建筑工程練習題(963)答案見最后單選題1、設(shè)備安裝基準線是要氣施工圖紙，按()來確定設(shè)備的縱橫中心線。A.土建提交的樅橫中心線B.土建預(yù)留孔的位置C?設(shè)備底座地腳孔的位置D.建筑物的定位軸線單選題2、設(shè)計招標應(yīng)采用()方式進行招標。A.公開B.邀請C.詢價D.方案競選單選題3、下列說法不正確的是()。A.項目質(zhì)量的好壞很大程度上取決于施工總承包的選擇，取決于施工總承包單位的管理水平和技術(shù)水平B.與平行承發(fā)包模式相比，采用施工總承包模式，業(yè)主的合同管理工作量大大減小了，組織和協(xié)調(diào)工作量也大大減小，協(xié)調(diào)比較容易C施工總承包模式最大的缺點是業(yè)主對施工承包單位的依賴較大D在國內(nèi)的很多工程實踐中，采用所謂的，“費率招標”實際上是開口合同，對業(yè)主方的合同管理和投資控制十分不利單選題)。4、項目監(jiān)理機構(gòu)對施工組織設(shè)計審核的內(nèi)容不包括(A.施工部署是否合理B.施工總平面圖布置是否合理C?質(zhì)量保證措施是否可靠并具有針對性D.征地拆遷工作是否滿足工程進度的需要簡答題5、（一）某機電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。合同約定，工程設(shè)備和主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時，因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期，項目部為保證施工進度自行采購部分水泵并進行安裝，安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)，下令停工。經(jīng)與業(yè)主協(xié)商，同意采用項目部購買的水泵。在試壓時，發(fā)現(xiàn)項目部購買的水泵密封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中，因設(shè)計圖樣修改，增加了施工內(nèi)容和工程量，業(yè)主仍堅持合同工期不變。為此項目部提出合同變更和索賠的申請。該工程施工環(huán)境不確定因素較多，工期緊、任務(wù)重，項目部在施工準備階段制訂了人力資源儲備預(yù)案，因施工范圍擴大超過預(yù)期，該預(yù)案仍不能滿足工程進度需要。為趕工期，項目部將制藥廠合成工段的壓縮機安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單位。項目部編制了該工程施工組織設(shè)計，并編制壓縮機施工方案，向分包單位進行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求，項目部還應(yīng)采取哪些人力資源管理措施，以保證施工正常進行，如期完成合同工期？多選題()。6、在施工準備階段，監(jiān)理單位安全生產(chǎn)監(jiān)理工作的內(nèi)容包括A.編制含有安全生產(chǎn)監(jiān)理內(nèi)容的監(jiān)理規(guī)劃B.對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行巡視檢查C.核查施工現(xiàn)場施工起重機械、安全設(shè)施的驗收手續(xù)D.審查施工單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證是否合法有效E.審查施工單位編制的地下管線保護措施方案是否符合強制性標準要求多選題7、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機電公司負責。為保證施工質(zhì)量，機電公司對施工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃，并起草了施工設(shè)計草圖。工程按草圖進展很順利，按期完成設(shè)備安裝工程。設(shè)備安裝完畢，為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運行，對設(shè)備進行聯(lián)合調(diào)試和空負荷試運轉(zhuǎn)。試運轉(zhuǎn)按《機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范》對設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進行。試運轉(zhuǎn)合格后投入使用，并做好空負荷試運轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機械設(shè)備安裝工程試運轉(zhuǎn)包括（）。A.系統(tǒng)的調(diào)試B.單機空負荷試運轉(zhuǎn)C.生產(chǎn)前負荷試運轉(zhuǎn)D.成套設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)E.負荷試運轉(zhuǎn)簡答題8、某政府投資興建的國際會議中心工程項目，位于該市環(huán)境幽雅、風景優(yōu)美的地區(qū)。該工程項目已通過招標確定由某承包公司進行施工總承包并簽訂了施工合同，還與某監(jiān)理公司簽訂了委托監(jiān)理合同。監(jiān)理機構(gòu)在該工程項目實施中遇到了以下幾種情況：1.該地區(qū)地質(zhì)情況不良，且極為復雜多變，施工可能十分困難，為了保證工程質(zhì)量，總承包商決定將基礎(chǔ)工程施工分包給一個專業(yè)基礎(chǔ)工程公司。2.整個工程質(zhì)量標準要求極高，建設(shè)單位要求監(jiān)理機構(gòu)要嚴格把好住所使用的主要材料、設(shè)備進場的質(zhì)量關(guān)。3.建設(shè)單位還要求監(jiān)理機構(gòu)對于主要的工程施工，無論是鋼筋混凝土主體結(jié)構(gòu)，還是裝飾工程，都要嚴格把好每一道工序施工質(zhì)量關(guān)，要達到合同規(guī)定的高標準和高質(zhì)量的保證率。4.建設(shè)單位要求必須確保所使用的混凝土拌合料、砂漿材料和鋼筋混凝土承重結(jié)構(gòu)及承重焊縫的強度達到質(zhì)量要求的標準。5.在修建溝通該會議中心與該市市區(qū)和主干高速公路相銜接的高速公路支線的初期，監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)，分包該路基工程的施工隊填筑路基的質(zhì)量沒有達到規(guī)定的質(zhì)量要求。監(jiān)理工程師指令暫停施工，并要求返工重做。但是，承包方對此拖延，拒不進行返工，并通過有關(guān)方面“勸說”，監(jiān)理方同意不進行返工，雙方僵持很久，影響了工程正常進展。6.在進行某層鋼筋混凝土樓板澆筑混凝土施工過程中，土建監(jiān)理工程師獲悉該層樓板鋼筋施工雖已經(jīng)過監(jiān)理工程師檢查認可簽證，但其中設(shè)計預(yù)埋的電氣暗管1/5。卻未通知電氣監(jiān)理工程師檢查簽證，此時混凝土已澆筑了全部工程量的為了確保作業(yè)質(zhì)量，在出現(xiàn)什么情況下，總監(jiān)理工程師有權(quán)行使質(zhì)量控制權(quán)、下達停工令，及時進行質(zhì)量控制簡答題9、某工程項目在設(shè)計文件完成后，業(yè)主委托了某家監(jiān)理單位協(xié)助業(yè)主進行施工招標和施工階段監(jiān)理。監(jiān)理合同簽訂后，總監(jiān)理工程師分析了工程項目的規(guī)模和特點，擬按照組織結(jié)構(gòu)設(shè)計、確定管理層次、確定監(jiān)理工作內(nèi)容、確定監(jiān)理目標和制定監(jiān)理工作流程等步驟，來建立本項目的監(jiān)理組織機構(gòu)。施工招標前，監(jiān)理單位編制了招標文件，主要包括以下幾方面內(nèi)容：1．工程綜合說明；2．設(shè)計圖紙和技術(shù)資料；3．工程量清單；4．施工方案；5．主要材料與設(shè)備供應(yīng)方式；6．保證工程質(zhì)量、進度、安全的主要技術(shù)組織措施；7．特殊工程的施工要求；8．施工項目管理機構(gòu)；9．合同條件；為了使監(jiān)理工作能夠規(guī)范化進行，總監(jiān)理工程師擬以工程項目建設(shè)條件、監(jiān)理合同、施工合同、施工組織設(shè)計和各專業(yè)監(jiān)理工程師編制的監(jiān)理實施細則為依據(jù)，編制施工階段監(jiān)理規(guī)劃。監(jiān)理規(guī)劃中規(guī)定各監(jiān)理人員的主要職責如下：1．總監(jiān)理工程師職責(1)審核并確認分包單位資質(zhì)；(2)審核簽署對外報告；(3)負責工程計量，簽署原始憑證和支付證書；(4)及時檢查、了解和發(fā)現(xiàn)總承包單位的組織、技術(shù)、經(jīng)濟和合同方面的問題；(5)簽發(fā)開工令。2．專業(yè)監(jiān)理工程師職責(1)主持建立監(jiān)理信息系統(tǒng)，全面負責信息溝通工作；(2)對所負責控制的目標進行規(guī)劃，建立實施控制的分系統(tǒng)；(3)檢查確認工序質(zhì)量，并進行檢驗；(4)簽發(fā)停工令、復工令；(5)實施跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時報告。3．監(jiān)理員職責(1)負責檢查和檢測建筑材料、設(shè)備、成品和半成品的質(zhì)量；(2)檢查施工單位人力、建筑材料、設(shè)備、施工機械投入和運行情況，并做好記錄；(3)記好監(jiān)理日志。監(jiān)理組織機構(gòu)設(shè)置步驟有何不妥，應(yīng)如何改正多選題10、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機電公司負責。為保證施工質(zhì)量，機電公司對施工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃，并起草了施工設(shè)計草圖。工程按草圖進展很順利，按期完成設(shè)備安裝工程。設(shè)備安裝完畢，為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運行，對設(shè)備進行聯(lián)合調(diào)試和空負荷試運轉(zhuǎn)。試運轉(zhuǎn)按《機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范》對設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進行。試運轉(zhuǎn)合格后投入使用，并做好空負荷試運轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機械設(shè)備安裝工程試運轉(zhuǎn)包括()。A.系統(tǒng)的調(diào)試B.單機空負荷試運轉(zhuǎn)C.生產(chǎn)前負荷試運轉(zhuǎn)D.成套設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)E.負荷試運轉(zhuǎn)多選題12、施工機械設(shè)備對工程項目的施工進度和質(zhì)量有重要影響，為此在項目施工階段，監(jiān)理工程師應(yīng)對施工機械設(shè)備的()進行控制。

A.單選題13、企業(yè)應(yīng)對工廠的安全生產(chǎn)負主要責任。在對重大危險源進行()后，應(yīng)針對每一個重大危險源制定出一套嚴格的安全管理制度，通過技術(shù)措施和組織措施，對重大危險源進行嚴格控制和管理。A.辨識和評價B.辨識和預(yù)防C?評價和報告D.預(yù)防和報告單選題14、設(shè)備安裝基準線是根據(jù)施工圖紙，按()來確定設(shè)備的縱橫中心線。A.土建提交的縱橫中心線B.土建預(yù)留孔的位置C.設(shè)備底座地腳孔的位置D.建筑物的定位軸線多選題15、建筑工程基本要求和主要內(nèi)容有()。A.滿足生產(chǎn)工藝提出的功能使用要求和特殊條件B.建筑平面處理以生產(chǎn)工藝適用、投資合理為原則C.建筑物的地基和基礎(chǔ)處理、結(jié)構(gòu)選型以科學、可靠為原則D.節(jié)約建設(shè)用地，合理功能分區(qū)E.改擴建工程項目應(yīng)充分利用現(xiàn)有建筑和各種公用設(shè)施單選題16、施工組織總設(shè)計的降低成本率是指（）A.AB.BC.CD.D單選題17、某商場建筑面積65890m2發(fā)出難聞氣味，影響附近居民，鋼筋混凝土框架-剪力墻結(jié)構(gòu)，局部為鋼結(jié)構(gòu)，地上16層，地下1層，由某建筑公司承建。在施工管理方面管理松懈，余土外運時沒有采取苫蓋措施，造成渣土沿途遺撒；建筑垃圾未分類，更沒有封閉堆放定時清運，造成大風天氣塵土飛揚；生活區(qū)生活垃圾未及時清理，沒有專人管理，生活。施工工地上常見的固體廢物中，不包括（）A.建筑渣土B.生活垃圾C?糞便D.粉塵顆粒為保證施工質(zhì)量，機電公司對施工程按草圖進展很順利，按期完多選題18、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機電公司負責。工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃，并起草了施工設(shè)計草圖。成設(shè)備安裝工程。設(shè)備安裝完畢，為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運行，對設(shè)備進行聯(lián)合調(diào)試和空負荷試運轉(zhuǎn)。試運轉(zhuǎn)按《機械設(shè)備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范》對設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進行。試運轉(zhuǎn)合格后投入使用，并做好空負荷試運轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機械設(shè)備安裝工程試運轉(zhuǎn)包括（）。A.系統(tǒng)的調(diào)試B.單機空負荷試運轉(zhuǎn)C.生產(chǎn)前負荷試運轉(zhuǎn)D.成套設(shè)備空負荷試運轉(zhuǎn)E.負荷試運轉(zhuǎn)簡答題19、某建設(shè)工程項目通過招投標選擇了一家建筑公司作為該項目的總承包單位，業(yè)主委托某監(jiān)理公司對該工程實施施工監(jiān)理，在施工過程中，由于總承包單位對地基和基礎(chǔ)工程的施工存在一定的技術(shù)限制，將此分部工程分包給某基礎(chǔ)工程公司，在施工及驗收過程中，出現(xiàn)了以下情況：1.地基與基礎(chǔ)工程的檢驗批和分項工程質(zhì)量由總包單位項目專業(yè)質(zhì)檢員組織分包單位項目專業(yè)質(zhì)檢員進行驗收，監(jiān)理工程師不參與對分包單位檢驗批和分項工程質(zhì)量的驗收。2.地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量由總包單位項目經(jīng)理組織分包單位項目經(jīng)理進行驗收，監(jiān)理工程師參與驗收。3.主體結(jié)構(gòu)施工中，各檢驗批的質(zhì)量由專業(yè)監(jiān)理工程師組織總包單位項目專業(yè)質(zhì)量檢查員進行驗收。各分項工程的質(zhì)量由專業(yè)監(jiān)理工程師組織總包單位項目專業(yè)技術(shù)負責人進行驗收，4.主體結(jié)構(gòu)分部工程、建筑電氣分部工程、裝飾裝修分部工程的質(zhì)量由總監(jiān)理工程師組織總包單位項目經(jīng)理進行驗收。5.單位工程完成后，由承包商進行竣工初驗，并向建設(shè)單位報送了工程竣工報驗單。建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位有關(guān)人員對單位工程質(zhì)量進行了驗收，并由各方簽署了工程竣工報告。1.以上質(zhì)量驗收做法是否妥當如不妥，請予以改正。多選題20、工程造價資料的主要用途有()。A.作為編制固定資產(chǎn)投資計劃及建設(shè)成本分析的參考B.作為編制投資估算和設(shè)計概算的依據(jù)C作為審查施工圖預(yù)算的依據(jù)D作為進行工程結(jié)算的依據(jù)E.作為進行投資貸款和資金籌措的依據(jù)1-答案：D【解析】安裝基準線的測量：放線就是根據(jù)施工圖，按建筑物的定位軸線來測量機械設(shè)備的縱、橫向中心線并標注在中心標板上，作為設(shè)備安裝的基準線。2-答案：D設(shè)計招標不同于工程項目實施階段的施工招標、材料供應(yīng)招標、設(shè)備訂購招標，其特點表現(xiàn)為承包任務(wù)是投標人通過自己的智力勞動，將招標人對建設(shè)項目的設(shè)想變?yōu)榭蓪嵤┑乃{圖；而后者則是投標人按設(shè)計的明確要求完成規(guī)定的物質(zhì)生產(chǎn)勞動。因此，設(shè)計招標文件對投標人所提出的要求不那么明確具體，只是簡單介紹工程項目的實施條件、預(yù)期達到的技術(shù)經(jīng)濟指標、投資限額、進度要求等。投標人按規(guī)定分別報出工程項目的構(gòu)思方案、實施計劃和報價，招標人通過開標、評標程序?qū)Ω鞣桨高M行比較選擇后確定中標人。鑒于設(shè)計任務(wù)本身的特點，設(shè)計招標應(yīng)采用設(shè)計方案競選的方式招標。3-答案：C暫無解析4-答案：D暫無解析5-答案：

人力資源儲備預(yù)案不能滿足施工范圍擴大的要求，項目部還應(yīng)采取的措施：暫無解析6-答案：A,D,E[解析]本題考查重點是對“建設(shè)工程安全監(jiān)理的主要工作內(nèi)容”的熟悉。建設(shè)工程安全監(jiān)理的主要工作內(nèi)容包括：①監(jiān)理單位應(yīng)根據(jù)《條例》的規(guī)定，按照工程建設(shè)強制性標準、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》GB50319和相關(guān)行業(yè)監(jiān)理規(guī)范的要求，編制包括安全監(jiān)理內(nèi)容的項目監(jiān)理規(guī)劃，明確安全監(jiān)理的范圍、內(nèi)容、工作程序和制度措施，以及人員配備計劃和職責等。②對中型及以上項目和《條例》第二

十六條規(guī)定的危險性較大的分部分項工程，監(jiān)理單位應(yīng)當編制監(jiān)理實施細則。③審查施工單位編制的施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標準要求。④檢查施工單位在工程項目上的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全監(jiān)管機構(gòu)的建立、健全及專職安全生產(chǎn)管理人員配備情況，督促施工單位檢查各分包單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況。⑤審查施工單位資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證是否合法有效。⑥審查項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員是否具備合法資格，是否與投標文件相一致。⑦審核特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書是否合法有效。⑧審核施工單位應(yīng)急救援預(yù)案和安全防護措施費用使用計劃。因此，本題的正確答案是ADE。7-答案：B,D,E暫無解析及時進行質(zhì)量控制：，其步驟順序也不組織結(jié)構(gòu)設(shè)計和制8-答案：在出現(xiàn)下列情況下，總監(jiān)理工程師有權(quán)下達停工令，暫無解析9-答案：監(jiān)理組織機構(gòu)設(shè)置步驟中不應(yīng)包括“確定管理層次”對。正確的步驟應(yīng)是：“確定監(jiān)理目標、確定監(jiān)理工作內(nèi)容、定監(jiān)理工作流程?！睍簾o解析10-答案：B,D,E暫無解析11-答案：A,B,D,E施工圖預(yù)算的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)是進行招投標的基礎(chǔ)。(2)是施工單位組織材料、機具、設(shè)備及勞動力供應(yīng)的依據(jù)；是施工企業(yè)編制進度計劃、進行經(jīng)濟核算的依據(jù)；也是施工單位擬定降低成本措施和按照工程量計算結(jié)果編制施工預(yù)算的依據(jù)。(3)是甲乙雙方統(tǒng)計完成工作量、辦理工程結(jié)算和撥付工程款的依據(jù)。(4)是工程造價管理部門監(jiān)督、檢查執(zhí)行定額標準、合理確定工程造價、測算造價指數(shù)及審定招標工程標底的依據(jù)。12-答案：B,C,D[解析]施工機械設(shè)備是實現(xiàn)機械化的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，是現(xiàn)代化工程建設(shè)中必不可少的設(shè)施，對工程項目的施工進度和質(zhì)量均有直接影響。為此，在項目施工階段，監(jiān)理工程師必須綜合考慮施工現(xiàn)場條件、建筑結(jié)構(gòu)形式、機械設(shè)備性能、施工工藝和方法、施工組織與管理、建筑技術(shù)經(jīng)濟等各種因素參與承包單位機械化施工方案的制訂和評審。使之合理裝備、配套使用、有機聯(lián)系，以充分發(fā)揮建筑機械的效能，力求獲得較好的經(jīng)濟效益。從保證項目施工質(zhì)量角度出發(fā)，監(jiān)理工程師應(yīng)著重從機械設(shè)備的選型、機械設(shè)備的主要性能參數(shù)和機械設(shè)備的使用操作要求等三方面予以控制。13-答案：A企業(yè)應(yīng)對工廠的安全生產(chǎn)負主要責任。在對重大危險源進行辨識和評價后，應(yīng)針對每一個重大危險源制定出一套嚴格的安全管理制度，通過技術(shù)措施(包括化學品的選擇，設(shè)施的設(shè)計、建造、運轉(zhuǎn)、維修以及有計劃的檢查)和組織措施(包括對人員的培訓與指導，提供保證其安全的設(shè)備，工作人員水平、工作時間、職責的確定，以及對外部合同工和現(xiàn)場臨時工的管理)，對重大危險源進行嚴格控制和管理。14-答案：D安裝基準線的測量:放線就是根據(jù)施工圖，按建筑物的定位軸線來測定機械設(shè)備的縱、橫向中心線并標注在中心標板上，作為設(shè)備安裝的基準線。15-答案：A,B,C,E[解析]建筑工程基本要求和主要內(nèi)容包括：16-答案：A[考點]第四章工程施工組織第三節(jié)施工組織設(shè)計：技術(shù)經(jīng)濟分析。

[思路]施工組織設(shè)計技術(shù)經(jīng)濟分析，是論證編制的施工組織設(shè)計在技術(shù)上是否可行，在經(jīng)濟上是否合理，并尋求節(jié)約的途徑。本題考點是施工組織總設(shè)計技術(shù)經(jīng)濟分析的指標。該題很嘀單，考生不需要準備，從題中給出的文字就可以判斷出答案是A。[易錯]本題易錯項為選項DbD的答案和標準答案很相像，考生很容易選錯。[拓展]在技術(shù)經(jīng)濟分析中還應(yīng)該注意下列內(nèi)容。(1)技術(shù)經(jīng)濟分析的步驟：施工方案分析——施工進度計劃分析——施工平面圖分析——綜合技術(shù)經(jīng)濟分析——決策(2)技術(shù)經(jīng)濟分析的方法：①定性分析法；②定量分析法，包括多指標分析法、評分法、價值法。(3)單位工程技術(shù)經(jīng)濟分析的主要指標包括質(zhì)量、工期、成本、安全。

17-答案：暫無解析暫無解析暫無解析本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitaiacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC＞1099X10/L或

重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公①需要機械通氣;。次要標準:①呼吸認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：①意識障礙；②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機械通氣＞4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。美國胸科學會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準②入院48h內(nèi)肺部病變擴大＞50%;砂尿(每日177卩mol/L(2mg/dl)頻率＞30次/min;②社區(qū)獲得性肺炎治①需要創(chuàng)傷性PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：

機械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：①呼吸頻

率＞30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)v4X109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)v100X10gL）⑧體溫降低（中心體溫v36C）⑨低血

壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。

重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院＞2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有

感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐

藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。

肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCAP【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。

多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。

典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。

呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。

常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原體占6%~22%,嗜肺軍團菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約⑸流感嗜血桿菌肺炎約占33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、心肌50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、

斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%~40%15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。影，很少有肺膿腫或膿胸形成。

PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要

PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干

4周，PCP相對

PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴

[6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP）的肺炎，特另是HIV感染的病人。

咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為進展緩慢可區(qū)另于普通細菌性肺炎。X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎

。細胞減少，低氧血癥，胸部30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，

可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。1血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在