檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗科4．檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5．對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)， 但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有為臨床推出新項目。2．微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。4．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小時急診檢驗1．能提供24小時急診檢驗服務(wù)。服務(wù)。2．急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診醫(yī)務(wù)科（胡克清）、斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。檢驗科3．明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告?！荆隆糠稀埃谩?，并1．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展急診心肌損傷標志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標的測定。2．臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實施危急值報告制度。1．有危急值報告制度與報告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。檢驗科4．16．1．3檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、

【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報告登記資料?！荆谩?．檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。2．檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標準和準入范圍。3．檢驗收費經(jīng)過物價部門核準。4．能開展分子診斷項目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備。檢驗科5．相關(guān)人員知曉履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進。2．進行恰當?shù)姆椒▽W驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。4．16．1．4【Ｃ】有新項目審批及實施流1．有新項目審批及實施流程。））））））））））））））程。 2．新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。檢驗科 （3）評估新項目開展的意義。4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進項目管理。2．有主管部門監(jiān)管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。4．16．2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。4．16．2．1 【Ｃ】有實驗室安全管理制度 1．檢驗科主任為實驗室安全責任人。和流程。2．有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工醫(yī)務(wù)科（胡克清）、作性質(zhì)人員的安全準則。檢驗科3．保存完整的安全記錄。4．開展安全制度與流程管理培訓，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各實驗室設(shè)置安全員，負責各個場所的安全。2．保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。4．16．2．2【Ｃ】實驗室進行生物安全分1．實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。區(qū)并合理安排工作流程2．合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。以避免交叉污染?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．進入分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進入。檢驗科2．有主管部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并1．結(jié)核檢測實驗室應(yīng)至少達到Ｐ2實驗室標準。2．無違規(guī)情況。4．16．2．3【Ｃ】實驗室配置充分的安全1．根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。防護設(shè)施。2．配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工醫(yī)務(wù)科（胡克清）、作。檢驗科3．設(shè)立適當?shù)木緲俗R，對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示。4．如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。））））））4．16．2．4有消防安全保障。安?？啤⒖倓?wù)科、檢驗科4．16．2．5實驗室制訂各種傳染病

））））））））5．對相關(guān)人員進行培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。2．實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3．各種設(shè)施定期維護，保障正常?！荆痢糠稀埃隆保嶒炇野踩雷o到位，有實驗室工作人員健康檔案管理?！荆谩?．建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2．設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。3．指定專門人員負責實驗室的消防安全。4．定期檢查滅火器的有效期。5．保持安全通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保?．定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2．對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進?！荆谩?．制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。））））））））））））））職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，2．相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。并詳細記錄處理過程?！荆隆糠稀埃谩?，并院感科、檢驗科對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關(guān)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。4．16．2．6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。院感科、檢驗科4．16．2．7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。

【Ｃ】1．制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2．定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3．有標本溢灑處理流程。4．相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩保?．保留各種消毒記錄，記錄完整。2．定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。3．主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理?！荆谩恳罁?jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。））））））））））））））院感科、總務(wù)科、2．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4．16．2．8【Ｃ】實驗室應(yīng)建立微生物菌1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程種、毒株的管理規(guī)定，并2．微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。安排專人進行監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗科1．樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保嶒炇椅⑸锞N、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。4．16．2．9【Ｃ】實驗室建立化學危險品1．建立化學危險品的管理制度。的管理制度。2．建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。檢驗科4．有化學危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5．相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)管的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。4．16．3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4．16．3．1 【Ｃ】有明確的臨床檢驗專業(yè) 1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的技術(shù)人員資質(zhì)要求。 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政檢驗科管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。3．大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室≥60%員工持證上崗。2．生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證?！荆痢糠稀埃隆?，并科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。4．16．3．2【Ｃ】不同實驗室組織有針對1．不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核性的上崗、輪崗、定期培的人員予以適當授權(quán)。訓及考核，對通過考核的2．選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負人員予以適當授權(quán)。責檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對授權(quán)工作實行動態(tài)管理。））））））））））））））2．有主管部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4．16．4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4．16．4．1【Ｃ】保證每一項檢驗結(jié)果的實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等準確性。方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準確性醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。檢驗科【Ａ】符合“Ｂ”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標。4．16．4．2【Ｃ】嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽1．嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。字制度。2．指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負責檢驗報告的審核。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．審核重點識別分析前階段，由于標本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。2．對于識別出的分析前不合格標本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3．制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量。4．16．4．3 【Ｃ】檢驗結(jié)果的報告時間能 1．嚴格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告夠滿足臨床診療的需求。 時限（ＴＡＴ）。））））））））））））））2．定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過 2周時間；檢驗科 提供預(yù)約檢測?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨檢常規(guī)項目≤ 30分鐘出報告。2．生化、免疫常規(guī)項目≤ 1個工作日出報告。3．微生物常規(guī)項目≤ 4個工作日。4．時限符合率≥ 90%?！荆痢糠稀埃隆?，并對存在的問題持續(xù)改進有成效。4．16．4．4【Ｃ】檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)1．檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。一。2．報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。檢驗科4．檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。5．有雙簽字?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2．有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實整改措施。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并檢驗報告合格率 100%。4．16．5有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。4．16．5．1【Ｃ】有管理試劑與校準品制1．有試劑與校準品管理的相關(guān)制度。度，保證檢驗結(jié)果準確合2．專人管理，有明確的崗位職責。法。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．試劑與校準全部符合法規(guī)規(guī)定的標準。檢驗科2．醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。3．有使用登記制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．試劑全部符合國家標準，獲得相應(yīng)的批準文號。2．無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結(jié)果的準確性的情況發(fā)生。4．16．6為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。4．16．6．1 【Ｃ】實驗室與臨床建立有效 1．實驗室與臨床建立有效溝通機制， 通過多種形式和途徑 （如電話或網(wǎng)絡(luò)等），的溝通方式。 及時接受臨床咨詢。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．實驗室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。檢驗科、各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題開展培訓。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年 1-2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。4．16．7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。4．16．7．1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科

【Ｃ】1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。2．有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。3．建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！荆痢糠稀埃隆?，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4．16．7．2【Ｃ】有完整的標本采集運輸1．實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，指南．交接規(guī)范，檢驗回臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。報時間控制等相關(guān)制度。2．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。護理部、院感科、3．對標本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。））））））檢驗科

））））））））4．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。5．對臨床相關(guān)人員進行定期培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄2．根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥ 95%。2．標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。4．16．7．3 【Ｃ】常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。 1．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．保證每檢測批次至少有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。檢驗科4．室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字。5．室內(nèi)質(zhì)控重點項目：1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。））））））））））））））（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。2．有效處理失控，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。4．16．7．4【Ｃ】參加室間質(zhì)評或能力驗1．參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。證計劃。2．室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。檢驗科4．對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評估方案?！荆隆糠稀埃谩保⒓訃壹壥议g質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃?！荆痢糠稀埃隆保⒓訃H室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。4．16．7．5【Ｃ】保證檢測系統(tǒng)的完整性1．制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護和有效性。規(guī)程。））））））））））））））2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定檢驗科 期進行校準?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。2．有定期校準、維修維護記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率 100%。4．16．7．6所有ＰＯＣＴ項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。

【Ｃ】有規(guī)定對所有ＰＯＣＴ項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期對ＰＯＣＴ結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各ＰＯＣＴ點醫(yī)務(wù)科（胡克清）、之間的比對，并明確比對的允許偏倚。檢驗科2．對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并ＰＯＣＴ項目比對達100%。4．16．7．7實驗室信息【Ｃ】管理完善。1．建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。檢驗科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。2．標本使用條形碼管理。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室數(shù)據(jù)至少保留 3年以上在線查詢資料。二、 病理管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組）達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續(xù)完善評審標準評審要點措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．17．1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。4．17．1．1【Ｃ】病理科應(yīng)具有與其功能和任1．病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。2．服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

學染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學診斷。3．所有收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。4．根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并獨立開展尸體剖驗?！荆痢糠稀埃隆?，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。））））））））））））））4．17．1．2【Ｃ】病理科應(yīng)具有與其功能和任1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、務(wù)相適應(yīng)的工作場所。病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰總務(wù)科、病理科凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。2．有獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3．標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！荆隆糠稀埃谩保⒂虚_展尸檢固定場所，并符合規(guī)范要求，有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備?！荆痢糠稀埃隆保⒉±砜朴梅棵娣e滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標準。4．17．1．3【Ｃ】病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)1．病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：備。（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、設(shè)備科、病理科通風櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。（3）病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。（4）免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。（5）標本存放室：專用標本存放柜。2．以上設(shè)備缺少 2項?！荆隆糠稀埃谩保⒁陨显O(shè)備缺少 1項。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動染色機。4．17．2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4．17．2．1病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責明確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科、人事科

【Ｃ】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責?！荆隆糠稀埃谩保⑾嚓P(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責?！荆痢糠稀埃隆?，并病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。4．17．2．2【Ｃ】由具備病理學診斷所規(guī)定資1．出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1-3年。理、常規(guī)組織病理、細胞病2．快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當具有中級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年理、免疫病理、超微病理及以上病理閱片診斷經(jīng)歷。分子病理的診斷工作。3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

包括細胞病理學報告。4．科主任具有副高級病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆隆糠稀埃谩保?．有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。2．有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。））））））4．17．2．3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病

））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有正高級病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗豐富（10年以上），在學術(shù)界有一定影響及擔任省級以上病理學術(shù)團體常委以上職務(wù)?！荆谩?．病理技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓2．細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限。3．有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。4．未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．繼續(xù)教育與技能培訓人員≥ 90%。2．對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。理科【Ａ】符合“Ｂ”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。4．17．3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．17．3．1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。院感科、總務(wù)科、病

【Ｃ】1．有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2．有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。3．病理取材應(yīng)按照“Ｐ2”級實驗室設(shè)計，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。））））））））））））））4．有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。理科5．病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標準要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。4．17．4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4．17．4．1【Ｃ】病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)1．有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診2．病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。制度。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病3．閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4．閱片時必須全面，不要遺漏病變。理科5．有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6．因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7．疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8．病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9．有科內(nèi)疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。10．常規(guī)診斷報告準確率≥95%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)診斷報告準確率≥97%。3．主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并1．常規(guī)診斷報告準確率≥99%。2．根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。4．17．4．2【Ｃ】病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)1．對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。范、文字準確，字跡清楚。（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。理科（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3．病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。4．嚴禁偽造病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。））））））））））））））5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6．病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90%?！荆痢糠稀埃隆保⒉±碓\斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%，病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。4．17．4．3【Ｃ】有病理診斷報告補充或更改1．有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：或遲發(fā)的管理制度與程序。（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)理科生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。4．17．4．4有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

【Ａ】符合“Ｂ”，并病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率 100%。【Ｃ】1．有細胞學標本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細胞學標本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。2．對細胞學篩查與細胞學診斷有相關(guān)的制度與流程：1）核對申請單與涂片是否相符。2）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。3）細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．對細胞病理學診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。3．抽查≥90%達到規(guī)定要求?！荆痢糠稀埃隆保⒊椴椤?5%達到規(guī)定要求。4．17．4．5 【Ｃ】建立規(guī)范的院際病理切片會 1．有院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程。診制度。 （1）具有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學會診。））））））醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2）對診斷時間較久的病例，應(yīng)考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術(shù)條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。3）診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。4）需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應(yīng)當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。5）電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實到人。6）會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．院際會診資料完整，經(jīng)過業(yè)務(wù)主管部門批準。3．抽查≥90%達到規(guī)定要求?！荆痢糠稀埃隆保?．抽查發(fā)現(xiàn)≥ 95%達到規(guī)定要求。2．病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位。4．17．5臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。4．17．5．1 【Ｃ】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。））））））））））））））溝通的相關(guān)制度與流程，解【Ｂ】符合“Ｃ”，并釋病理檢查結(jié)果，為臨床診1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。斷與外科手術(shù)方案提供支2．定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。持。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床科室對病理科的滿意度高。理科4．17．5．2【Ｃ】支持下級醫(yī)院解決病理診斷1．有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。問題。2．開展與下級醫(yī)院日常病理會診。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科3．能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進修與培訓?！荆痢糠稀埃隆保⒂薪陮ο录夅t(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃與事實。4．17．6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4．17．6．1 【Ｃ】病理檢查的質(zhì)量管理措施到 1．由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療位。 質(zhì)量與安全管理工作。））））））醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科4．17．6．2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科、各科室

））））））））2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標。4．有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。5．有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6．有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓教育的相關(guān)制度與程序8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響?！荆痢糠稀埃隆?，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行?！荆谩?．有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。3）取材部位、標本件數(shù)。4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標本，需注明。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．隨機抽查申請單均達到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。4．17．6．3【Ｃ】有制度保證從病理標本采集1．有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)到標本運送到病理科不出現(xiàn)規(guī)定與程序。差錯，除特別要求外，標本（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人需用10%中性甲醛緩沖液固應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。定。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病倍（要確保標本全置于固定液之中），特殊要求除外。理科（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。2．有不合格標本處理的制度與程序。（1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。））））））4．17．6．4病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注?！荆隆糠稀埃谩?，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責任科室和個人?！荆痢糠稀埃隆保吮窘唤又贫扰c流程相關(guān)人員知曉率 100%，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標志和雙核對。3）標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。4）有標本觀察的文字記錄。5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的 2周。2．剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進取材工作質(zhì)量。4．17．6．5【Ｃ】常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的1．有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，錄。保證切片質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、?。?）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個工作日內(nèi)完成。理科2．內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3．常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%?！荆隆糠稀埃谩保?．有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。4．17．6．6【Ｃ】有制度保證術(shù)中快速病理1．有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、2．有單件標本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。準確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病3．有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4．術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)≥90%。理科5．有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。1）在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。））））））4．17．6．7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸） ，為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)≥ 95%。3．抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。【Ａ】符合“Ｂ”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性?！荆谩?．有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓與授權(quán)的規(guī)定與程序。1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學綜合判斷。6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。））））））4．17．6．8有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2．通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)醫(yī)學新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。【Ｃ】1．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2．有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如ＤＡＢ）應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學綜合判斷。3．免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。））））））4．17．6．9有制度保證尸體檢驗病理診斷的規(guī)范、準確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2．通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)醫(yī)學新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。【Ｃ】1．有參加尸體檢驗的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。2．有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。1）有臨床醫(yī)師簽署的尸體檢驗申請書。2）事先征得患者近親屬的同意，并由醫(yī)院主管部門負責，簽署尸體解剖知情同意書。3）尸體檢驗需要將死者的臟器全部或部分取出，且不能還納的，必須向死者近親屬和（或）單位負責人說明，并在尸體檢驗同意書中予以確認。4）涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當由屬地司法部門按規(guī)定授權(quán)，在醫(yī)院或在法醫(yī)部門指定的地點進行。3．有完整的尸檢檔案。4．尸體檢驗報告在 50個工作日內(nèi)發(fā)出。5．尸檢標本至少保存至尸檢報告發(fā)出后 1年，涉及糾紛和刑事案件者除外。6．尸檢報告需由三級醫(yī)師簽字后發(fā)出?！荆隆糠稀埃谩?，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并通過疑難病例尸體解剖，運用病理資料，開展臨床病理討論，提高診療水平。））））））4．17．6．10病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科4．17．6．11參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｃ】1．有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準，無違規(guī)使用未經(jīng)批準的儀器、試劑和耗材。2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。5）有冰箱運行溫度記錄。6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保?zhí)行無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度?！荆谩?．參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動。2．有參加評價活動項目的目錄 /清單。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃?！荆痢糠稀埃隆保⒓訃壹夐g質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。三、 醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 （醫(yī)技管理組）評審標準評審要點達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續(xù)完善））））））））））））））措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．18．1醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。4．18．1．1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。

【Ｃ】1．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》 。2．提供醫(yī)學影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，相關(guān)影像科室能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保?．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4．18．1．2【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2．各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。））））））））））））））隊結(jié)構(gòu)合理?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)務(wù)科（胡克清）、1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責。相關(guān)影像科室2．各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆保?．科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術(shù)影響力。2．具有3名以上的中青年學術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。4．18．1．3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｃ】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！荆痢糠稀埃隆保?．科室指定專人負責應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4．18．2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4．18．2．1 【Ｃ】建立健全各項規(guī)章制度 1．建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。））））））））））））））和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗 2．有各級各類人員崗位職責。位職責，開展質(zhì)量控制。3．有質(zhì)量控制指標。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)國家相關(guān)要求和工作需要， 及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。4．18．2．2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｃ】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性能符合有關(guān)標準與要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有專職人員負責對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。2．每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人?！荆痢糠稀埃隆?，并設(shè)備運行完好率在 95%以上。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖像 采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。質(zhì)量評價活動。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。相關(guān)影像科室2．將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆保⒂性u價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。））））））））））））））4．18．3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1【Ｃ】醫(yī)學影像診斷報告及時、1．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。程。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。相關(guān)影像科室5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4．18．3．2【Ｃ】有重點病例隨訪與反饋1．有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。讀片會。3．疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)影像科室通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4．18．4．1【Ｃ】有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。測、放射安全管理等相關(guān)2．有醫(yī)學影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、4．在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標志。5．醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。相關(guān)影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4．有專人負責安全管理工作。5．有落實相關(guān)制度的具體措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂袑Ｈ素撠煱踩芾砉ぷ?， 至少每季度有一次常規(guī)安全檢查， 并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。））））））））））））））4．18．4．2【Ｃ】有受檢者和工作人員防1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。護措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室4．18．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。4．影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件。【Ｃ】1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責。））））））））））））））相關(guān)影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練?！荆痢糠稀埃隆保⒂醒菥毣虬踩录目偨Y(jié)分析，有整改措施并組織落實。4．18．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4．18．5．1【Ｃ】有科室質(zhì)量與安全管理1．有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開展質(zhì)量與安全管2．有科室質(zhì)量管理員，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃，質(zhì)量與安全指標。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。相關(guān)影像科室5．有醫(yī)療安全（不良）事件報告。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥ 90%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。））））））））））））））2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核。四、輸血管理與持續(xù)改進（醫(yī)技管理組）評審標準評審要點達標情況支撐材料及整改（達標者描述支撐材料及繼續(xù)完善措施；不達標者描述未達標原因、整改措施、完成時限）4．19．1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4．19．1．1 【Ｃ】建立臨床輸血管理委員 1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、會并履行工作職能。 護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；檢驗科（輸血科） （2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負責臨床輸血管理工作?！荆隆糠稀埃谩保?．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血， 針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。4．19．1．2 【Ｃ】依據(jù)輸血管理的法律、 1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。 內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī) 程。范制定輸血管理文件。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、 2．對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并檢驗科（輸血科）、 1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100%各科室2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3．職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。4．19．1．3【Ａ】符合“Ｂ”，并制定醫(yī)院用血計劃，實相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。行用血申請分級管理，【Ｃ】1．制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃建立臨床用血評價公示制度。2．醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗科（輸血科）1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4．19．2．1【Ｃ】有獨立建制的輸血科，1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。職責明確并執(zhí)行到位，2．輸血科工作職責明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)規(guī)范開展質(zhì)量與安全管理，與操作規(guī)程。持續(xù)改進輸血工作。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)醫(yī)務(wù)科（胡克清）、療質(zhì)量和安全管理。檢驗科（輸血科） 4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、 會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責、質(zhì)量與安全管理目標，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議， 定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。））））））））））））））4．19．2．2【Ｃ】輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)設(shè)施和儀器設(shè)備均符合理論和實踐技能的培訓和考核。規(guī)定要求。2．輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以醫(yī)務(wù)科（胡克清）、上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。檢驗科（輸血科）、3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流人事科通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科實驗室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ 19489-2004 實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達到相關(guān)要求。2．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或 1：1000單位（以紅細胞成分計算） ?！荆痢糠稀埃隆?，并1．人員梯隊建設(shè)合理。2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。））））））））））））））4．19．2．3【Ｃ】具備為臨床提供24小1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。時供血服務(wù)的能力，滿2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。足臨床工作需要。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科（輸血科）

3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血?！荆痢糠稀埃隆?，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。4．19．3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血。4．19．3．1【Ｃ】開展對臨床醫(yī)師輸血知1．為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。識的教育與培訓，開展2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)臨床用血評價，促進臨限的認定。床合理用血?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。檢驗科（輸血科）、 2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。各科室3．輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。4．19．3．2【Ｃ】執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)1．按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝定，輸血前向患者及其五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。近親屬告知輸血的目的2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要和風險，并簽署“輸血性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。治療知情同意書”。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率 100%。2．輸血治療知情同意書簽署率 100％。4．19．3．3 【Ｃ】有臨床用血前評估和用 1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。））））））））））））））血后效果評價制度，嚴2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。格掌握輸血適應(yīng)證，做3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。到安全、有效、科學用血。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率 100%達至相關(guān)要求。各科室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標 100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率 100%均達到相關(guān)標準。4．19．3．4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度。

【Ｃ】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2．醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．異體輸血量與上年度用血量比較， 其增長率低于住院患者 （或手術(shù)臺數(shù)）增長率。檢驗科（輸血科）2．自體輸血率達到 25%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達到 35%。））））））））））））））4．19．3．5【Ｃ】輸血治療病程記錄完整1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。詳細。（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和醫(yī)務(wù)科（胡克清）、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。檢驗科（輸血科）、各科室

3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求4．19．4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。

【Ｃ】1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。1）輸血申請單審核率為100%。2）大量用血報批審核率100%。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準。2．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。））））））4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效?！荆谩?．有輸血管理信息系統(tǒng)。2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存醫(yī)務(wù)科（胡克清）、預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。檢驗科（輸血科）2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2．庫存預(yù)警方案實施有效。3．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保?．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、 輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能， 。2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。））））））））））））））3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗科（輸血科）、各科室

【Ｃ】1．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑤斞婆c臨床科室按照制度和流程